楊 柳，何雯雯，郝旭磊，張茜茜，王海燕，宋田雪，田志永，賈婉寧，王永娥

（中日友好醫(yī)院 血液凈化中心，北京 100029）

隨著人口老齡化加劇和醫(yī)療水平提高后透析患者壽命延長，血液透析患者中60 歲以上老年人逐年增多[1]，其特點是常合并多種疾病、身體虛弱和日常生活活動（activity of daily living，ADL）依賴度高。研究顯示血液透析患者ADL 自理能力是最后階段放棄透析的潛在指標[2]，因此相關(guān)?？瓶祻?fù)指南建議定期測量ADL 能力[3，4]，在長期護理險研究中對ADL 能力的評價也是重要的環(huán)節(jié)。透析老年人群另一特點是普遍存在的衰弱，也是該人群3 個月、6 個月內(nèi)死亡、住院事件的獨立危險因素[5]。本研究重點探究衰弱對ADL 能力的影響，并量化不同衰弱程度的風(fēng)險差異。因現(xiàn)有研究對ADL 能力風(fēng)險因素的關(guān)注主要集中在自然因素及生化指標中，透析相關(guān)因素的分析不足，我們重點關(guān)注透析治療中可直接觀察到的透析相關(guān)因素的影響，便于早期識別ADL 能力下降，為護理干預(yù)的方向及改善預(yù)后可能性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2022年9月于中日友好醫(yī)院血液凈化中心行維持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）的老年患者。納入標準：年齡＞60 歲，透析時間＞3 個月，愿意了解研究目的并能配合。排除標準：（1）短期腎功能替代治療和住院患者；（2）伴有認知障礙或精神疾病者。本研究獲得中日友好醫(yī)院倫理委員會批準（審批號2022-KY-175）。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

本研究為橫斷面研究，收集患者的基礎(chǔ)信息，包括年齡、性別、婚姻狀況、居住狀況、平均月收入；透析指標包括透析齡、透析頻率及單次治療時長、BMI指數(shù)、超濾率、血管通路類型、是否合并糖尿病，近1 個月透析情況（是否有非計劃下機和自行改變透析頻次情況）、臨床事件（近1 個月骨折、心腦血管事件和門急診住院）發(fā)生情況等。

1.2.2 問卷調(diào)查

（1）使用老年人生活自理能力評估表（第3版）調(diào)查患者的ADL 能力，從進食、個人衛(wèi)生、穿衣、入廁及排泄和移動5 個方面進行評估，匯總評分劃分自理等級：0～3 分者為可自理；4～8 分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴；≥19分者為不能自理；（2）衰弱評估使用衰弱篩查量表（The Frail Scale），該量表是由國際營養(yǎng)與老齡化協(xié)會制訂，包括疲乏、阻力增加/耐力減退、自由活動下降、疾病情況、體重下降5個條目，每個條目滿分1分，總分為0～5。0 為無衰弱健康老人，＜3 分為衰弱前期，≥3 分診斷為衰弱綜合征。檢驗自理能力評估表α=0.934，衰弱篩查量表α=0.857。以各量表題目數(shù)的10 倍計算最小樣本量。調(diào)查員為本研究組的護士，調(diào)查均經(jīng)過培訓(xùn)后開展，于患者透析中進行面對面調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)由雙人錄入Excel表，應(yīng)用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。對符合正態(tài)分布的計量資料用±s描述，采用t檢驗、方差分析進行比較；非正態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）描述，采用非參數(shù)Kruskal Wallis 秩和檢驗比較；計數(shù)資料以構(gòu)成比描述，采用卡方檢驗或Fisher 確切概率法進行比較。使用秩相關(guān)分析ADL 能力與衰弱的相關(guān)性，多分類Logistic 回歸進行多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線信息及單因素分析結(jié)果

最終納入患者228 人，發(fā)放問卷228 份，回收有效率100%。平均年齡70.9±7.2 歲，最長透析齡35 年，最短4 個月。90%以上的患者每周透析3次，4h/次。已婚者占63.2%，未婚占32.9%，其他情況3.9%。自理能力評估結(jié)果見圖1。各維度中完成度最好的是進食情況，95.6%患者能夠獨立完成；移動站立維度獨立完成比例最低，36.8%患者需要不同程度的協(xié)助。

圖1 本組患者ADL各維度的自理情況

ADL 自理能力情況，76.30%的患者ADL 可自理（n=174），ADL 輕、中度依賴患者分別占10.5%和8.3%（n=24，n=19），4.8%為ADL 不能自理者（n=11）。表1示，以ADL自理程度進行分組分析，年齡、透析血流量、非計劃下機及臨床事件發(fā)生在各組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。比較各組間年齡差異，發(fā)現(xiàn)可自理組平均年齡低于其他3 組（P＜0.01）；ADL輕度依賴組、中度依賴組及不能自理組間年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 不同ADL能力患者組間各因素差異比較 n（%），±s

