歐宇陽，李蘊(yùn)楠，孫小潔，王建偉，李石良，張衛(wèi)光

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100105；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州，350122；3.北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖教研室，北京 100191；4.中日友好醫(yī)院 針灸科，北京 100029）

Koppel and Thompson 在1960 年首先描述了前踝管綜合征（anterior tarsal tunnel syndrome，ATTS）[1]，也有文獻(xiàn)稱為前跗管綜合征。前踝管綜合征是指踝關(guān)節(jié)前部伸肌下支持帶與腓深神經(jīng)（deep peroneal nerve，DPN）深面的跗骨構(gòu)成的骨纖維管道因各種因素相對容積減少，導(dǎo)致DPN 受卡壓，從而導(dǎo)致足部出現(xiàn)疼痛麻木或麻木，感覺異常，跖屈時(shí)癥狀加重，嚴(yán)重者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，步態(tài)異常的一種綜合征[2]。一般為了與脛神經(jīng)卡壓的踝管綜合征（后踝管綜合征）相區(qū)分，故將DPN卡壓稱為“前踝管綜合征”。DPN是腓總神經(jīng)的分支，在小腿前室內(nèi)沿著骨間膜走行，同時(shí)發(fā)出運(yùn)動分支，支配小腿前筋膜室內(nèi)的一眾伸肌，包括脛骨前肌、趾長伸肌、拇長伸肌和第3 腓骨肌，而后走行至踝關(guān)節(jié)的近端，在趾長伸肌腱和拇長伸肌腱之間走行，分成內(nèi)側(cè)和外側(cè)2 個(gè)終支。DPN 卡壓最常見的原因就是伸肌下支持帶造成的卡壓[3]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，針刀逐漸向可視化方向進(jìn)展，有利于提升操作的安全性和準(zhǔn)確性。本文就超聲引導(dǎo)下針刀及非可視下進(jìn)行針刀松解伸肌下支持帶進(jìn)行解剖學(xué)研究，同時(shí)觀察相關(guān)結(jié)構(gòu)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2023 年1 月—7 月于北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部人體解剖學(xué)教研室選取福爾馬林固定人體標(biāo)本20 具（男性12 具，女性8 具），年齡62～94 歲，平均（81.33±10.52）歲。樣本納入標(biāo)準(zhǔn)：足部完好。排除標(biāo)準(zhǔn)：足部有畸形、外傷或者手術(shù)史。

1.2 儀器設(shè)備

超聲儀（飛依諾科技股份有限公司，型號：VINNO 6），探頭選用線陣高頻探頭（10MHz）、針刀（老宗醫(yī)牌，Ⅰ型4 號）、電子游標(biāo)卡尺、量角器、手術(shù)刀、止血鉗、剪刀、鑷子等。

1.3 實(shí)驗(yàn)分組及手術(shù)方法

由2名經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員進(jìn)行操作，1人進(jìn)行針刀的松解與解剖，1人進(jìn)行數(shù)據(jù)測量與拍照。

20具標(biāo)本分為傳統(tǒng)操作組（N組）和超聲引導(dǎo)組（U 組），每組10具，均為對稱的雙足。U 組在超聲引導(dǎo)下行針刀治療新術(shù)式，N 組施行傳統(tǒng)針刀治療。2 組均沿針刀行進(jìn)路線進(jìn)行全層松解，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)的結(jié)構(gòu)解剖并記錄數(shù)據(jù)。

U 組超聲引導(dǎo)方法：下肢跖屈略外旋平置于臺上，充分暴露前踝皮膚，以踝間線（內(nèi)踝和外踝的連線）為基準(zhǔn)，向下3cm 劃定伸肌下支持帶的大致范圍，使用高頻探頭，頻率為10MHz 識別定位伸肌下支持帶位置，超聲引導(dǎo)顯示針刀穿過皮膚到達(dá)伸肌下支持帶時(shí)推割松解4次。如圖1。

圖1 超聲入路圖

N 組采用傳統(tǒng)操作方法：下肢跖屈略外旋平置于臺上，充分暴露前踝皮膚，標(biāo)記踝間線，標(biāo)記拇長伸肌和趾長伸肌，根據(jù)U 組進(jìn)針時(shí)的數(shù)據(jù)取平均值，進(jìn)針點(diǎn)為踝間線下方1cm，拇長伸肌腱內(nèi)側(cè)進(jìn)針，與皮膚的夾角為20°，針刀到達(dá)伸肌下支持帶松解4次。

1.4 觀察指標(biāo)

在針刀松解的操作完成之后，沿著針刀的進(jìn)針路徑進(jìn)行逐層松解，記錄針刀的位置與路徑，相鄰的解剖結(jié)構(gòu)，并且計(jì)算成功率、準(zhǔn)確率和觸及韌帶率。

成功標(biāo)準(zhǔn)：松解長度大于伸肌下支持帶沿神經(jīng)走行的長度（L）的1/2。同時(shí)肉眼觀察是否松解部位針刀成功穿過伸肌下支持帶，成功穿過為成功松解。

