劉 穎，安碩研，李 問，黑夢雪，陳改玲*

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 心臟科，北京 100029；3.新疆醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院，新疆烏魯木齊 830011）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是一種病情危急且預后較差的影響我國居民健康的主要心血管疾病。我國心血管病死亡占居民總死亡的40%以上[1]，其中，AMI 導致的死亡約占心血管病死亡的40%[2]。自從經(jīng)皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）等血運重建治療逐漸普及后，AMI 患者的預后得到明顯改善[3]。然而，AMI患者主要心血管不良事件（main adverse cardiovascular events，MACE）的發(fā)生風險依然較高[4，5]。

血壓變異性（blood pressure variability，BPV），是一定時期內(nèi)血壓的變化，受血流動力學、神經(jīng)-體液調節(jié)、行為和環(huán)境因素的影響。按時間分類可分為短時BPV 和長時BPV，短時BPV 包括數(shù)分鐘和數(shù)小時內(nèi)的血壓變化，24hBPV屬于短時BPV；長時BPV 包括數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月內(nèi)的血壓變化。評估BPV 的指標包標準差（standard deviation，SD）、變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）、平均真實變異性（average real variability，ARV）等。近年有研究逐漸關注BPV 對心血管疾病預后的影響，但探討B(tài)PV 與AMI 患者心血管事件發(fā)生風險相關性的研究較少，且結果不一致[6～12]。新近有研究探討中西醫(yī)結合治療改善AMI 預后的作用，結果顯示有可能進一步降低MACE 的發(fā)生[13]。因此本研究旨在通過研究AMI患者的中醫(yī)證型分布，探討中醫(yī)證型、24hBPV 對AMI患者心血管不良事件發(fā)生的影響，為中西醫(yī)結合治療改善AMI預后提供新的治療思路和依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2023 年5 月—9 月在中日友好醫(yī)院冠心病監(jiān)護病房住院的AMI患者為研究對象。本研究獲中日友好醫(yī)院臨床研究倫理委員會批準（2021-15-K07）。AMI 定義參照2000 年歐洲/美國心臟病學會的定義[14]。納入標準：（1）確認為AMI 的患者；（2）年齡≥18 歲；（3）首次入住冠心病監(jiān)護病房；（4）有入院24h 血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)。排除標準：（1）血壓監(jiān)測時間＜24h；（2）入住冠心病監(jiān)護病房的第一個24h，2 次相鄰血壓監(jiān)測間隔＞1h，血壓監(jiān)測記錄＜20 次；（3）剔除收縮壓＜30mmHg 或＞300mmHg 和舒張壓＜20mmHg 或＞200mmHg 的血壓讀數(shù)；（4）進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。中醫(yī)診斷標準參考《急性心肌梗死中醫(yī)臨床診療指南》[15]。中醫(yī)診斷由2 名中醫(yī)醫(yī)師進行問診并辨證分析，意見不一致時咨詢第3名中醫(yī)醫(yī)師。

1.2 主要終點事件

主要終點事件定義為住院期間MACE 的發(fā)生，包括全因死亡、心臟驟停、心源性休克、心律失常和急性心衰。

1.3 BPV指標計算

采用飛利浦監(jiān)護儀（IntelliVue MP50）完成入院24h 血壓監(jiān)測。采用ARV 評估患者的BPV，本研究中血壓的24h 真實變異性（24-hour average real variability，24hARV）指標包括24h 收縮壓ARV（24-hour systolic blood pressure average real variability，24hSBPARV）和24h 舒張壓ARV（24-hour diastolic blood pressure average real variability，24hDBPARV）。ARV計算參考文獻[16]。

