田競宇 朱正宇 王睿崢 田云麗 黃晶 王炎

頻發(fā)室性早搏可形成室性早搏性心肌病導致心力衰竭，早期有效治療可以改善患者的癥狀，延緩病程進展[1]。射頻導管消融術治療主動脈竇起源室性早搏（ASC-PVC）可以達到根治的效果，但主動脈竇解剖結構復雜，射頻導管消融術治療ASC-PVC有一定難度，并有損傷冠狀動脈（冠脈）及希氏束的風險。目前，ASC-PVC 的常規(guī)治療方法是應用三維標測系統(tǒng)構建主動脈竇模型后行激動順序標測尋找最早激動靶點，再行冠脈造影或主動脈竇造影并目測靶點與冠脈開口的距離后酌情進行消融。該手術過程繁瑣，目測評估靶點與冠脈開口的距離并不準確，當靶點位置發(fā)生變化時也無法反復造影明確靶點與冠脈開口的關系。近年來，有研究稱CARTO標測零射線下射頻導管消融術治療ASC-PVC 有較好的療效[2]，但沒有在零射線方法學層面上進行系統(tǒng)的分析與闡述。心腔內超聲（ICE）可引導射頻導管消融術治療主動脈瓣置換術后起源于主動脈竇內、左心室尖峰部起源室性心律失常[3]。 ICE 引導完全零射線下射頻導管消融術治療ASC-PVC 安全、有效[4]，但手術耗材費用升高，顯著增加患者的經(jīng)濟負擔，未提高手術成功率。本研究評估了CARTO三維標測零射線下射頻導管消融術治療ASC-PVC的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入 2020 年1 月至2023 年1 月期間貴州省人民醫(yī)院及華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院的66 例ASC-PVC 患者，其中男性37 例，年齡14～75 歲。入選標準：（1）符合2020室性心律失常中國專家共識[5]中射頻導管消融術治療室性心律失常的標準；（2）符合ASC-PVC 心電圖診斷標準[6-7]，24 小時動態(tài)心電圖提示室性早搏總數(shù)＞10 000 次/24 h，應用抗心律失常藥物無效的癥狀明顯的患者。排除標準：存在射頻導管消融術禁忌證：（1）嚴重的心、肺、肝、腎功能異常，凝血機制異常；（2）心肌梗死病程＜6 個月或急性病毒性心肌炎；（3）腦血管意外病程＜6 個月；（4）惡性腫瘤；（5）胸廓嚴重畸形；（6）年齡＞85 歲。本研究通過貴州省人民醫(yī)院倫理委員會批準（批號：2017089），術前停用抗心律失常藥物至少5 個半衰期，電生理檢查及射頻導管消融術治療前簽署知情同意書。

1.2 研究分組及手術方法

患者入院后完善術前常規(guī)檢查，超聲心動圖檢查房室大小及左心室收縮功能，并分析主動脈竇底造影患者的左、右冠脈開口與主動脈竇的解剖位置關系（圖1A）。術中患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪敷，利多卡因局部麻醉生效后常規(guī)穿刺股動脈，置入8 F 短鞘管，沿短鞘送入冷鹽水灌注消融導管（Biosense Webster 公司，美國），應用快速解剖建模（fast anatomic mapping，F(xiàn)AM）構建主動脈竇及冠脈開口模型。32 例患者按照常規(guī)方法應用CARTO 3 系統(tǒng)（美國強生）構建主動脈竇模型并在激動順序標測下尋找室性早搏最早激動靶點（圖1B）為常規(guī)組，通過消融導管中空管道注入對比劑行靶點處造影，明確靶點與冠脈開口的距離與位置關系。 34 例患者在零射線下應用消融導管FAM 構建主動脈竇與冠脈開口模型為治療組。根據(jù)主動脈竇不同部位與冠脈開口的距離將左冠竇、右冠竇各分為四區(qū)（圖1 C）：1 區(qū)是冠狀動脈開口周圍5 mm 以內區(qū)域；2 區(qū)是主動脈竇內與冠脈開口上下緣平齊且離冠脈開口大于5 mm 的區(qū)域；3 區(qū)是1、2 區(qū)下緣到主動脈竇底的區(qū)域；4 區(qū)是冠脈開口內區(qū)域，為消融放電的絕對禁區(qū)。 控彎調整導管位置分別到達左、右冠脈開口附近，當導管前端阻抗陡然增加時可標定為冠脈開口，此時略微往前送導管時可以FAM 構建出冠脈的血管走行，消融導管頭端阻抗也會持續(xù)進行性升高，通過消融導管阻抗變化規(guī)律再次快速定位確認冠脈開口后（圖1D）在零射線下行室性早搏電激動順序標測及消融治療。兩組患者均于主動脈竇內激動順序標測找到理想消融靶點[8]（圖2）并明確靶點與冠脈開口的距離后酌情進行消融。