表1 不同ADL能力患者組間各因素差異比較 n（%），±s

注：χ2：卡方檢驗；F′：Fisher確切概率法；K：非參數(shù)檢驗Kruskal-Wallis檢驗；F：方差分析。ADL為日常生活活動。

項目ADL評分[M（P25，P75）]性別男性女性居住情況與家人/保姆同住獨居平均月收入＜4000元4000～6000元＞6000元糖尿病未合并合并透析頻率3次/周2次/周血管通路自體動靜脈內(nèi)瘺人工血管內(nèi)瘺中心靜脈導(dǎo)管透析血流量（ml/min）＜200 200～230 230～260非計劃下機有無自行改變透析次數(shù)有無臨床事件無事件有事件年齡（歲，x±s）透析齡[年，M（P25，P75）]BMI（kg/m2，x±s）超濾率（%，x±s）總樣本量（n=228）0（0，2）116（50.9）112（49.1）207（90.8）21（9.2）74（32.5）95（41.6）59（25.9）173（75.9）55（24.1）214（93.9）14（6.1）181（79.4）28（12.3）19（/8.3）48（21.1）100（43.9）80（35.1）44（19.3）184（80.7）222（97.4）6（2.6）29（12.7）199（87.3）70.9±7.2 4（2，8）23.3±4.1 3.65±1.08 ADL可自理（n=174）0（0，0）91（52.3）83（47.7）157（90.2）17（9.8）59（33.9）67（38.5）48（27.6）131（75.3）43（24.7）166（95.4）8（4.6）140（80.5）21（12.1）13（7.5）28（16.1）75（43.1）71（40.8）26（14.9）148（85.1）172（98.9）2（1.1）157（90.2）17（9.8）69.5±6.4 4（2，8）23.5±4.0 3.69±1.07 ADL輕度依賴（n=24）5（4，6）10（41.7）14（58.3）22（91.7）2（8.3）6（25.0）12（50.0）6（25.0）17（70.8）7（29.2）22（91.7）2（8.3）20（83.3）2（8.3）2（8.3）5（20.8）14（58.3）5（20.8）8（33.3）16（66.7）22（91.7）2（8.3）19（79.2）5（20.8）75.4±7.5 6.5（2，10）22.8±3.1 3.64±0.87 ADL中度依賴（n=19）14（10，16）7（36.8）12（63.2）17（89.5）2（10.5）7（36.8）11（57.9）1（5.3）15（78.9）4（21.1）16（84.2）3（15.8）14（73.7）3（15.8）2（10.5）8（42.1）9（47.4）2（10.5）5（26.3）14（73.7）18（94.7）1（5.3）12（63.2）7（36.8）76.9±8.1 4（2.5，8）22.9±4.9 3.29±1.18 ADL不能自理（n=11）25（21，28）8（72.7）3（27.3）11（100）0 2（18.2）5（45.5）4（36.4）10（90.9）1（9.1）10（90.9）1（9.1）7（63.6）2（18.2）2（18.2）7（63.6）2（18.2）2（18.2）5（45.5）6（54.5）10（90.9）1（9.1）11（100）0 74.3±7.3 8.5（4，27）22.7±6.1 3.76±1.28檢驗值-χ2=4.554 F′=0.750 F′=6.666 F′=1.597 F′=4.824 F′=3.930 F′=22.553 F′=10.255 F′=6.841 F′=11.746 F=12.251 K=0.776 F=0.382 F=0.820 P值-0.208 0.896 0.305 0.674 0.117 0.655 0.000 0.012 0.077 0.005 0.000 0.855 0.766 0.484

2.2 衰弱狀態(tài)

本組患者的衰弱狀態(tài)：38.60%（n=88）可診斷為衰弱綜合征，得分3（3，4）分；46.50%患者（n=106）處于衰弱前期，得分中位數(shù)2（1，2）分；14.9%（n=34）患者為無衰弱健康老人，得分0（0，0）分，均在ADL 可自理組中。存在ADL 輕度以上依賴的患者均合并不同程度的衰弱，衰弱程度在各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（K=57.414，P＜0.001），見圖2。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)ADL 自理能力和衰弱間秩相關(guān)（Spearman 相關(guān)）系數(shù)r=0.503（P＜0.01），為中等程度正相關(guān)，即衰弱程度越高患者ADL 能力越差。考慮到年齡的影響，控制年齡變量后進行偏相關(guān)分析結(jié)果仍為中等程度相關(guān)（r=0.406，P＜0.01）。

