封若雨 劉蕓芳 邢峰麗 郭蓉娟

抑郁癥(major depressive disorder,MDD)是由多種因素引起的一種具有遺傳傾向的慢性精神疾病,患者的思維與行為改變,主要臨床癥狀包括情緒低落,出現(xiàn)妄想、幻覺等心理癥狀,以及脘腹脹滿、不思飲食、認(rèn)知障礙等軀體癥狀。我國的抑郁癥發(fā)病率逐年上升,抑郁癥的患病率為2.1%,其中重度抑郁癥患者達(dá)7%左右,在我國的疾病負(fù)擔(dān)中居于第2位,增加了患者、家庭以及社會(huì)的負(fù)擔(dān)[1-2]。近年來對(duì)抑郁癥的研究也越來越深入,臨床常用的抗抑郁藥物主要有兩大類,其一為五羥色胺和去甲腎上腺素雙重抑制劑,如氟哌噻噸美利曲辛片、文拉法辛及米氮平等,其二為五羥色胺再攝取阻滯劑,如舍多林、氟西汀和帕羅西汀[3]。在中醫(yī)藥治療抑郁癥方面,多以“從肝論治”理論為重點(diǎn),雖然取得一定的臨床效果,還需要進(jìn)一步尋求更優(yōu)的治療思路。王永炎院士認(rèn)為抑郁癥患者出現(xiàn)的一系列癥狀屬于氣郁濕滯低動(dòng)力癥狀,與中醫(yī)脾的功能損傷癥狀高度吻合,運(yùn)用醒脾、開郁的方法來調(diào)場情志以達(dá)治療目的[4],因此“從脾論治”抑郁癥為臨床治療提供新的方向,本研究應(yīng)用醒脾解郁方聯(lián)合舍曲林治療肝郁脾虛型抑郁癥有不錯(cuò)的臨床效果,具體臨床研究如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本臨床研究收集石家莊市中醫(yī)院2022年12月～2023年4月在老年病科(腦病四科)門診就診患者,招募符合入組標(biāo)準(zhǔn)的60例患者,隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,每組患者30例。治療組脫落2例,剩余28例;其中男10例,女18例;平均年齡23～70歲,平均(51.15±14.36)歲。對(duì)照組脫落2例,剩余28例;其中男12例,女16例;平均年齡24～69歲,平均(51.04±15.02)歲。兩組患者的年齡、性別一般資料進(jìn)行比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究告知患者家屬,家屬自愿簽署知情同意書,且已獲得石家莊市中醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)(倫理編號(hào):EC-20210621-1002)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合《中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)·第三版》(Chinese Classification of Mental Disorders-3,CCMD-3)[5]心境障礙中抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)符合周仲瑛主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)·郁證》肝郁脾虛證標(biāo)準(zhǔn);(3)性別不限,年齡18～70歲;(4)生命體征平穩(wěn),神志清楚,具備一定的表達(dá)能力且配合治療者;(5)簽署患者知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)患有比較嚴(yán)重的心腦腎等危及生命疾病的患者;(2)有嚴(yán)重的語言及智力功能障礙,不能很好的配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行檢查和治療的患者;(3)有過自殺史的重度抑郁癥患者,或漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale,HAMD)自殺一項(xiàng)評(píng)分≥3分者;(4)妊娠、哺乳期或者計(jì)劃懷孕的患者;(5)拒絕配合隨訪的患者;(6)拒絕口服中藥的患者;(7)合并除抑郁、焦慮外的其他嚴(yán)重器質(zhì)性精神疾病、有毒品依賴病史以及精神障礙陽性家族史者;(8)對(duì)本次研究中藥物過敏的患者。

1.4 剔除、脫落和中止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)

(1)剔除:依從性欠佳,不應(yīng)入組但已經(jīng)入組患者,包括:誤診、不按規(guī)定服用藥物、在試驗(yàn)中使用其他治療手段影響療效評(píng)定者;(2)脫落:受試期間因主觀原因或療效欠佳不愿繼續(xù)治療者,資料不全或有誤,臨床療效無法確定或失訪的患者;(3)中止:受試者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、意外事件(如懷孕、骨折、突發(fā)心腦血管疾病等)或治療中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或病情惡化,需要采取緊急措施患者。

1.5 分組與治療

兩組受試者均根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度及治療藥物說明書規(guī)定劑量制定給藥方案。對(duì)照組給予口服舍曲林(藥品批號(hào):220215,輝瑞制藥有限公司,50 mg/片)治療,初始劑量為50 mg/次,每日晨起1次,口服6周?？梢愿鶕?jù)患者實(shí)際耐受情況可予以適當(dāng)調(diào)整劑量,調(diào)整劑量時(shí)間間隔大于等于1周,最高劑量不超過200 mg/天。治療組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上,加用醒脾解郁方顆粒(神威藥業(yè))聯(lián)合治療;方劑組成:西洋參、石菖蒲、郁金、貫葉金絲桃,合生藥各30 g;中藥顆粒每日2次,早飯后半小時(shí)及晚飯后半小時(shí)取顆粒劑1袋,200 mL開水沖服。7日為1個(gè)療程,兩組患者均連續(xù)治療6個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

