王萌,王麗,邵妍,王婷婷

隨著我國人口老齡化程度增加,老年急性機械性腸梗阻患者數(shù)量呈逐年上升趨勢[1]。機械性腸梗阻的治療原則以解除梗阻原因、糾正梗阻引起的胃腸功能紊亂為主[2]。雖然保守治療安全性較高,但由于老年患者自行恢復(fù)的幾率較低,因此仍需考慮進行手術(shù)解除腸道梗阻[3-4]。針對保守治療無效、病情進行性加重的老年患者,手術(shù)可快速了解患者梗阻病因、梗阻部位并解除梗阻[5-6]。由于老年患者常合并基礎(chǔ)疾病,因此術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高,影響了患者預(yù)后及腸道功能恢復(fù)[7]。因此,準確評估術(shù)后預(yù)后情況對于提高老年腸梗阻患者臨床綜合救治具有重要意義?；诖?本研究旨在篩選導(dǎo)致老年機械性腸梗阻患者不良預(yù)后的危險因素,評價不同危險因素預(yù)測患者不良預(yù)后的效能,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年2月—2023年2月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸(腫瘤)外科診治老年機械性腸梗阻患者98例作為研究對象,根據(jù)患者手術(shù)預(yù)后情況進行分組。其中腹脹、腹痛、嘔吐、腹部壓痛、腸鳴音消失等消化道癥狀消失,B型超聲或X線提示腸管無擴張、腸袢積氣或積液平面減輕或消失判定為預(yù)后良好76例(預(yù)后良好組), 否則判定為預(yù)后不良,此外患者發(fā)生術(shù)后感染、休克、消化道外并發(fā)癥也判定為預(yù)后不良22例(預(yù)后不良組)。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準:①年齡大于60歲;②合并腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等機械性腸梗阻典型癥狀;③腹部查體可見腸型,伴腸鳴音減弱或消失;④經(jīng)腹部CT或X線確診存在腸腔擴張及氣—液平面。(2)排除標準:①合并惡性腫瘤并由腫瘤導(dǎo)致腸梗阻;②合并胸部或神經(jīng)系統(tǒng)感染;③合并慢性肝衰竭、肝功能異?；蚰懙老到y(tǒng)疾病;④合并腹部外傷;⑤無法耐受手術(shù)治療腸梗阻;⑥自行服用伊托必利、多潘立酮等促胃腸動力藥物。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 臨床資料收集:通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、患者主觀整體評估(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)、高血壓病史、糖尿病病史、腹腔手術(shù)史、靶向治療史等臨床資料。PG-SGA包括體質(zhì)量丟失評分、疾病狀態(tài)評分、代謝應(yīng)急評分及體格檢查部分評分等四個維度,最終根據(jù)PG-SGA分值劃分為營養(yǎng)良好(A級)、輕中度營養(yǎng)不良(B級)與嚴重營養(yǎng)不良(C級)[8]。

1.3.2 癥狀與體征收集:通過醫(yī)院信息系統(tǒng)及問診方式收集患者癥狀及體征信息:是否有發(fā)熱、貧血、休克、嚴重腹脹、便血、腹膜炎體征、腸鳴音消失、腹痛進行性加重等。

1.3.3 血清炎性指標檢測:通過醫(yī)院信息系統(tǒng)、臨床檢驗系統(tǒng),收集患者C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、白介素6(interleukin-6,IL-6)、中性粒細胞/淋巴細胞百分比(neutrophil-lymphocyte ratio,NLR)。

1.3.4 治療相關(guān)特征收集:通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集患者手術(shù)方式、手術(shù)時長、應(yīng)用抗生素、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、住院時間等治療相關(guān)特征。其中手術(shù)方式包括開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床資料比較 2組患者性別比例、年齡、高血壓患病率、腹腔手術(shù)及靶向治療比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),預(yù)后不良組患者平均BMI低于預(yù)后良好組,PG-SGA分級C級比例及糖尿病患病率高于預(yù)后良好組 (P<0.05),見表1。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者臨床資料比較

2.2 2組癥狀與體征比較 2組患者出現(xiàn)發(fā)熱、貧血、休克、嚴重腹脹、便血及腹膜炎體征比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),預(yù)后不良組患者發(fā)生腸鳴音消失、腹痛進行性加重比例高于預(yù)后良好組患者(P<0.05),見表2。

