王芝晶，何小杰，房 佳，王愛軍，田宮慶一，張大奎，趙培玉

（1.中日友好醫(yī)院 結(jié)直腸外科；2.乳甲外科；3.泌尿外科；4.護(hù)理部，北京 100029）

腸造口是大腸癌術(shù)后永久性或腹部外科急癥臨時(shí)性治療措施，在挽救患者生命的同時(shí)，也給患者帶來諸多不便，目前我國每年新增腸造口患者超10萬例[1]。腸造口手術(shù)會(huì)改變患者的身體外形和排泄方式，易使患者產(chǎn)生病恥感，生命質(zhì)量嚴(yán)重下降，部分腸造口患者在出院后，難以順利回歸家庭和社會(huì)生活[2，3]。認(rèn)知-行為理念于20 世紀(jì)60年代，最早由美國心理學(xué)家AT Beck提出，并逐漸應(yīng)用到其他疾病領(lǐng)域[4]。五E 護(hù)理是1994 年國際康復(fù)協(xié)會(huì)提出的一種新型護(hù)理模式，共包含5 個(gè)部分，分別為鼓勵(lì)（encouragement）、教育（education）、運(yùn)動(dòng)（exercise）、工作（employment）和評(píng)估（evaluation），能夠幫助患者建立正確認(rèn)知及健康行為[5]。

認(rèn)知-行為理念的五E 護(hù)理強(qiáng)調(diào)以綜合護(hù)理手段促進(jìn)患者康復(fù)，充分對患者的潛能進(jìn)行激發(fā)，增強(qiáng)患者對自身疾病的認(rèn)識(shí)程度，使患者養(yǎng)成良好、健康的生活方式。本研究對腸造口患者進(jìn)行分析，旨在探討基于認(rèn)知-行為理念的五E護(hù)理的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年9月—2022年2月我院收治的腸腸造口患者作為研究對象，本研究通過中日友好醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：2021-117-K75），調(diào)查對象均知情并同意參與本研究。樣本量選?。焊鶕?jù)臨床試驗(yàn)性研究樣本量估算方法，并考慮出院患者5%的失訪率，確定每組樣本量為47例，總樣本量為94例。

本試驗(yàn)按照隨機(jī)、對照原則設(shè)計(jì)，建立嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均順利完成腸造口手術(shù)，腸造口狀態(tài)＞3 個(gè)月；②預(yù)計(jì)生存期＞6個(gè)月；③可理解并填寫相關(guān)量表，具備正常讀寫能力；④神志清醒，溝通能力正常；⑤患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙者；②合并精神疾病、智力障礙、視聽功能障礙者；③生活無法自理者；④＜3 個(gè)月臨時(shí)性腸造口者。符合標(biāo)準(zhǔn)的患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成干預(yù)組與對照組。干預(yù)組因2例去外地工作，2例搬家失訪，對照組因2例去外地工作，1例搬家失訪，最終干預(yù)組納入患者43例，對照組納入患者44例。

表1 示，2 組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、文化程度、造口類型上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組患者基線資料

1.2 護(hù)理方法

對照組給予常規(guī)出院護(hù)理。包括進(jìn)行口頭健康宣教，講解腸造口居家護(hù)理要點(diǎn)，叮囑患者于出院后1、4、12周接受門診復(fù)查，并于出院1周后進(jìn)行電話隨訪，每月隨訪1次，予以相應(yīng)指導(dǎo)。

干預(yù)組給予基于認(rèn)知-行為理念的五E 護(hù)理干預(yù)，具體如下：

（1）成立小組：選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的腸造口?？谱o(hù)理人員3 名、心理輔導(dǎo)師1 名、主治醫(yī)師1 名、康復(fù)護(hù)理師1 名，共同構(gòu)成遠(yuǎn)程護(hù)理小組，負(fù)責(zé)患者出院后腸造口的各項(xiàng)護(hù)理事宜；對小組成員進(jìn)行系統(tǒng)性培訓(xùn)，確保每位組員熟練掌握腸造口護(hù)理的內(nèi)容；講解基于認(rèn)知-行為理念的五E 護(hù)理的概念、內(nèi)容、優(yōu)勢、注意事項(xiàng)。五E 護(hù)理模式主要是通過教育使患者獲得足夠的疾病知識(shí)，鼓勵(lì)患者多參與社交活動(dòng)，感受到自身存在的價(jià)值，樹立積極的心態(tài)以便早日康復(fù)。