(1)兩組患者治療總有效率進(jìn)行比較;兩組患者分別于治療前、治療6周后參照《精神科評(píng)定量表手冊(cè)》[6]中的相關(guān)指標(biāo),HAMD減分率=(診治前HAMD總分-診治后HAMD總分)/診治前HAMD總分×100%。痊愈:減分比率≥75%,HAMD評(píng)分≤8分;顯效:75%>減分比率≥50%,患者癥狀明顯改善;有效:50%>減分比率≥25%,患者癥狀改善;無效:減分比率<25%,患者癥狀無改善?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)兩組患者在治療前后HAMD評(píng)分進(jìn)行比較;(3)兩組患者在治療后中醫(yī)各癥狀積分變化情況進(jìn)行比較;主要癥狀:心情抑郁、 胸悶、 善太息、 脅類脹痛、 脘腹脹滿、 納差不欲食、 噯氣、思 維遲鈍, 按照癥狀嚴(yán)重程度由輕到重以0～3分評(píng)分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療總有效率進(jìn)行比較

治療組總有效率為89.28%,對(duì)照組總有效率為78.50%,治療組HAMD改善總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療后的有效率比較[28例,例(%)]

2.2 對(duì)兩組患者的HAMD評(píng)分進(jìn)行比較

對(duì)兩組患者治療前HAMD評(píng)分進(jìn)行比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者在治療后,HAMD評(píng)分均較治療前降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);經(jīng)6周治療后,治療組患者HAMD評(píng)分比對(duì)照組低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者HAMD評(píng)分進(jìn)行比較分)

2.3 對(duì)兩組患者的中醫(yī)各癥狀積分進(jìn)行比較

兩組患者在治療前心情抑郁、胸悶、善太息、脅類脹痛、脘腹脹滿、納差不欲食、噯氣、思維遲鈍的評(píng)分進(jìn)行比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

治療后,治療組患者心情抑郁、胸悶、善太息、脅類脹痛、脘腹脹滿、納差不欲食、噯氣積分均低于對(duì)照組,中醫(yī)癥狀心情抑郁、善太息、脘腹脹滿、納差不欲食、噯氣積分進(jìn)行組間比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療后中醫(yī)各癥狀積分比較分)

2.4 對(duì)兩組抑郁癥患者的不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行比較

兩組受試者共報(bào)告不良反應(yīng)2例,其中治療組無不良反應(yīng)報(bào)告,對(duì)照組報(bào)告不良反應(yīng)2例,1例訴頭痛,1例訴惡心,2例患者不良反應(yīng)較輕,癥狀均可以耐受。見表4。

表4 兩組抑郁癥患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

抑郁癥是我們?cè)谂R床常見的精神障礙性疾病,而中醫(yī)學(xué)中沒有抑郁癥這一病名,根據(jù)其癥狀表現(xiàn),可將其歸屬于“郁病”范疇,與“臟躁”“梅核氣”“癲證”等疾病關(guān)系密切。近年來,肝郁脾虛型的抑郁癥患者逐漸增多,相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道也證實(shí)了這一點(diǎn)。熊軍霞等[7]檢索2010年1月至2019年12月在中國知網(wǎng)、萬方及維普等權(quán)威數(shù)據(jù)庫中發(fā)表的抑郁癥相關(guān)研究71篇,經(jīng)中醫(yī)證候頻數(shù)統(tǒng)計(jì)顯示排第一位的證型為肝郁脾虛型,占比約19.7%。林基石等[8]對(duì)臺(tái)灣省687例抑郁癥患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型研究,得出抑郁證最常見的證型為肝郁脾虛型,占比約25.91%。鄭開梅等[9]對(duì)487例抑郁癥患者進(jìn)行中醫(yī)證候分析,得出10種最常見的證型,居于首位的為肝郁脾虛型,占比約25.7%?？梢姴煌难芯烤贸鲆钟舭Y的主要證型為肝郁脾虛型。臨床中認(rèn)為肝郁脾虛型抑郁癥增加的主要原因可能與現(xiàn)代人生活節(jié)奏加快,精神壓力、情志不暢及憂思過度有關(guān),肝郁是其基本病機(jī)之一,臨床比較常見[10],而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“憂”“思”與脾土的功能密切相關(guān),故認(rèn)為抑郁癥病位以肝、脾為主,肝郁脾濕為其主要病機(jī),故治療以疏肝健脾為治療關(guān)鍵,再臨證辨證施治。