圖1 主動脈竇底與左、右冠狀動脈的X 線影像、三維建模、主動脈竇內激動標測靶點位置與消融風險分區(qū)

圖2 主動脈竇底三維建模、室性早搏激動順序標測及靶點在主動脈竇內的分區(qū)位置

消融放電參數(shù)：兩組患者預置功率模式能量30～35 W，溫度43℃，試放電10 s。放電后室性早搏逐漸消失為消融有效標志，早搏完全消失后，再鞏固消融60～90 s。

手術成功標準及手術參數(shù)收集：以消融術后室性早搏消失且靜脈滴注異丙腎上腺素觀察30 min 室性早搏不再出現(xiàn)為即刻成功。術后 1、3、6 個月門診復查，術后6 個月室性早搏減少＞80%，不適癥狀明顯改善為近期成功。復發(fā)定義是術后6 個月室性早搏減少＜80%，不適癥狀再次出現(xiàn)。手術參數(shù)包括總手術時間、主動脈竇內操作時間、術中對比劑用量、X 線曝光時間、手術即刻成功率、術中并發(fā)癥（如急性心肌梗死、房室阻滯、股動脈假性動脈瘤）、主動脈竇不同分區(qū)的阻抗、消融成功靶點位置。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析，并采用S-N-K 法進行多重比較；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前臨床資料比較（表1）

表1 兩組患者術前臨床資料比較（ ±s）

表1 兩組患者術前臨床資料比較（ ±s）

項目常規(guī)組 (n=32)治療組 (n=34)P 值年齡 (歲)38.8±14.138.5±13.40.33男性[例 (%)]17 (53.1)20 (58.8)0.79室性早搏病史 (月)26.1±12.324.0±15.00.54高血壓[例 (%)]4 (12.5)5 (14.7)1.00冠心病[例 (%)]3 (9.4 )3 (8.8)1.00超聲心動圖指標左心房前后徑 (mm)29.7±3.730.4±2.90.39左心室舒張末期內徑 (mm)50.3±2.350.7±3.40.58左心室射血分數(shù) (%)55.6±6.354.2±6.90.64術前室性早搏數(shù)量 (萬次/24 h)1.71±0.731.75±0.640.81術前室性早搏負荷 (%)18.7±5.219.2±6.40.57

兩組患者的術前臨床資料包括年齡、男性患者比例、室性早搏病史、高血壓患者比例、冠心病患者比例、超聲心動圖指標、術前室性早搏數(shù)量、術前室性早搏負荷的差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

2.2 兩組患者手術資料比較（表2）

表2 兩組患者手術資料比較（±s）

表2 兩組患者手術資料比較（±s）

分組即刻成功[例(%)]近期成功[例(%)]總手術時間(min)主動脈竇內操作時間(min)對比劑用量(ml)X線曝光時間(s)并發(fā)癥[例(%)]常規(guī)組(n=32)30 (93.8)29 (90.6)66.91±5.9450.31±5.1813.26±3.4725.3±3.91(3.1)治療組(n=34)32 (94.1)30 (88.2)58.76±4.9443.12±4.49001(2.9)P 值1.0001.000＜0.001＜0.001＜0.010＜0.0101.000