（2）制訂方案：參照《成人腸造口護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)》[6]，以認(rèn)知-行為理念為基礎(chǔ)，結(jié)合患者腸造口情況，制訂針對性五E 護(hù)理方案，通過微信、APP、電話等方式對患者進(jìn)行出院后腸造口遠(yuǎn)程管理。

（3）實(shí)施：①鼓勵(lì)：向患者講述既往腸造口恢復(fù)護(hù)理較好的案例，使其重拾生活信心，建立積極正向的認(rèn)知思維，減輕腸造口后的焦慮、恐懼、羞恥等負(fù)性情緒，正確看待自身疾病和機(jī)體變化；積極與患者家屬溝通與交流，了解、傾聽患者的心聲，及時(shí)對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，在生活上對患者進(jìn)行全面照護(hù)，使其充分感受到來自家人的關(guān)心和支持，增強(qiáng)康復(fù)信念。②教育：了解患者對腸造口手術(shù)和自我護(hù)理的認(rèn)知情況，開展居家線上學(xué)習(xí)，向患者推送腸造口護(hù)理的圖文、視頻等，講解常見問題和操作誤區(qū)，幫助患者加深正確認(rèn)知，并指導(dǎo)患者將所學(xué)知識(shí)運(yùn)用到實(shí)際行為中；每月利用微信平臺(tái)向患者講解腸造口護(hù)理知識(shí)，由專業(yè)人員在線解答患者疑問。③運(yùn)動(dòng)：根據(jù)其體能狀況、腸造口情況制訂針對性運(yùn)動(dòng)方案，如散步、太極拳、腸造口患者運(yùn)動(dòng)操等，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者不覺勞累為宜，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)增加腹壓引起腸造口旁疝、腸造口脫垂。④工作：鼓勵(lì)患者參與日常生活工作，盡量獨(dú)立完成穿衣、洗漱、家務(wù)等，重拾對生活的積極態(tài)度和信心。⑤評(píng)估：安排專人對患者進(jìn)行電話及微信隨訪跟進(jìn)，1次/周，了解患者的飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)及腸造口等情況，及時(shí)評(píng)估護(hù)理干預(yù)的效果，對于不理想的患者，分析原因，結(jié)合腸造口實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整腸造口護(hù)理方案；叮囑患者出院后1、4、12 周定期到?？崎T診復(fù)查，復(fù)查時(shí)觀察腸造口周圍皮膚狀況，教會(huì)患者正確預(yù)測皮膚感染征象，一旦發(fā)現(xiàn)糜爛、紅腫等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。負(fù)面情緒（焦慮、抑郁等）嚴(yán)重的患者，多給予言語鼓勵(lì)和正向暗示，對于知信行水平低的患者，進(jìn)行再次教育，加深其對認(rèn)知-行為理念和五E護(hù)理的理解。

1.3 觀察指標(biāo)

2組患者均連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后填寫知信行量表、社會(huì)影響量表、造口者社會(huì)心理適應(yīng)量表和生命質(zhì)量量表，對患者進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。①知信行：采用腸造口患者造口知信行量表[7]評(píng)估，包含知識(shí)（15～60 分）、態(tài)度（15～60分）、行為（10～40 分）3 個(gè)維度，總分40～160 分，Cronbach′s α 為0.874，內(nèi)容效度為0.925，得分與知信行水平呈正比。②病恥感：采用社會(huì)影響量表（social impact scale，SIS）[8]評(píng)估，包含內(nèi)在羞恥感（5～20分）、社會(huì)孤立（7～28分）、社會(huì)排斥（9～36分）、經(jīng)濟(jì)不安全感（3～12 分），總分24～96 分，Cronbach′s α為0.916，重測信度為0.872。③心理調(diào)適能力：采用造口者社會(huì)心理適應(yīng)量表（ostomy adjustment inventory-20，OAI-20）[9]評(píng)估，共包含20個(gè)條目，每條目得分0～4分，總分0～80分，Cronbach′s α 為0.8686，重測信度為0.68，得分與心理調(diào)適能力呈正比。④生命質(zhì)量：采用生命質(zhì)量量表（quality of life questionare core-30，QLOC30）[10]評(píng)估，包含軀體、認(rèn)知、角色、情緒、社會(huì)5個(gè)維度，每個(gè)維度得分0～100 分，效度為0.68，信度為0.72，得分與生命質(zhì)量呈正比。⑤并發(fā)癥：比較2 組患者造口旁疝、皮膚黏膜分離、造口周圍皮膚刺激性皮炎等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 知信行和心理調(diào)適能力評(píng)分比較（表2）

