郭喜平 張耀圣 盧冬冬 俎亞杰 王旭昀

王沛教授,博士研究生導師,國家級名老中醫(yī),第二屆首都國醫(yī)名師,其臨證六十余年,對胃癌的診療頗有經(jīng)驗。王沛教授在多年臨床診療中發(fā)現(xiàn),胃癌患者核心病機為本虛標實,其不同時期、不同階段以及受不同治療手段的影響,胃癌主要病因、病性、證型不同,因此治則治法亦有所區(qū)別。本文主要介紹王沛教授治療胃癌時基于本虛標實,根據(jù)不同階段采取不同方藥治療的臨床經(jīng)驗,總結(jié)如下。

1 王沛教授對胃癌本虛標實病機認識

1.1 虛為發(fā)病之本,脾胃虛為基,可見氣血陰陽虛損

脾主運化水谷精微,運化水液,主生血,主升清,為后天之本;胃為倉廩之官,主受納腐熟,主降濁,為水谷氣血之海,五臟六腑皆稟氣于胃[1]。腎為后天之本,主藏精,主水,腎具有閉藏,主一身陰陽的生理特性。若脾胃功能受損,氣機升降失常,則脾主運化、胃主受納腐熟功能失司,可見脾胃虛弱之證。脾胃功能受損,氣血生化乏源,可見氣血不足之證。脾喜燥惡濕,胃喜潤惡燥,若胃失濡潤,可見胃熱陰虛之證。脾為后天之本,腎為先天之本,脾的功能正常發(fā)揮有賴于腎陽的資助和促進,腎的正常功能發(fā)揮有賴于脾運化的水谷精微的不斷充養(yǎng)及培育,二者相互滋養(yǎng),相互促進。胃癌患者久病傷陽,或年老陽衰,由脾及腎,可見脾腎陽虛之證。

1.2 實為發(fā)病之標,熱毒、痰濕、瘀血為核心因素

腫瘤患者的實證僅在某一階段為主要證型,且實證多因虛致實,機體津液輸布代謝有賴于氣機調(diào)達,臟腑功能正常。肺脾腎分別為為水之上源、中源、下源,津液的輸布代謝與三臟密切相關,若氣機失調(diào),肺失宣肅、脾失運化、腎失蒸騰,則津液輸布失常,痰濕自生,發(fā)而為病。瘀血多因氣機失調(diào),氣為血之帥,不論氣滯或是氣虛,都可導致血瘀內(nèi)停;亦或癌腫形成后,有形之物癌腫阻礙氣血正常運行,進一步加重瘀血產(chǎn)生。實證中熱毒多為外邪入侵,如放射治療,或七情過極,郁久化熱,或痰濕、瘀血郁久化熱生毒,結(jié)于臟腑經(jīng)絡,發(fā)為癌腫。正如《靈樞·五變》云:“邪氣稍至,蓄積留止,大聚乃起。”《素問·通評虛實論篇》:“隔塞閉絕,上下不通,則暴憂之病也。”痰濕、瘀血、熱毒既為核心病理產(chǎn)物,又為致病因素,三者可相互膠結(jié),夾雜為病。

1.3 王沛教授胃癌本虛標實病機的認識

現(xiàn)代醫(yī)家普遍認為胃癌基本病因為飲食失調(diào)、情志內(nèi)傷、感受外邪。對于胃癌的病機和辨證分型,現(xiàn)代醫(yī)家則有不同的認識,花寶金教授[2]認為胃癌主要病機為病機為肝失疏泄、胃失和降,導致運化失司,痰凝氣滯,熱毒血瘀,交阻于胃,久聚成積而發(fā)病,其主要證型為肝胃不和、脾胃虛寒、瘀血內(nèi)阻、痰濕阻胃等證。郁仁存教授認為胃癌可分為肝胃不和證、脾胃虛寒證、濕熱瘀毒證、氣血雙虧證[3]。林洪生[4]教授將胃癌分為氣虛證、血虛證、陰虛證、陽虛證、痰濕證、血瘀證、熱毒證、氣滯證等八種證型。

王沛教授從多年臨床經(jīng)驗出發(fā),結(jié)合對胃癌患者不同時期、不同階段以及不同治療手段所導致胃癌患者不同的臨床表現(xiàn)及主要病機的認識,認為胃癌病屬本虛標實,虛實夾雜,病機為正氣虧虛,臟腑功能失調(diào),氣血陰陽虛損,痰濕、瘀血、熱毒停聚,日久積滯而成有形之腫塊,其中脾胃虛弱為發(fā)病之本,氣滯、痰濕、瘀血為核心因素[5]。具體證型而言,虛證中證型為脾胃虛弱、氣血不足、胃熱陰傷、脾腎陽虛;實證中證型為熱毒蘊結(jié)、痰濕中阻、氣滯血瘀。