圖2 不同ADL能力組患者衰弱情況

2.3 多因素回歸分析

表2 示，以ADL 自理能力為因變量進行多分類Logistic回歸（賦值：ADL可自理=0，ADL輕度依賴=1，ADL 中度依賴=2，ADL 不能自理=3），根據(jù)單因素分析結(jié)果納入各變量（納入標準P＜0.2），對分類變量進行賦值，透析血流量（ml/min，230～260為0，200～230 為1，＜200 為2）、非計劃下機情況（無=0，有=1）、臨床事件（未發(fā)生=1，發(fā)生=0），衰弱狀態(tài)（衰弱綜合征=0，衰弱前期=1，無衰弱=2）。因不滿足平行線檢驗，選擇無序多分類Logistic 回歸，經(jīng)檢驗?zāi)Ｐ陀薪y(tǒng)計學(xué)意義（χ2=120.475，P＜0.001）。以衰弱綜合征患者為參照，ADL 可自理的衰弱前期患者發(fā)生ADL 輕度依賴的可能性更低，即衰弱綜合征患者進展到ADL 輕度依賴的可能性是衰弱前期患者的4.54 倍（OR=0.22，1/OR=4.54）；進展到ADL 中度依賴的可能性更大，是衰弱前期患者的8.06 倍，（OR=0.124，1/OR=8.06）。對于ADL可自理者，年齡增長1歲其發(fā)生ADL輕、中度依賴的可能性分別增加0.104 倍（OR=1.104）和0.117 倍（OR=1.117）；臨床事件的發(fā)生使ADL可自理患者直接發(fā)生ADL 中度依賴可能性是未發(fā)生臨床事件者的3.91 倍（OR=0.256，1/OR=3.91）；透析齡增加1 年患者ADL 完全不能自理的發(fā)生風(fēng)險增加0.151（OR=1.151），在ADL 完全不能自理患者中非計劃下機發(fā)生的可能性更高（OR=11.113）。

表2 不同ADL能力多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 老年血液透析患者ADL能力現(xiàn)狀

針對老年慢性腎臟病3 期及以上患者的管理制訂的歐洲腎臟最佳實踐指南建議定期測量ADL水平[3]，日本《腎臟康復(fù)臨床實踐指南》[4]中鼓勵評估透析患者ADL 水平、身體功能和生活質(zhì)量并作為腎臟康復(fù)的指標，通過腎臟康復(fù)來預(yù)防和控制衰弱的進展可以改善日常生活能力和生活質(zhì)量。有研究[6]認為自理能力差是衰弱的易患因素。我們對老年透析患者ADL 能力的調(diào)查顯示該人群在移動站立方面的障礙最突出。行動不便會增加患者跌倒發(fā)生的風(fēng)險，有研究顯示透析患者1 年內(nèi)跌倒的發(fā)生率可高達30.9%[7]甚至55.0%[8]，在老年透析者中比例更高。因此，關(guān)注老年患者行動方面的困難，對預(yù)防跌倒十分必要。行動不便也是死亡率的預(yù)測因素[9]，早期識別和干預(yù)對降低死亡風(fēng)險有意義。其次，本組患者ADL 能力障礙體現(xiàn)在個人衛(wèi)生活動方面，表明患者上肢能力較差，本組中15%患者不能獨立完成穿衣活動也體現(xiàn)了這一點，這與應(yīng)金萍等[10]的研究發(fā)現(xiàn)透析患者握力低是ADL 能力獨立影響因素的結(jié)果是一致的。

3.2 衰弱對ADL能力下降的影響

本研究重點關(guān)注了衰弱這一指標，因其發(fā)生率高也是高死亡率的獨立危險因素[11]。我們認為以軀體衰弱為特點的衰弱狀態(tài)會促使透析患者ADL 能力下降。衰弱是指機體易損性增加，其危險因素包括自然因素、社會因素以及患病情況。本組患者中即使是ADL 可自理組中仍有80%以上的患者合并不同程度的衰弱，高于國內(nèi)報道的發(fā)生率67.88%[12]和國外報道的發(fā)生率（13.8%～73.0%），分析認為與本研究對象為老年透析人群有關(guān)。可見我們面對的老年透析患者非常脆弱。我們的研究與其他研究一致證明衰弱與ADL 能力存在相關(guān)性[10]，并發(fā)現(xiàn)衰弱在納入分析的因素中對ADL 自理能力變化的影響最大，衰弱進展使ADL 完全自理的患者發(fā)生ADL 輕度依賴的風(fēng)險增加數(shù)倍。2020 年及2019 年國際衰弱和肌肉減少癥研究會議均發(fā)布循證指南[13，14]，提出對老年個體的衰弱進行全面識別、評估和綜合干預(yù)可延緩或阻止衰弱的發(fā)生和發(fā)展。2017 年WHO 提出綜合護理模式對于逆轉(zhuǎn)和管理老年人衰弱有效，特別是處于衰弱前期的老年人?？梢娝ト醪⒎鞘请S年齡增長的不可逆狀態(tài)，及早發(fā)現(xiàn)并通過管理和干預(yù)衰弱狀態(tài)進而提高ADL 能力有可行性。這也是我們關(guān)注并干預(yù)衰弱進展的最終目的。