常規(guī)組與治療組的即刻成功率（93.8% vs.94.1%）與近期成功率（90.6% vs. 88.2%）差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。治療組總手術時間、主動脈竇內操作時間均少于常規(guī)組（P均＜0.001）。治療組未使用對比劑，常規(guī)組對比劑用量為（13.26±3.47）ml，治療組導管標測與消融時未使用射線，常規(guī)組X線曝光時間為（25.3±3.9）s，兩組患者均未發(fā)生急性心肌梗死，治療組發(fā)生股動脈假性動脈瘤1 例，常規(guī)組發(fā)生一過性二度房室阻滯1 例，術中并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 治療組患者主動脈竇4 個分區(qū)的阻抗分析（表3）

表3 治療組患者主動脈竇4 個分區(qū)的阻抗比較（±s，n=34）

表3 治療組患者主動脈竇4 個分區(qū)的阻抗比較（±s，n=34）

注：與同項目1、2、3 區(qū)阻抗比較 *P＜0.001。

項目1 區(qū)阻抗(Ω)2 區(qū)阻抗（Ω）3 區(qū)阻抗（Ω）4 區(qū)阻抗（Ω）左冠竇137.37±5.50131.80±6.34131.72±6.22180.54±7.94*右冠竇134.54±6.49133.88±5.67135.06±4.57 194.11±10.59*

消融導管在主動脈竇1、2、3 區(qū)移動時阻抗差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），從1 區(qū)、2 區(qū)、3區(qū)進入4 區(qū)，阻抗均顯著升高（P均＜0.001）。

2.4 兩組患者主動脈竇內消融成功靶點分布（表4）

表4 兩組患者主動脈竇內消融成功靶點分布[例(%)]

66 例患者中，多數(shù)患者的主動脈竇內消融成功靶點主要分布于3 區(qū)（68.2%）和2 區(qū)（27.3%），極少數(shù)患者的靶點位于1 區(qū)（4.5%），未見靶點分布于4區(qū)的病例。

本組病例中無1 例室性早搏起源于無冠竇。治療組與常規(guī)組各分區(qū)消融成功靶點分布的差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

3 討論

射頻導管消融術是治療主動脈竇起源心律失常的常規(guī)方法，但主動脈竇解剖較復雜，與冠脈、希氏束等重要組織結構毗鄰[9-10]。射頻導管消融術治療ASC-PVC 有損傷冠脈導致嚴重并發(fā)癥的的風險[11]。通常，射頻導管消融術治療主動脈竇起源的心律失常須先行主動脈根部造影或冠脈造影，明確冠脈開口位置與靶點的距離后酌情消融治療。該手術過程相對比較繁瑣，目測評估靶點與冠脈開口的距離并不嚴謹，當靶點位置發(fā)生變化時也無法反復造影明確靶點與冠脈開口的關系，不能實時精確地衡量消融靶點與冠脈開口的距離，手術連貫性較差，時間偏長。

本研究在術中先采用FAM 構建主動脈竇部及冠脈開口模型，當消融導管指向冠脈開口區(qū)域，在其頭端阻抗驟然上升瞬間且與FAM 構建的冠脈位置吻合時可進一步確認冠脈開口位置，此時如繼續(xù)前送導管則阻抗會呈進行性增加，這樣就完成了對冠脈開口位置的三重認證，為零射線下定位冠脈開口提供了安全、可靠的依據(jù)。當冠脈開口發(fā)生變異時，利用導管頭端阻抗驟然上升規(guī)律也可以實時判斷導管是否在異常開口的血管內，而單純冠脈造影往往不能準確、快速的發(fā)現(xiàn)異常的血管開口的位置。本研究66 例患者中未見起源于無冠竇的室性早搏，即使有起源于無冠竇的室性早搏，由于無冠竇離左、右冠脈開口遠，標測與消融時也不用冠脈造影，只需避開希氏束即可。point-to-point 模式構建主動脈竇模型有助于精準定位靶點，但局部組織結構的解剖位置關系難以全面的展示。而采用FAM 建模能夠快速重建主動脈竇及左、右冠脈開口，把模型精度調到12～15 之間，壓力控制在5～10 g 時，模型假腔小，導管空間位置的誤差小，能夠充分展示主動脈竇的精細解剖結構。