2 王沛教授對胃癌虛實病機中各階段特點認識

2.1 虛:貫穿全程,見于各階段

王沛教授認為脾胃虛弱是胃癌發(fā)病的基礎[5],脾胃為后天之本,氣血生化之源,氣機升降之樞紐。若脾胃功能失常,氣血、水谷精微生化不足,氣機升降失常,則無以滋養(yǎng)周身臟腑,諸臟功能失常,正氣不足,抗邪無力;津液代謝異常,內(nèi)生痰濕、瘀血等邪氣,積聚發(fā)而為病。正如李杲在《脾胃論》中云:“脾胃元氣既傷,元氣亦不能充,而諸病之所由生也。”化學治療可因其毒副作用,損傷脾胃功能,化學治療階段則可見惡心嘔吐,納差,不欲飲食等癥。手術作為有創(chuàng)操作,直接有損臟腑有形之質(zhì),更為影響脾胃功能。因此,胃癌初期、化療階段及術后階段皆可見脾胃虛弱之證?，F(xiàn)代醫(yī)學中,放療是腫瘤主要治療手段,放療階段多為胃熱陰傷證。葉天士[6]《臨證指南醫(yī)案》曰“太陰濕土,得陽始運;陽明燥土,得陰自安,以脾喜剛燥,胃喜柔潤也”。胃為陽明燥土,喜潤惡燥,胃中津液充足,是其受納腐熟和胃主通降的前提條件[7]。腫瘤患者久病傷陰,或放化療等物理因素損傷胃陰,導致胃陰受損,濡潤失職,則其受納腐熟、通降功能失司,此階段證型多為胃熱陰傷證。胃癌患者化學治療和手術所帶來的副反應、胃腸道反應及骨髓抑制,損傷脾胃功能,可致脾胃虛弱,氣血生化乏源,則見脾胃虛弱、氣血不足之證。胃癌患者在疾病后期、放化療或手術后常易致脾胃大傷、脾陽不足以充養(yǎng)腎陽,或久病及腎,命門火衰,最終導致脾腎陽虛。

2.2 實:見于手術、放化療及胃癌末期階段

實證中胃癌在不同階段,致病因素及主要證型也有所差異。一般而言,實證證型多見于腫瘤的放化療期間、放化療之后及腫瘤終末期。腫瘤患者的實證僅在某一階段為主要證型,且實證可因虛致實,因氣虛、氣滯、陽虛而致痰濕、血瘀產(chǎn)生,又可因外邪入里致實,如放療之毒邪。概括而言,放療階段多為熱毒蘊結(jié)證,一則腫瘤患者多有痰濕、瘀血等病理因素及產(chǎn)物,久則郁而化熱,再則放化療邪毒之氣入里,客邪久留積聚,導致痰濕產(chǎn)生,二者相互搏結(jié)郁久化熱,灼傷津液、熱毒積聚,正所謂“毒為熱之極,熱為毒之漸”[8]?；熾A段實證多為痰濕中阻及氣滯血瘀證,化療邪毒之氣入里,客邪久留積聚,導致痰濕、瘀血產(chǎn)生;再則化療損傷脾胃,脾失運化,水濕內(nèi)停,濕凝成痰,正所謂“諸濕腫滿,皆屬于脾”。痰濕致病,膠結(jié)痰瘀,引起血脈瘀阻,日久氣、痰、濕、瘀壅結(jié)成腫塊。《濟生續(xù)方》曰:“夫積者,傷滯也,傷滯日久,則成積也?！币虼?胃癌實證主要以熱毒、痰濕、瘀血為核心。

由上文可知,胃癌患者不同階段其證型有所不同,又可因治療方式的不同,從而導致其證型有所不同,我們還可看出,同一階段可存在多種證型,某一證型又可同時存在于多個階段,因此,王沛教授在治療胃癌時,基于本虛標實這一核心病機,根據(jù)其不同階段及臨床表現(xiàn),進行分階段辨證治療,筆者進行概括總結(jié),繪制階段—證型—治則關系圖,以便更好理解,具體見圖1。

圖1 階段—證型—治則關系圖

3 王沛教授從虛實分階段論治胃癌

3.1 從虛論治,虛證貫穿始終

王沛教授認為胃癌的病機證型較為復雜,不以單一證型出現(xiàn),多虛實夾雜,治療上也數(shù)法并舉,現(xiàn)將王沛教授治療胃癌中常用治則、方藥及藥物進行論述。