3.3 透析相關(guān)因素反映ADL能力變化

骨折、心腦血管事件在透析患者中發(fā)生率較高且損害較大，也是本研究重點關(guān)注的臨床事件。分組分析的結(jié)果顯示臨床事件在不同ADL 能力組間的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義，回歸分析也同樣顯示臨床事件的發(fā)生使ADL 可自理者直接進展到ADL 中度依賴的可能性增加了近2.91 倍?？紤]到疾病急性期的復(fù)雜影響，本研究納入的研究對象均為非住院期間的穩(wěn)定期的患者，但骨折、心腦血管等事件的發(fā)生仍對老年血液透析患者后續(xù)的ADL 能力及質(zhì)量影響很大，這與我們的臨床經(jīng)驗一致。這與相關(guān)研究[15]顯示ADL 困難與身體功能不良之間存在關(guān)聯(lián)是一致的。

分組分析中透析血流量在不同ADL 能力組間分布存在差異，在ADL 能力越差者中低血流量透析患者的占比更高，可見透析低血流量間接反映了患者身體狀態(tài)較差。血流量在回歸分析中并不顯著，分析與納入的衰弱變量影響更大有關(guān)。結(jié)合臨床經(jīng)驗分析，認為是ADL 自理能力差的患者透析中多要求設(shè)置較低的血流量，并不是患者ADL能力下降的危險因素。臨床中非計劃下機主要見于患者提前結(jié)束治療，單因素分析顯示不同ADL 能力組間存在差異，回歸分析發(fā)現(xiàn)在ADL 不能自理的患者中最顯著。分析認為，提前結(jié)束治療除了與患者本身的健康狀態(tài)有關(guān)外，還受到陪護者的影響，因患者不能自己來院治療、完全依賴他人照顧，這也與自理能力差的透析患者常伴隨較低生命質(zhì)量和高死亡率是一致的。臨床護理中，對這些隨時觀察到的透析相關(guān)行為的改變給予關(guān)注，有助于早期識別透析患者身體狀態(tài)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，年齡在透析患者ADL 輕、中度依賴程度間有差異，但不是患者ADL 不能自理的影響因素。透析齡在回歸分析中顯示，其是ADL 完全依賴的暴露因素，因透析齡增長與遠期并發(fā)癥發(fā)生率升高有關(guān)，如腎性骨病、心腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥，可直接引起ADL能力的下降。

本研究作為單中心研究，存在一定的局限性，更大范圍的研究調(diào)查和更科學(xué)的研究設(shè)計，如基于RCT 或者采用更嚴謹?shù)某闃臃椒ǖ贸龅慕Y(jié)論會有更好的外推性。本研究中沒有納入血紅蛋白、白蛋白、血清鈣、磷等臨床化驗指標，因分析發(fā)現(xiàn)本組患者生化指標總體較好，且現(xiàn)有臨床研究已經(jīng)明確其對透析患者死亡率的影響。我們選擇衰弱指標來代表患者整體的健康狀態(tài)，衰弱是抗應(yīng)激能力衰退的一種非特異性狀態(tài)，與其相關(guān)的指標包括生理變化、疾病、炎癥、多藥共用、內(nèi)分泌紊亂、營養(yǎng)不良和孤獨等，是多種因素共同作用下患者生命質(zhì)量的綜合體現(xiàn)。

綜上，關(guān)注老年血液透析患者的ADL 自理能力是慢性病管理的重要環(huán)節(jié)。隨著我國人口老齡化，處于失能或半失能狀態(tài)的老年人超過4000 萬人[16]，因此長期照護服務(wù)體系被提出且顯示出供不應(yīng)求的現(xiàn)狀。長期照護服務(wù)等級的劃分需基于對老年人長期照護能力的評估，劉靜的研究[16]認為自理能力為老年人長期照護能力評估的一級指標，ADL 能力為二級指標之一。趙元萍的研究[17]認為老年人失能方向以自理能力、活動方面最重，是長期照護服務(wù)的重點。老年血液透析患者受疾病影響更為脆弱，頻繁的就醫(yī)行為使其更需要被照護，該人群的自理能力更需要被關(guān)注。