本臨床研究所用醒脾解郁方即是依據(jù)此病機(jī)確立,醒脾即是健脾益氣、化濕祛痰,解郁即為疏肝理氣。組方包含西洋參、石菖蒲、郁金、貫葉金絲桃四味中藥。方中西洋參味甘,微苦,性涼,歸心、腎、脾、肺經(jīng),具有滋補(bǔ)強(qiáng)壯,益氣健脾、寧神益智的功能,為君藥。石菖蒲味辛、苦,性溫,歸心、胃經(jīng),具有開竅醒神、化濕和胃、寧神益智的功效,為臣藥。郁金味辛、苦,性寒,歸肝、膽、心經(jīng),具有行氣解郁、清心涼血活血的功效,入氣分以行氣解郁,入血分以涼血消瘀,為血中之氣藥,因芳香宣達(dá)善解郁;貫葉金絲桃其味辛、寒,歸肝經(jīng),具有疏肝解郁及清熱利濕功效,與郁金二者同為佐藥。全方氣血并用,虛實(shí)兼顧,溫涼相結(jié)合,諸藥合用已達(dá)到清熱醒脾、疏肝解郁的功效,組方以醒脾補(bǔ)氣為主,疏肝瀉火為輔,區(qū)別于以疏肝為主,而是“從脾論治”抑郁癥。

本研究結(jié)果顯示,醒脾解郁方組和舍曲林組治療肝郁脾虛型抑郁癥均有效,而治療組HAMD改善總有效率要高于對(duì)照組。醒脾解郁方組在降低患者HAMD評(píng)分方面顯著低于舍曲林組,提示醒脾解郁方治療肝郁脾虛型抑郁癥的效果較舍曲林組明顯,并且在改善患者中醫(yī)各癥狀積分方面,尤其是在改善心情抑郁、善太息、脘腹脹滿、納差不欲食、噯氣方面效果顯著,明顯要高于舍曲林組,其主觀療效要優(yōu)于舍曲林組。本研究證實(shí)醒脾解郁方治療肝郁脾虛型抑郁癥有確切療效,并且在改善患者軀體癥狀方面具有明顯優(yōu)勢(shì),而軀體癥狀的好轉(zhuǎn)對(duì)于降低患者HAMD評(píng)分及提高患者主觀感受具有重要意義。并且在不良反應(yīng)方面,醒脾解郁方組無不良反應(yīng)報(bào)告,舍曲林組則報(bào)告1例頭痛,1例惡心。舍曲林是臨床治療抑郁癥常用藥物之一,易產(chǎn)生耐藥性及不良反應(yīng),但結(jié)合中藥辨證施治常常能降低不良反應(yīng)的發(fā)生,從而進(jìn)一步提高臨床療效[11]。李陽等[12]研究發(fā)現(xiàn)醒脾解郁方在治療輕中度肝郁脾虛證抑郁癥精神心理及軀體癥狀方面有較好的治療效果,在改善患者HAMD-24總分、焦慮/軀體化、睡眠障礙、胃腸道癥狀及中醫(yī)證候等方面均明顯優(yōu)于安慰劑組,還能改善抑郁癥患者線粒體能量代謝功能。醒脾解郁方在改善大鼠的糖水偏愛和礦場試驗(yàn)中表現(xiàn)的抑郁行為以及降低血清皮質(zhì)酮含量、提高抑郁癥大鼠血清五羥色胺含量的效果與舍曲林治療效果相當(dāng)[13]。本研究也證實(shí)中藥醒脾解郁方聯(lián)合舍曲林比單純舍曲林的安全性更高,證實(shí)在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用中藥協(xié)同治療能夠產(chǎn)生更好的治療效果。有研究也顯示中醫(yī)藥治療能夠明顯減輕西藥的毒副作用,如改善胃腸道癥狀,并且依賴性小,與西藥合用能夠發(fā)揮“協(xié)同增效并且減毒”的作用,中西醫(yī)結(jié)合治療已經(jīng)成為治療抑郁癥的主要手段之一,因此越來越多的人轉(zhuǎn)向中醫(yī)尋求治療方法[14-17]。

本研究初步探討了醒脾解郁方治療肝郁脾虛型抑郁癥的臨床治療效果,但研究進(jìn)行時(shí)間尚短,還未對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪,故不能確定其遠(yuǎn)期療效如何。抑郁癥疾病發(fā)生復(fù)雜并且容易復(fù)發(fā),因此對(duì)遠(yuǎn)期療效的觀察應(yīng)該受到重視,值得進(jìn)一步研究。另一方面,醒脾解郁方在治療抑郁癥的作用成分、作用機(jī)制及作用靶點(diǎn)等方面仍處于空白階段。目前現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)了醒脾解郁方中單味藥物均具有顯著的抗抑郁作用,可能涉及中樞五羥色胺、多巴胺等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)、一氧化氮水平、炎性因子、氧化應(yīng)激等多個(gè)方面[18-21],因此接下來課題組會(huì)在臨床研究的同時(shí)對(duì)醒脾解郁方治療抑郁癥不同機(jī)制干預(yù)作用進(jìn)行研究,希望能夠?yàn)橹委熞钟舭Y闡明中藥配伍規(guī)律,闡述其作用機(jī)制,加深對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)及提高抑郁癥的診治水平。