3.1.1 健脾養(yǎng)胃,側(cè)重補氣 健脾養(yǎng)胃多用于胃癌患者腫瘤初起、化學治療及術后患者階段,脾虛胃弱為主證患者。癥見納呆食少,神疲乏力,大便稀溏,食后腹脹,面色萎黃,形體消瘦,舌淡苔白,脈弱[8]。

王沛教授最常用四君子湯(人參、白術、茯苓、炙甘草)加減,然人參多溫燥,恐使胃癌變?yōu)殛巶C,故臨床中常用太子參代替,常用量為15～30 g,該藥益氣生津,與白術合用加強益氣健脾之效,共奏扶正不戀邪,補虛不峻猛之功。臨證加減時,若脾胃大傷,氣虛明顯,常將茯苓加至60 g,或加生黃芪和炙黃芪各30～40 g同用,以健脾益氣之功。土弱制水,久病累腎,若腰酸、怕冷、舌淡苔白、脈沉弱的腎陽虛之證,王沛教授常配伍桂枝10 g、生龍骨20～30 g、生牡蠣20～30 g收斂元陽,而腰酸、盜汗、耳鳴、舌淡苔少、脈細數(shù)的腎陰虛之證,王沛教授常配伍枸杞子、山萸肉、熟地黃各30g滋陰補腎。動物實驗研究也表明四君子湯可以顯著升高淋巴細胞水平,提升機體免疫力,促進腫瘤患者康復[9]。

3.1.2 補血養(yǎng)血,兼顧后天 此法多用于腫瘤末期、放化學治療后及術后虛證氣血不足患者,可見乏力氣短,頭暈,納少,虛汗,面色萎黃,肢體肌肉麻木,脫發(fā),舌瘦或有裂紋,苔少,脈虛細無力[8]。

本證型治療多應用四物湯(熟地黃、當歸、白芍、川芎)為主以補血養(yǎng)血,臨證時,王沛教授多生地黃、熟地黃10～15 g同用,合當歸10～15 g、白芍10～20 g、川芎6～10 g滋陰補血。若頭暈伴有高血壓,常配伍天麻10 g、桑寄生20～30 g補腎止眩;若納少伴有腹脹、大便干,常配伍焦神曲、焦山楂、焦麥芽同用10～30 g,全瓜蔞15～30 g通腑泄?jié)?若因化療毒副反應引起肢體肌肉麻木不能明顯緩解,常配伍雞血藤15～30 g補血養(yǎng)血通絡。臨床研究中發(fā)現(xiàn),四物湯可以促進胃癌術后患者胃腸功能恢復、提高免疫功能、減少并發(fā)癥、改善營養(yǎng)狀態(tài)[10]。

3.1.3 滋陰清熱,重滋三陰 胃熱陰傷患者見于放療期間或放療后階段,癥見胃內(nèi)灼熱,口干欲飲,胃脘嘈雜,食后脘痛,五心煩熱,大便干燥,舌紅少苔,脈細數(shù)。

治療當以滋陰清熱為主,多用益胃湯(沙參、麥芽、生地黃、玉竹、冰糖)加減。常用量為北沙參15～30 g、炒麥芽15～30 g、生地黃10～30 g、玉竹10～15 g。王沛教授強調(diào),胃癌陰傷初起在胃,繼之傷肺,久而累腎,臨床應注意辨別。若胃陰傷較重,可配伍石斛15～20 g、山藥15～30 g滋養(yǎng)胃陰;若肺陰虧虛,出現(xiàn)干咳無痰或痰少之癥,則南沙參和北沙參各15～30 g同用,并配伍麥冬10～15 g、山藥15～30 g、百合10～15 g滋陰養(yǎng)肺;若腎陰虧虛,出現(xiàn)腰酸、耳鳴、盜汗等癥,則配伍山藥15～30 g、山萸肉10～12 g、墨旱蓮15～30 g、黃精10～15 g滋陰補腎?，F(xiàn)代藥理研究也表明,益胃湯具有抗炎、鎮(zhèn)痛、增強胃黏膜屏障修復的功效,可以減輕患者疼痛癥狀,改善胃腸功能[11-12]。

3.1.4 溫補脾腎,兼具收澀 溫補脾腎亦是王沛教授治療胃癌腫瘤末期、放化學治療及術后脾腎陽虛證常用治則,癥見胃脘隱痛,喜溫喜按,朝食暮吐或暮食朝吐,嘔吐清水,面色無華或晄白,四肢發(fā)涼,浮腫便溏,舌淡胖,苔白滑,脈沉無力。