表2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者癥狀與體征比較 [例(%)]

2.3 2組血清炎性指標比較 預(yù)后不良組患者平均CRP、PCT、IL-6、NLR水平均高于預(yù)后良好組患者(P<0.05),見表3。

表3 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者血清炎性指標比較

2.4 2組治療相關(guān)特征比較 2組患者手術(shù)方式、應(yīng)用抗生素比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),預(yù)后不良組患者平均手術(shù)時長、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素比例及平均住院時間均大于預(yù)后良好組患者 (P<0.05),見表4。

表4 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者治療相關(guān)特征比較

2.5 各差異性指標與老年機械性腸梗阻患者不良預(yù)后的相關(guān)性 以老年機械性腸梗阻患者不良預(yù)后為因變量,上述結(jié)果中P<0.05項目(各差異性指標)作為自變量,進行Spearman相關(guān)性分析,結(jié)果顯示:PG-SGA分級、糖尿病、血清CRP、PCT、IL-6、NLR水平與老年機械性腸梗阻患者預(yù)后不良呈正相關(guān)(r/P=0.202/0.040、0.211/0.037、0.213/0.036、0.229/0.023、0.211/0.037、0.207/0.039),平均BMI水平與預(yù)后不良呈負相關(guān)(r/P=-0.242/0.016)。

2.6 老年機械性腸梗阻患者預(yù)后不良的危險因素分析 以老年機械性腸梗阻患者預(yù)后不良為因變量(賦值:是為“1”;否為“0”),以“2.5”中相關(guān)指標為自變量進行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示:PG-SGA分級、血清PCT、IL-6及NLR水平增高均是老年機械性腸梗阻患者預(yù)后不良的危險因素(P<0.05),BMI升高為保護因素(P<0.05),見表5。

表5 老年機械性腸梗阻患者預(yù)后不良的危險因素分析

2.7 各危險因素對老年機械性腸梗阻患者預(yù)后不良的預(yù)測價值 繪制各危險因素對老年機械性腸梗阻患者預(yù)后不良的預(yù)測價值的ROC曲線,并計算曲線下面積(AUC),結(jié)果顯示: BMI、PCT、IL-6及NLR水平預(yù)測老年機械性腸梗阻患者不良預(yù)后的AUC分別為0.668、0.659、0.646、0.630,四者各自單獨預(yù)測效能通過DeLong法比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1.321,P=0.357),見表6、圖1。

圖1 各危險因素對老年機械性腸梗阻患者預(yù)后不良預(yù)測的ROC分析Fig.1 ROC analysis of each risk factor for poor prognosis in elderly patients with mechanical intestinal obstruction

表6 各危險因素預(yù)測老年機械性腸梗阻患者預(yù)后不良的價值分析

3 討 論

隨著平均壽命的不斷延長,人口老齡化現(xiàn)象也日漸明顯，其中病因多樣的急性機械性腸梗阻也成為老年人的常見疾病。與青壯年患者不同,老年患者對疼痛等不適的耐受性較強,因而老年患者在疾病的發(fā)病初期癥狀不是很明顯,因此當出現(xiàn)明顯的臨床癥狀時,病程往往已經(jīng)進展到中后期[9-10]。且隨著年齡的增加,老年患者大多伴隨內(nèi)科基礎(chǔ)疾病,生理功能儲備下降、并存疾病種類較多等因素會給老年機械性腸梗阻患者的診斷、治療過程增加難度[11]。老年機械性腸梗阻患者由于體質(zhì)較弱,在接受手術(shù)治療后發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及不良預(yù)后的幾率高于年輕患者[12]。因此,探究可能導(dǎo)致老年機械性腸梗阻患者不良預(yù)后的危險因素并針對性預(yù)防具有重要臨床價值。