主動脈無冠竇毗鄰心房，故室性早搏極少起源于無冠竇[12]，而主動脈左、右冠竇有較多心室肌纖維的包繞，故ASC-PVC 分布的常見區(qū)域為主動脈左、右冠竇。本研究依據(jù)主動脈竇與冠脈開口的解剖學關系將左右冠竇各分為4 個區(qū)，消融導管在1、2、3區(qū)內阻抗數(shù)值平穩(wěn)變化，從1 區(qū)跨入4 區(qū)時阻抗變化幅度陡然增加提示消融導管進入冠脈開口。主動脈竇各區(qū)域因與冠脈開口距離不同，消融風險也不相同：1 區(qū)是冠脈開口外5 mm 的區(qū)域，當靶點距離冠脈開口距離＜5 mm 時是放電消融可能損傷冠脈開口的危險區(qū)域[13]，需結合術者手術經(jīng)驗謹慎評估消融風險，必要時X 線造影再次評估靶點與冠脈開口的關系后再酌情制定治療方案，如損傷冠脈開口的風險過高時應及時終止手術；2 區(qū)位于主動脈竇內與冠脈開口上下緣平齊且離冠脈開口大于5 mm，多無重要的血管或傳導束等結構，消融時不需要借助造影等方式進行定位，畢竟憑借肉眼通過冠脈造影評判靶點與冠脈開口的距離并不準確，當靶點發(fā)生變化時也不可能反復做冠脈造影來評判風險。3 區(qū)為1、2 區(qū)下緣到主動脈竇底的區(qū)域，其距離冠脈開口遠，除了希氏束或左前分支外無其他重要結構，希氏束或左前分支有特殊的電位標志而易于區(qū)分。當導管在3區(qū)竇底部時其擺動小，穩(wěn)定性好，只要避開希氏束與分支電位，整體消融風險可控。本研究中分布于2、3 區(qū)的靶點占比最高（95.5%），考慮與左、右冠竇底有較多心室肌細胞分布、纏繞有關，離左、右冠竇底越遠心室肌細胞分布越少，則室性早搏異位興奮灶的分布比例也相應減少。從以上數(shù)據(jù)可知對于大多數(shù)ASC-PVC 患者，行射頻導管消融術時可不做冠脈造影，其消融風險并未增加。對于室性早搏起源于1 區(qū)的少部分患者應精細標測，能否消融需要結合術者的經(jīng)驗綜合判斷，必要時要在X 線造影下確認靶點的位置信息后謹慎決定手術策略；4 區(qū)是冠脈開口內的區(qū)域，在此區(qū)域放電可導致冠脈口損傷甚至冠脈閉塞，故4 區(qū)為消融放電的絕對禁區(qū)。在本研究中未見位于4 區(qū)的靶點，提示靶點位于此區(qū)域的可能性較小，但實際手術操作中仍需仔細甄別，輕柔操作，謹慎放電消融，避免損傷冠脈開口。標測與消融時將主動脈竇進行精細分區(qū)，有助于術中快速判斷、評估與決策，選取合適的消融策略與方法，提高手術效率與成功率，也便于術后記錄、分析。

零射線下射頻導管消融術使術者從鉛衣的束縛中解脫出來，減少手術疲勞感，降低腰椎、骨關節(jié)等疾病的發(fā)生風險[14]。

綜上所述，根據(jù)阻抗變化規(guī)律定位出冠脈開口，將主動脈竇內的消融靶點按其離冠脈距離進行精細分區(qū)，可以協(xié)助術者快速識別消融風險的高低，實現(xiàn)零射線下標測及消融治療ASC-PVC。本研究的局限性在于納入病例數(shù)相對較少，為前瞻性的非隨機對照研究，研究結果可能受到潛在偏倚因素的影響；術者需要具備一定的冠脈造影手術操作經(jīng)驗。另外，本研究納入的患者均為心臟結構、收縮功能均基本正常的患者，未分析心臟擴大、左心室收縮功能減低患者主動脈竇的阻抗變化規(guī)律，也未進一步比較老年患者與年輕患者主動脈竇內的阻抗差異。今后需納入更多的病例，隨訪更長時間進一步論證零射線下射頻導管消融術治療ASC-PVC 的安全性與可行性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突