臨床當以補火助陽,多應用金匱腎氣丸(桂枝、附子、熟地黃、山萸肉、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮)合四神丸(補骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、五味子、大棗)加減。臨證應用時,若胃脘冷痛明顯,加高良姜10 g、烏藥10 g溫胃散寒;若嘔吐控制不佳,加丁香10 g、姜半夏10 g、生姜10 g溫胃止嘔,對于呃逆較為嚴重患者,多加用旋覆花10 g、代赭石30 g調(diào)暢中焦氣機;現(xiàn)代藥理研究也表明,金匱腎氣丸可以緩解腫瘤患者癌性疲乏,提高生活質(zhì)量[13]。四神丸可以調(diào)節(jié)腸道菌群平衡、調(diào)節(jié)體液免疫、能夠緩解腹瀉癥狀[14]。

3.2 從實論治熱毒、痰濕、瘀血夾雜

胃癌患者多由長期、反復的飲食不節(jié)、情志所傷,或放化療等所致外邪入里,因而氣機郁滯、痰濕中阻、熱毒蘊結(jié)、瘀血停滯,而痰濕、瘀血和熱毒是其發(fā)病和病機關鍵因素。

3.2.1 清熱解毒,兼用散結(jié) 此法常用于放療期間及放療之后。熱毒蘊結(jié)證患者在臨床上所表現(xiàn)為胃脘灼痛、食后痛劇,心下痞塊,噯腐吞酸、口苦、燒心煩躁、便秘、舌紅苔黃、脈數(shù)等[8]。

《素問·至真要大論篇》云:“治熱以寒,熱者寒之。王沛教授在臨床中多應用五味消毒飲(金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子)加其它性苦寒藥物。臨床應用中出現(xiàn)疼痛明顯,煩躁等熱毒明顯之癥時,多配伍苦參15 g、半枝蓮15 g、紫草12～15 g、蟾皮6～7 g、白花蛇舌草15 g、夏枯草15～20 g等。半枝蓮、白花蛇舌草、夏枯草多應用在胃癌肺轉(zhuǎn)移治療中或癌瘤病位在上者,半枝蓮清熱解毒,散瘀定痛;白花蛇舌草清熱解毒、利濕;夏枯草清熱解毒散結(jié)。紫草涼血活血,清熱解毒;蟾皮清熱解毒,在消化系統(tǒng)腫瘤中應用廣泛。若濕熱瘀毒蘊結(jié)中焦,胃失和降,氣逆于上所引起反酸燒心,常配伍煅瓦楞子30 g、旋覆花10 g、代赭石30 g降逆止嘔;煅牡蠣30 g制酸止痛;嘔吐過力傷及胃絡而見出血者,通常予大黃炭10 g、三七粉3 g吞服,白及10 g收斂止血。熱毒蘊結(jié)于大腸,腸腑不通者配伍枳殼10 g、酒大黃10 g行氣通便。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),五味消毒飲可以抑制腫瘤血管形成、促進淋巴細胞增殖、調(diào)節(jié)免疫防御,從而發(fā)揮抗癌作用[15]。也有研究表明清熱解毒法可以通過影響腫瘤細胞的增殖,生長以及腫瘤的血管形成,從而發(fā)揮對腫瘤的抑制作用[16]。

3.2.2 化痰利濕,肺脾為基 此治則多應用化療期間及化療后痰濕中阻之證,所謂“諸濕腫滿,皆屬于脾”,“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱?！碧禎裰凶杌颊呖梢娒纥S虛胖、胸膈滿悶,腹脹便溏,舌淡紅苔滑膩,脈滑。

王沛教授在治療此證中多應用二陳湯(半夏、陳皮、茯苓、甘草)及其他化痰利濕藥物,王沛教授在應用半夏時多生用先煎30分鐘,一般用量為15～20 g。臨床中胃癌伴有腹水者,常配伍白術10～12 g、豬苓15 g、炒薏苡仁20～30 g。白術健脾益氣,燥濕利水;豬苓利水滲濕;炒薏苡仁健脾滲濕,清熱。研究發(fā)現(xiàn)二陳湯可以減輕胃癌癥狀,延緩疾病發(fā)展[17]。

3.2.3 活血化瘀,散結(jié)消癥 氣滯血瘀亦是胃癌患者化療期間及化療后常見證型之一。氣滯血瘀證見胃脘刺痛,心下痞硬,饑不欲食,嘔吐宿食或便血,肌膚甲錯,舌紫黯,脈沉細澀。