表2 知信行評(píng)分和心理調(diào)適能力評(píng)分比較 （±s，分）

表2 知信行評(píng)分和心理調(diào)適能力評(píng)分比較 （±s，分）

注：與本組干預(yù)前比較，* P＜0.05。

組別干預(yù)組（n=43）對照組（n=44）t值P值知識(shí)干預(yù)前41.25±3.65 41.92±3.58 0.864 0.390干預(yù)后50.03±3.12*46.11±4.37*4.806＜0.001態(tài)度干預(yù)前45.66±2.18 45.73±2.09 0.153 0.879干預(yù)后51.25±3.62*49.34±3.38*2.544 0.013行為干預(yù)前28.29±1.75 28.63±1.66 0.930 0.355干預(yù)后34.71±2.35*32.40±2.83*4.137＜0.001心理調(diào)適能力干預(yù)前52.36±4.16 52.77±4.23 0.456 0.650干預(yù)后68.12±5.23*61.25±5.36*6.049＜0.001

干預(yù)前，2組患者知信行、心理調(diào)適能力評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，2組患者較干預(yù)前評(píng)分提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組相比，干預(yù)組評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 病恥感評(píng)分比較（表3）

表3 病恥感評(píng)分比較 （±s，分）

表3 病恥感評(píng)分比較 （±s，分）

注：與本組干預(yù)前比較，* P＜0.05。

組別干預(yù)組（n=43）對照組（n=44）t值P值內(nèi)在羞恥感干預(yù)前14.26±2.17 14.34±2.21 0.170 0.865干預(yù)后9.15±1.58*11.03±1.32*6.028＜0.001社會(huì)孤立干預(yù)前20.05±2.44 20.29±2.24 0.478 0.634干預(yù)后14.13±1.52*16.28±1.77*6.072＜0.001社會(huì)排斥干預(yù)前23.69±3.55 23.75±3.28 0.082 0.935干預(yù)后16.53±2.93*18.04±2.56*2.562 0.012經(jīng)濟(jì)不安全感干預(yù)前8.57±1.21 8.62±1.32 0.184 0.854干預(yù)后6.11±1.65*7.28±2.26*2.753 0.007

干預(yù)前，2組患者社會(huì)影響量表評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，2組患者較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組較對照組評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 生命質(zhì)量評(píng)分比較（表4）

表4 干預(yù)前后患者生命質(zhì)量評(píng)分比較 （±s，分）

表4 干預(yù)前后患者生命質(zhì)量評(píng)分比較 （±s，分）

注：與本組干預(yù)前比較，* P＜0.05。

組別干預(yù)組（n=43）對照組（n=44）t值P值軀體干預(yù)前61.27±3.19 61.34±3.22 0.102 0.919干預(yù)后77.89±5.62*73.14±5.73*3.903＜0.001認(rèn)知干預(yù)前55.73±3.24 56.02±3.75 0.386 0.701干預(yù)后68.19±4.66*65.21±5.12*2.837 0.006角色干預(yù)前47.15±4.20 47.36±4.34 0.229 0.819干預(yù)后62.05±5.73*58.77±6.22*2.557 0.012情緒干預(yù)前50.16±5.25 50.23±5.34 0.062 0.951干預(yù)后66.29±7.15*59.08±5.16*5.403＜0.001社會(huì)干預(yù)前43.97±5.19 44.02±5.23 0.045 0.964干預(yù)后59.23±6.15*56.22±6.28*2.258 0.027

干預(yù)前，2組患者生命質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后均較干預(yù)前提高（P＜0.05）；與對照組相比，干預(yù)組評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 并發(fā)癥比較