1.4 實驗室指標檢測

入院當天采血化驗，采用全自動生化儀檢測。有血常規(guī)指標血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、血小板（platelet，PLT）、白細胞（white blood cell，WBC）。血生化指標血肌酐（creatinine，Cr）、血鉀（K+）；肌鈣蛋白T（troponin T，TNT）、氨基端前腦鈉素（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS26.0 軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)和標準差（±s）表示，采用t檢驗進行比較。非正態(tài)分布的連續(xù)變量以中位數(shù)和四分位間距表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。分類變量以計數(shù)和百分比表示，通過卡方檢驗進行比較。采用Logistic 回歸分析評估24hSBPARV 和24hDBPARV 與MACE 之間的關系，Logistic 回歸分析結果用95%可信區(qū)間（CI），比值比（OR）表示。以MACE 為結局變量，24hSBPARV、24hDBPARV為自變量，人口學特征和基線信息為協(xié)變量，采用單因素分析探討與MACE 相關的變量（P＜0.1），將有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素分析，作為協(xié)變量進一步分析，P＜0.05為獨立的危險因素。雙側P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床特征

篩選AMI患者93例，根據(jù)納排標準剔除6例，最后87 例患者納入研究。其中男62 例（71.3%），女25 例；年齡30～91 歲，平均62 歲。超過半數(shù)患者（63.2%）為ST 段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI），合并高血壓者59例（67.8%），合并糖尿病者39 例（44.8%），合并血脂異常21 例（24.1%），既往有冠心病史者8 例（9.2%），行PCI治療者76例（87.4%）。

依據(jù)AMI患者住院期間是否發(fā)生MACE，將患者分為2組：MACE組和N-MACE組，表1示2組患者的臨床特征比較。MACE組患者預后心衰43例、心律失常35例、心源性休克9例、心臟驟停1例。

表1 2組患者的臨床特征比較

2.2 中醫(yī)證型與MACE之間的關系

根據(jù)AMI 中醫(yī)診斷標準辨證分型，證型分為5 種，其中氣虛血瘀27 例、氣陰兩虛20 例、痰瘀互結19例、氣滯血瘀11例、寒凝心脈10例。

對不同證型患者的MACE 發(fā)生率進行卡方分析，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.024）。組間兩兩比較，氣虛血瘀組、氣陰兩虛組與痰瘀互結組、氣滯血瘀組的MACE 發(fā)生率存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。氣虛血瘀、氣陰兩虛屬于虛實辨證中的虛證，痰瘀互結、氣滯血瘀屬于實證。根據(jù)結果分析，實證與虛證AMI 患者的預后存在差異（P＜0.05），相比實證患者，虛證患者預后較差。

2.3 BPV與MACE之間的關系

表2示，單因素Logistic 分析顯示24hSBPARV和24hDBPARV 與AMI 患者住院期間MACE 的發(fā)生無顯著相關性。根據(jù)單因素分析結果和臨床經(jīng)驗，以24hSBPARV和24hDBPARV為自變量，將年齡、性別、高血壓、糖尿病、PCI作為協(xié)變量納入多因素Logistic 分析，結果顯示24hSBPARV 和24hDBPARV 均與住院期間MACE 的發(fā)生無關（表2）。BPV與MACE的Logistic回歸模型通過共線性檢驗（VIF＜10）。

表2 Logistic回歸模型分析24hARV與MACE之間的關系

3 討論

本研究納入的AMI 患者以氣虛血瘀證多見，氣陰兩虛、痰瘀互結證次之。通過分析中醫(yī)證型、24hARV 與AMI 患者住院期間發(fā)生MACE 的關系，發(fā)現(xiàn)虛證AMI 患者更易發(fā)生MACE，24hSBPARV 和24hDBPARV 與AMI 患者住院期間MACE的發(fā)生無統(tǒng)計學相關性。