松解的有效長度為松解DPN 走行上方伸肌下支持帶的長度，以肉眼觀測到松解穿透的長度為準(zhǔn)。松解準(zhǔn)確率=松解的有效長度/靶點(diǎn)總長度×100%。

觀測針刀是否觸及到附近的韌帶與肌腱，觀測神經(jīng)和血管是否存在切割的痕跡。觸及韌帶率=觸及韌帶例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 27.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或雙側(cè)檢驗(yàn)的Fisher 確切概率法。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 針刀操作成功率比較

超聲引導(dǎo)組（U 組）成功率為90%（18/20），傳統(tǒng)操作組（N 組）成功率為55%（11/20），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.144，P＜0.05）。

2.2 針刀操作準(zhǔn)確率比較

超聲引導(dǎo)組（U 組）準(zhǔn)確率為90.00±3.403（%），傳統(tǒng)操作組（N 組）準(zhǔn)確率為74.30±2.716（%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.126，P＜0.05）。

2.3 針刀操作觸及韌帶率比較

超聲引導(dǎo)組（U 組）觸及韌帶率為0%（0/20），傳統(tǒng)操作組（N組）觸及韌帶率為25%（0/20），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 針刀入路

2 組進(jìn)針點(diǎn)保持一致，于踝間線下方1cm 進(jìn)針，通過逐層解剖觀察到，針刀的入路依次為皮膚-淺筋膜-伸肌下支持帶，見圖2（封三）。刺破皮膚穿過皮下脂肪和淺筋膜之后即到達(dá)伸肌下支持帶表面，推割松解4次。

圖2 分層解剖

2.5 解剖學(xué)觀察結(jié)果及測量結(jié)果

2.5.1 距骨高點(diǎn)和DPN 的位置關(guān)系及分叉點(diǎn)位置的測量結(jié)果

分叉點(diǎn)的位置不一，但均在拇長伸肌腱和趾長伸肌腱之間分叉，且分叉點(diǎn)均在內(nèi)側(cè)支進(jìn)入拇短伸肌腱之前。距骨高點(diǎn)（high talus point，HTP）為前踝區(qū)一較為明顯的骨性標(biāo)志。其與腓深神經(jīng)（DPN）的位置并不固定，如圖3（封三）。圖a 為原本的神經(jīng)血管走行圖，動脈（A）兩側(cè)各有一靜脈（V）形成血管叢。圖b 為將血管離斷之后向近端翻折之后的圖片，可見DPN 內(nèi)側(cè)支走行于足背動靜脈的內(nèi)側(cè)，血管騎跨于HTP 之上，DPN 走行在HTP 的內(nèi)側(cè)，本例分叉點(diǎn)位置偏高，位于HTP 的近端，因此考慮HTP 只對內(nèi)側(cè)支造成影響。圖c：鑷子夾持為DPN，可見其位于血管的上部，略靠內(nèi)，神經(jīng)及血管均位于HTP 的外側(cè)，且分叉點(diǎn)位于HTP 的遠(yuǎn)端，此時(shí)，考慮斜行的DPN 內(nèi)外側(cè)支均受腓骨高點(diǎn)的影響。在本項(xiàng)研究40 只足踝中，24 條DPN 在HTP 的內(nèi)側(cè)，12 條DPN 騎跨HTP，4條DPN在HTP內(nèi)側(cè)。

圖3 距骨高點(diǎn)與腓深神經(jīng)位置關(guān)系及分叉點(diǎn)圖

本項(xiàng)研究中測量了分叉點(diǎn)的位置，若位于HTP 的近端則測量分叉點(diǎn)與踝間線的距離（距踝間線），若位于HTP 的遠(yuǎn)端則測量分叉點(diǎn)與HTP水平線的最近距離（距HTP 水平線）。具體結(jié)果如表1所示。

表1 分叉點(diǎn)位置結(jié)果 （mm）

2.5.2 伸肌下支持帶的形態(tài)和測量結(jié)果

伸肌下支持帶，位于伸肌上支持帶的遠(yuǎn)側(cè)，位于前踝呈“Y”型，其柄起自跟骨前端和跗骨竇，上下束支分別到達(dá)內(nèi)踝和足底內(nèi)側(cè)趾筋膜。伸肌下支持帶因?yàn)楸砻娲嬖诶w維狀的紋理因此易于辨認(rèn)，其與皮膚間隔有少量脂肪，自身彈性不佳，質(zhì)地堅(jiān)韌，本項(xiàng)研究關(guān)注于其對DPN 的卡壓，因此著重測量了其在DPN 之上的厚度（H）和沿神經(jīng)走行的長度（L），結(jié)果見表2。值得注意的是，伸肌下支持帶厚度在測量中雖然只有1mm 左右，但是本項(xiàng)研究關(guān)注的是直接對DPN 造成卡壓的支持帶厚度，在包裹不同肌腱構(gòu)成不同的纖維隔時(shí)，伸肌下支持帶的厚度會隨之變化，也會出現(xiàn)不止一層的情況，更全面詳細(xì)的研究有待于進(jìn)一步探究。