所有患者均加入微信群遠(yuǎn)程指導(dǎo)，干預(yù)組發(fā)生6 例腸造口周圍皮膚刺激性皮炎，通過造口更換流程細(xì)節(jié)指導(dǎo)，結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理，皮炎治愈。對照組在腸造口術(shù)后1 個(gè)月、2 個(gè)月時(shí)各發(fā)生1 例造口旁疝，均采用造口腹帶局部壓迫治療，造口旁疝得以有效控制；發(fā)生2 例皮膚黏膜分離，通過傷口換藥，癥狀緩解；發(fā)生20 例腸造口周圍皮膚刺激性皮炎，通過造口更換流程細(xì)節(jié)指導(dǎo)，癥狀緩解，皮炎治愈。表5示，與對照組（54.55%）比較，干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率（13.95%）更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 患者術(shù)后并發(fā)癥比較 n（%）

3 討論

腸造口手術(shù)會(huì)影響患者的正常排便，導(dǎo)致患者無法更好地進(jìn)行社交及飲食，從而對生活失去信心，因此需要積極幫助患者建立信心，建立健康行為[11，12]。常規(guī)出院護(hù)理以口頭宣教和電話隨訪為主，護(hù)理人員對患者的具體情況了解不足，能夠提供的指導(dǎo)和幫助有限，難以保障護(hù)理工作的延續(xù)性，導(dǎo)致整體干預(yù)效果不理想[13]。認(rèn)知-行為理念強(qiáng)調(diào)通過改變個(gè)體思維或信念來影響其行為，使認(rèn)知、情緒及行為三者之間相互協(xié)調(diào)，矯正錯(cuò)誤認(rèn)知，改變不良習(xí)慣[14]。五E 護(hù)理通過鼓勵(lì)、教育、運(yùn)動(dòng)、工作和評(píng)估5 個(gè)環(huán)節(jié)，將一系列護(hù)理手段進(jìn)行整合，提高護(hù)理質(zhì)量，滿足患者的身心護(hù)理需求[15]。本研究對干預(yù)組患者給予基于認(rèn)知-行為理念的五E護(hù)理干預(yù)，效果顯著，考慮與以下因素有關(guān)：（1）教育環(huán)節(jié)采用微信、APP等方式，能更好地改變患者認(rèn)知，增加對腸造口及護(hù)理的認(rèn)識(shí)，使其形成健康生活理念，保持積極、樂觀態(tài)度，提高對腸造口及護(hù)理的重視程度，自覺改變行為方式[16，17]；（2）鼓勵(lì)環(huán)節(jié)可幫助患者重拾信心、消除負(fù)面情緒；通過運(yùn)動(dòng)環(huán)節(jié)患者舒緩身體，增強(qiáng)體質(zhì)；（3）工作環(huán)節(jié)可增強(qiáng)患者自我價(jià)值感；評(píng)估環(huán)節(jié)可幫助護(hù)理人員了解干預(yù)進(jìn)度，及時(shí)調(diào)整腸造口干預(yù)方案[18]。

鐘歡等[19]研究發(fā)現(xiàn)，永久性腸造口采用5E 康復(fù)模式能夠改善患者對腸造口產(chǎn)生的病恥感，提高社會(huì)功能，促進(jìn)患者心理調(diào)適能力的增強(qiáng)。本研究中，干預(yù)組SIS 評(píng)分低于對照組，OAI-20、QLO-C30 評(píng)分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與文獻(xiàn)[19]報(bào)道一致。五E 護(hù)理通過專業(yè)護(hù)理人員的鼓勵(lì)使患者擺脫負(fù)性心理、消除悲觀情緒，增強(qiáng)對當(dāng)前生活方式的適應(yīng)能力?；颊邔W(xué)會(huì)調(diào)整自身心態(tài)，提高對腸造口的心理調(diào)適能力[20，21]，從而提高生命質(zhì)量。

本研究中，干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率（13.95%）與對照組（54.55%）比較更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。我們認(rèn)為，這與患者積極主動(dòng)地參與康復(fù)運(yùn)動(dòng)，保持健康生活習(xí)慣，同時(shí)積極配合護(hù)理人員工作，規(guī)避相關(guān)危險(xiǎn)因素，從多方面降低腸造口并發(fā)癥發(fā)生率[22]有關(guān)。由于是單中心研究，存在樣本量小、隨訪時(shí)間短等不足，期待今后增加樣本量，開展采用多中心、隨機(jī)雙盲試驗(yàn)研究。