3.1 中西醫(yī)結合治療與AMI患者的預后

隨著PCI 等血運重建治療技術的普及，AMI患者的預后得到一定改善，但AMI 患者主要心血管不良事件的發(fā)生風險依然較高。中醫(yī)藥對于急癥的療效正在逐漸得到認可，尤其在改善癥狀、提高患者生存質量方面有著顯著成效，中西醫(yī)結合治療可能在進一步改善預后方面發(fā)揮作用?；仡櫺匝芯縖13]分析364 例AMI 患者的預后影響因素，發(fā)現(xiàn)辨證使用中藥湯劑有助于降低患者死亡率。一項中西醫(yī)結合治療與西藥治療的隨機對照試驗[17]表明，相比單純西藥治療，湯藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療可以提高對AMI患者心功能的改善。除了湯藥，中成藥（芪參益氣滴丸等）也可以改善AMI 患者PCI 術后的心功能[18，19]。改善機制可能與中藥中含有多種活性因子有關，如人參皂苷可以促進心肌細胞恢復，改善心臟微循環(huán)[20]，從而改善心功能，降低MACE等不良預后的發(fā)生。中醫(yī)治療的根本在于辨證，依證施治才能達到更好的療效，因此對于AMI患者中醫(yī)證型的研究有助于臨床治療。

3.2 中醫(yī)證型與AMI患者發(fā)生MACE的關系

本研究發(fā)現(xiàn)AMI患者的中醫(yī)證型分布以氣虛血瘀、氣陰兩虛、痰瘀互結證多見，與既往研究基本一致，且中醫(yī)證型與AMI患者的預后存在聯(lián)系。阿斯亞·哈德爾等[21]發(fā)現(xiàn)，在STEMI患者中以氣滯血瘀、痰濁閉阻證多見，與實證相比，虛證患者更容易出現(xiàn)心功能異常。韓志杰[22]研究結果顯示NSTEMI 患者以氣虛血瘀、痰瘀互結證多見，正虛陽脫證最少，但正虛陽脫者更易發(fā)生MACE。李馨妍[23]發(fā)現(xiàn)，陰虛型AMI 患者更容易出現(xiàn)心臟破裂的風險。本研究結果表明與痰瘀互結、氣滯血瘀證相比，氣虛血瘀和氣陰兩虛證患者更易發(fā)生住院MACE。綜合既往研究與本研究結果，本研究進一步證實虛證AMI患者更易發(fā)生MACE?！端貑枴ご谭ㄕ摗罚骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”；《素問·評熱病論》：“邪之所湊，其氣必虛”。中醫(yī)認為人體生病是正邪交爭的結果，實證患者正氣不虛，能夠更好地抗爭外邪，促進機體自我康復；虛證患者正氣不足，無力抗爭外邪，或機體的自我調節(jié)能力減弱，所以相對實證，虛證患者更容易發(fā)生MACE。

3.3 BPV與AMI患者發(fā)生MACE的關系

近年研究逐漸關注BPV 對心血管疾病預后的影響，目前關于BPV 與AMI 的全因死亡風險及MACE 之間的關系仍存在爭議，研究結果不一致。一項關于24hBPV 與急性冠脈綜合征患者住院期間心血管預后的前瞻性研究[11]，采用晝夜2 個時段校正后的晝夜SD 值的每小時平均值（SDdn）評估BPV，SDdn 消除了晝夜血壓差異對BPV 的影響，結果發(fā)現(xiàn)收縮壓和舒張壓SDdn是急性冠脈綜合征患者住院期間MACE 的唯一且獨立的預測因子。心血管事件的發(fā)生可能與BPV 的生理病理機制有關。BPV的變化與動脈重構、動脈硬化、血管損傷、內(nèi)皮功能障礙等相關[24～28]，且BPV 與動脈重構、硬化相互影響，即較大的BPV 可以促進動脈重構、血管損傷，反之亦然[29]。也有研究[12]結果表明24h 收縮壓和舒張壓SD、ARV 與AMI 患者住院期間MACE 的發(fā)生無顯著相關性。本研究通過多因素Logistic 分析，結果亦表明24hSBPARV 和24hDBPARV 與AMI 患者住院期間MACE 的發(fā)生無統(tǒng)計學相關性。

限于本研究樣本量較小，以后需增大樣本量進一步證明結論；另外，本研究僅探討入住冠心病監(jiān)護病房AMI 患者首個24hBPV 指標對住院期間預后的影響，有關長期預后的關系及其影響心血管事件的作用機制等，需后續(xù)進一步研究。