在本研究中,通過相關(guān)性分析、多因素Logistic回歸分析最終確定BMI、血清PCT、IL-6及NLR水平對患者不良預(yù)后具有較高預(yù)測價值,提示老年機械性腸梗阻患者的營養(yǎng)水平及炎性反應(yīng)水平對疾病轉(zhuǎn)歸具有重要影響作用。分析原因,機械性腸梗阻會顯著抑制老年患者胃腸道功能,進而抑制食欲[13]。與青壯年不同,老年患者對于營養(yǎng)狀態(tài)變化引起的多臟器、多系統(tǒng)功能紊亂更顯著,因此對于一般狀態(tài)差、生理功能儲備不足的老年機械性腸梗阻患者,術(shù)前常給予必要的營養(yǎng)支持以提高患者的一般狀態(tài),有利于保證手術(shù)順利進行[14-15]。對于BMI較低老年患者,其能量儲備及營養(yǎng)水平較低,對于手術(shù)麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)應(yīng)激等抵抗性較差,因此相比于BMI處于正常水平的老年患者在腸梗阻手術(shù)治療后機體處于更虛弱的狀態(tài),免疫功能也會因此受到影響,進而增加傷口感染、代謝紊亂等并發(fā)癥發(fā)生率[16]。此外,腸道蠕動需要機體能量供應(yīng)充足,對于接受消化道手術(shù)治療的患者往往無法實施腸內(nèi)營養(yǎng),腸外營養(yǎng)的能量轉(zhuǎn)化率相對較低,因此術(shù)后營養(yǎng)水平改善較慢,進而間接影響了患者的預(yù)后[17]。炎性反應(yīng)機制在機械性腸梗阻中也具有重要作用,是機械性腸梗阻病程延長的原因之一。在手術(shù)后的3～4 h,機體多種炎性細胞被激活并產(chǎn)生多種炎性細胞因子,異常表達的炎性因子會引起局部或全身免疫—炎性級聯(lián)反應(yīng),進一步加重腸道炎性反應(yīng)損傷[18]。腸道中存在著大量的巨噬細胞,在正常情況下巨噬細胞的表型表征及其產(chǎn)生的細胞因子處于平衡狀態(tài),對于維持腸道穩(wěn)態(tài)具有重要價值[19]。但隨著腸梗阻的加重及手術(shù)物理創(chuàng)傷,腸道常駐巨噬細胞釋放的IL-6、單核細胞趨化蛋白-1、趨化因子配體-1等促炎因子會顯著上調(diào),進而增加白細胞在損傷腸道組織部位募集并加重腸道炎性反應(yīng)[20]。在機械性腸梗阻動物模型中也觀察到腸組織中大量中性粒細胞浸潤[21]。NLR提高反映了機體中性粒細胞比例上調(diào),對于腸梗阻患者,中性粒細胞除了直接或間接上調(diào)CRP、IL-6等促炎性細胞因子外,還能促進活性氧的合成及釋放,通過多種途徑引起腸道內(nèi)皮細胞損傷,進而抑制腸梗阻患者的術(shù)后腸道功能恢復(fù)及預(yù)后改善[22]。因此,監(jiān)測老年機械性腸梗阻患者炎性相關(guān)指標也是評估預(yù)后的重要方法。

本研究也存在一定局限性。首先在單中心選擇的老年機械性腸梗阻患者基數(shù)較少,能夠耐受手術(shù)治療且可隨訪的患者數(shù)量更少,導(dǎo)致最終入組病例數(shù)較少,可能對結(jié)果造成一定偏倚。其次,炎性反應(yīng)對機械性腸梗阻的具體影響仍不明晰,炎性因子通過何種通路導(dǎo)致老年腸梗阻患者治療后腸道功能仍較差,需通過構(gòu)建動物模型及體外細胞實驗進行深入探究。盡管如此,本研究發(fā)現(xiàn)老年機械性腸梗阻患者BMI、血清PCT、IL-6及NLR水平變化對于預(yù)測不良預(yù)后具有重要價值,提示營養(yǎng)狀況及炎性反應(yīng)水平與老年機械性腸梗阻患者治療效果相關(guān),應(yīng)在臨床中密切監(jiān)測上述指標變化以評估患者預(yù)后。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

王萌:提出研究思路,設(shè)計研究方案,實施研究過程,論文撰寫;王麗、邵妍:分析試驗數(shù)據(jù),實施研究過程,資料搜集整理,進行統(tǒng)計學(xué)分析;王婷婷:課題設(shè)計,論文修改