表2 伸肌下支持帶的厚度與長度 （mm）

3 討論

3.1 針刀療法可視化操作的優(yōu)點(diǎn)

針刀療法目前已廣泛應(yīng)用于周圍神經(jīng)卡壓性疾病[4～6]。針刀可視化條件下操作增強(qiáng)了針刀治療的精準(zhǔn)醫(yī)療屬性。DPN 通常在前踝管處，于伸肌下支持帶深面走行于足背動脈的內(nèi)側(cè)，在傳統(tǒng)非可視的情況[7]，施術(shù)者常于足背動脈外側(cè)垂直進(jìn)針切割松解，這樣松解的缺點(diǎn)：一是松解的位置并非位于神經(jīng)的正上方，可能因松解不徹底導(dǎo)致療效欠佳。另外，我們的研究表明DPN 在小腿前側(cè)走行時(shí)一般在脛前動脈的外側(cè)，其高低不一，可能在動脈的深面，亦可能在動脈的淺面，血管叢與神經(jīng)伴行時(shí)周圍有組織包繞，在踝關(guān)節(jié)附近于拇長伸肌腱的深面穿出，走行于拇長伸肌腱和趾長伸肌腱之間，在穿出之時(shí)，DPN經(jīng)常由原來在血管外側(cè)轉(zhuǎn)變?yōu)樵谘軆?nèi)側(cè)走行，而且，DPN和足背動脈交叉的位置與次數(shù)并不固定[8]，有少數(shù)情況DPN在前踝管內(nèi)走行時(shí)，仍位于血管外側(cè)，此時(shí)垂直進(jìn)針過深則可能損傷神經(jīng)。三是垂直進(jìn)針為多點(diǎn)式進(jìn)針，松解的連續(xù)性不足。

3.2 踝關(guān)節(jié)跖屈與HTP

前踝管綜合征患者多為芭蕾舞演員、足球運(yùn)動員，或常穿高跟鞋等人群，共性為踝關(guān)節(jié)跖屈，這樣的動作導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)原本彎曲的容積縮小，DPN 被拉伸，從而出現(xiàn)卡壓。我們在解剖的過程中發(fā)現(xiàn)，距骨在踝前區(qū)有一高點(diǎn)，在跖屈位時(shí)猶為明顯，DPN在此高點(diǎn)附近或者在此高點(diǎn)之上，跖屈位時(shí)這一明顯的骨性標(biāo)志很有可能對DPN 在前踝管內(nèi)的空間造成明顯的影響。

3.3 DPN分叉點(diǎn)位置不同對松解的影響

DPN 的外側(cè)支支配趾短伸肌、拇短伸肌和跗骨間關(guān)節(jié)的運(yùn)動，內(nèi)側(cè)支為感覺分支，支配1、2 跖骨間及第1 趾蹼和相鄰趾側(cè)面的皮膚。因此根據(jù)癥狀和查體可以進(jìn)一步判斷是內(nèi)側(cè)支受壓還是外側(cè)支受壓，存在單個(gè)分支受壓的情況。假若患者為單純的外側(cè)支受壓，如果針刀松解的位置在分叉點(diǎn)的遠(yuǎn)端，則可能療效欠佳，因此進(jìn)行合理的超聲掃查和診斷是必要的。從病因角度分析，可能是前述特殊職業(yè)人群或不良姿勢導(dǎo)致，也可能與其他周圍神經(jīng)卡壓疾病相似是由本身的系統(tǒng)性疾病引起的，比如糖尿病或者透析相關(guān)周圍神經(jīng)病等，造成拇短伸肌腱的過度刺激或占位性病變（腱鞘囊腫、神經(jīng)瘤、骨質(zhì)增生等），或者是踝關(guān)節(jié)扭傷、慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致的神經(jīng)水腫[9]。面對繁雜的病因，高頻超聲在治療和診斷上均有一定的價(jià)值[10]。宋麗麗等的研究表明，超聲能夠直觀顯示出神經(jīng)的形態(tài)及受累程度，準(zhǔn)確定位卡壓部位，簡便直觀[11]。鄭元義等的研究表明，糖尿病足患者的DPN 內(nèi)側(cè)支直徑顯著增大，神經(jīng)表面模糊且不規(guī)則[12]。Sillat 等使用超聲發(fā)現(xiàn)了罕見的由神經(jīng)囊腫引起的前踝管綜合征[13]。

本項(xiàng)研究結(jié)果表明：超聲引導(dǎo)組松解伸肌下支持帶的成功率和準(zhǔn)確率高于傳統(tǒng)操作組，觸及韌帶率低于傳統(tǒng)操作組。在超聲的可視化條件下操作，增加了治療的安全性和準(zhǔn)確性。本研究為針對前踝管綜合征的針刀解剖學(xué)研究，后續(xù)還可在此基礎(chǔ)上對超聲掃查平面、針刀入路設(shè)計(jì)等多個(gè)角度繼續(xù)深入觀察，以期為該病提供更多的臨床理論支持與科學(xué)證據(jù)。