治當活血化瘀,王沛教授臨床多應用膈下逐瘀湯(五靈脂、當歸、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、烏藥、元胡、香附、紅花、甘草、枳殼)加減。胃癌患者熱毒、痰濕、瘀血三者可相互夾雜膠結(jié)為病,日久邪毒入絡,故王沛教授在治療時多聯(lián)合散結(jié)消癥蟲類藥物,如蟾皮6～8 g、土鱉蟲10 g、全蝎3～6 g、蜈蚣2～3條。蟾皮破積消癥鎮(zhèn)痛,在腫瘤治療中應用廣泛;胃脘刺痛明顯者,土鱉蟲可活血化瘀,破而不峻。全蝎、蜈蚣通常相須為用,化痰通絡止痛?，F(xiàn)代藥理研究表明破積消癥蟲類藥物可以抑制腫瘤細胞增殖、血管和淋巴新生;調(diào)節(jié)免疫,誘導腫瘤細胞凋亡[18]。研究發(fā)現(xiàn),膈下逐瘀湯可通過細胞凋亡通路、多種信號通路發(fā)揮抗胃癌作用,實驗證實活血化瘀類單味中藥和活血化瘀復方中藥對防治胃癌都有重要作用[19-20]。

4 驗案舉例

患者,男,78歲。2016年5月12日初診:患者于1976年因胃潰瘍行胃大部切除術。2016年3月出現(xiàn)柏油樣便,外院明確診為“胃癌”“貧血”,腹部CT提示左腎上腺轉(zhuǎn)移,未行手術治療?，F(xiàn)癥見:食欲不振,食量減少,反酸,乏力,腰膝酸痛,雙指尖麻木,眠安,大便偏干,夜尿頻,近3月體重減輕5 kg。舌黯苔黑白相間,脈濡。現(xiàn)代醫(yī)學診斷:胃癌。中醫(yī)診斷:胃癌病,脾腎不足,濕瘀互結(jié)證。方藥:生黃芪15 g、威靈仙15 g、白芍15 g、杜仲15 g、煅瓦楞子15 g、大黃炭10 g、牛膝10 g、豬苓15 g、茯苓15 g、女貞子15 g、生首烏15 g、半枝蓮15 g、丹參15 g、焦三仙各10 g。14劑,日一劑,水煎溫服。

二診:2016年6月9日,食量較前增加,雙手指尖麻木,腰膝酸痛,舌黯,苔白,脈濡。前方去白芍、瓦楞子、焦三仙,加當歸10 g、澤瀉15 g、生半夏10 g(先煎30分鐘),14劑,煎服同前。

三診:2016年8月4日,血紅蛋白124 g/L,舌底靜脈暗,稍粗,苔白微膩,脈沉緩。處方:桂枝10 g、生黃芪15 g、炙黃芪15 g、白芍15 g、半枝蓮15 g、補骨脂12 g、女貞子15 g、香附12 g、瓦楞子15 g、丹參15 g、豬苓15 g、茯苓15 g、白花蛇舌草15 g、益母草10 g、焦三仙各10 g。14劑,煎服同前。

后續(xù)患者平穩(wěn),上方加減服用至2020年1月,再次出現(xiàn)柏油樣便,乏力,上方加當歸10 g、阿膠10 g、太子參15 g,并予大黃、白及、三七粉口服,出血止。2020年4月患者多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,2020年5月去世。

按 本患者老年男性,曾行胃大部切除術,確診胃癌時已有轉(zhuǎn)移,病程較長,病情復雜。本患者術后本已損傷脾胃,又年老久病,漸及肝腎,脾胃虛損則氣血生化乏源,運化津液無力,則見貧血及痰濕之證,所謂久病夾瘀,氣虛無以推動血瘀運行,痰濕瘀血夾雜為病,久病及絡,則見手指麻木。故本患者就診已屬進展期,為脾胃肝腎不足,濕瘀互結(jié),虛實夾雜之證,治以補氣滋陰,祛濕化瘀,輔以健脾開胃。二診時感覺良好,納食較前好轉(zhuǎn),減白芍、瓦楞子、焦三仙,加重化痰散結(jié)及滋陰之力。后續(xù)治療基本以此方為主進行辨證加減,至末次就診時患者出現(xiàn)消化道出血癥狀,予并予大黃、白及、三七粉口服,出血止?？傆^而言,在本患者治療中基本以健脾補腎,化痰利濕散予為主,帶瘤生存4年余,除最后階段外,期間基本病情穩(wěn)定,治療效可。