中國心胸血管麻醉學會體外生命支持分會 浙江省ICU 質(zhì)量控制中心

體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種短期心肺輔助技術(shù)，被廣泛應用于心肺功能衰竭的治療。ECMO 啟動最常見的指征包括急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）和心原性休克等。此類患者病情危重，易發(fā)生感染。目前國際上尚無明確的ECMO相關(guān)感染的定義，由ECMO 操作、導管、膜肺等因素直接導致的感染可稱為ECMO 相關(guān)感染[1-2]。其他ECMO 輔助期間合并的感染，如呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia， VAP）、尿路感染（urinary tract infections， UTI）、腸源性感染及其他原因?qū)е碌难鞲腥竞推つw軟組織感染等，可稱為ECMO 輔助期間合并感染。這些感染的發(fā)生不僅會增加患者的治療費用和住院時間，還會增加患者的病死率。因此，在ECMO 輔助期間做好感染防控工作對患者的救治過程至關(guān)重要。

1 背景介紹

1.1 ECMO 輔助期間感染的流行病學

與重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）的其他患者相比，接受ECMO 輔助的患者感染風險更高。研究顯示ECMO 輔助期間感染的發(fā)生率為5.7%～64.0%不等，有些中心以血流感染為主，有些中心以呼吸道感染為主[3-5]。根據(jù)2012年至2019 年體外生命支持組織（extracorporeal life support organisation，ELSO）的系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，在ECMO 輔助過程中，呼吸系統(tǒng)微生物培養(yǎng)的陽性率高達64.9%，呼吸道是最常見的感染部位[6]。相關(guān)研究表明，靜脈-動脈體外膜氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）和靜脈-靜脈體外膜氧合（veno-venous extracorporeal membrane oxygenation，VV-ECMO）期間報告的血流感染發(fā)生率每1 000 ECMO 日分別為44.26 次和16.56 次[7]。細菌學方面呼吸道中最常見的分離菌包括金黃色葡萄球菌、假單胞菌屬和克雷伯菌屬等，與其他ICU 患者中VAP 的細菌相似[8]。血流感染以凝固酶陰性葡萄球菌屬、酵母菌屬、腸球菌屬、金黃色葡萄球菌屬和克雷伯菌屬最多見，而尿路感染則以酵母菌、大腸埃希菌和腸球菌屬多見[9]。根據(jù)現(xiàn)有報道，感染的發(fā)生率和流行病學特點，各中心之間存在著較大的差異[3，9-10]。

1.2 感染原因及相關(guān)的危險因素

ECMO 患者感染高發(fā)的原因主要有以下幾方面。一方面是由于皮膚屏障的破壞，使微生物病原體更容易入侵；另一方面，患者本身病情危重，更增加了感染的風險；此外，膜肺的中空纖維結(jié)構(gòu)也給微生物提供了良好的生長環(huán)境；另外，各種有創(chuàng)性操作的增加、長時間的導管留置、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用和病情危重導致的低免疫狀態(tài)等均會增加感染的風險。ECMO 管路需要較多的連接，手術(shù)以及暴露于超廣譜抗生素等因素都會增加患者發(fā)生院內(nèi)感染的風險[11]。有研究表明，在感染性休克或中心靜脈導管（central venous catheter ，CVC）感染導致的血流感染后，ECMO 管路的二次定植是引起血流感染的主要原因[12-13]。隨著ECMO 輔助時間的延長，感染的風險也會增加。感染與機械并發(fā)癥、回路配置和插管技術(shù)相關(guān)，中央型VA-ECMO 插管的感染風險最高[14]。與外科切開置管相比較，經(jīng)皮穿刺插管相對更安全，感染并發(fā)癥更少[15]。相關(guān)研究表明，在非ECMO 患者中，院間轉(zhuǎn)運是醫(yī)院感染的危險因素[15]。然而，最近一項單中心的研究表明ECMO 患者的轉(zhuǎn)運并不會增加醫(yī)院感染率[16]。

1.3 感染的監(jiān)測與防控

ECMO 輔助期間發(fā)生感染與病死率、ECMO 輔助時間、住院時間和機械通氣時間相關(guān)。相關(guān)研究顯示感染會使死亡風險增加38%～63%[10，14]。因此，ECMO 輔助期間需高度警惕感染的發(fā)生，并采取積極的措施如血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、支氣管鏡和CT 等檢查進一步明確診斷。根據(jù)ELSO 的調(diào)查，常規(guī)抽取血培養(yǎng)是常用的感染監(jiān)測方法[17]。氣道分泌物以及尿路等其他途徑的培養(yǎng)對感染的診斷也有一定的幫助。不依賴于培養(yǎng)的技術(shù)如二代宏基因組測序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）等，在快速診斷感染領域有較高的應用價值，已越來越多的應用于ECMO 患者[18]。

目前國內(nèi)外多數(shù)的ECMO 中心仍缺乏系統(tǒng)完善的感染預防和控制方案，因此，做好早期預防早期診斷以降低感染的發(fā)生率顯得尤為重要。為進一步規(guī)范ECMO 輔助期間感染的預防和控制，由中國心胸血管麻醉學會體外生命支持分會和浙江省ICU 質(zhì)量控制中心牽頭，根據(jù)國內(nèi)外最新研究結(jié)果，參考相關(guān)指南，結(jié)合流行病學及臨床實踐，制定此版成人ECMO 輔助期間感染防控專家共識。本共識涉及ECMO 輔助期間的感染診斷、流行病學特點、危險因素和防控要點等內(nèi)容，供ECMO 從業(yè)人員參考。

2 共識的制定過程與方法

本共識根據(jù)WHO 指南制定的標準和方法以及參考中華醫(yī)學會發(fā)布的“制定/ 修訂臨床診療指南的基本方法及程序”。 成立共識制定工作組，包括共識制定機構(gòu)、共識指導委員會、共識專家制定小組、共識外審專家組和共識撰寫小組。使用 PICO[ 人群（population）、干預（intervention）、比較（comparison）、結(jié)果（outcome）] 格式制定關(guān)鍵推薦問題，然后進行證據(jù)檢索，由共識撰寫小組進行證據(jù)整合和評價相關(guān)材料后形成條目，共識制定小組的每位專家成員先選擇1～2 個條目，綜合循證醫(yī)學證據(jù)以及臨床經(jīng)驗提出相關(guān)建議，形成共識初稿。然后通過電子問卷形式將共識初稿發(fā)給外審專家，專家根據(jù)共識條目的理論依據(jù)、科學性、創(chuàng)新性、可行性等特征綜合評分。綜合評分以1～10 分計分，其中1～4 分為不推薦，5～7 分為弱推薦，8～10 分為推薦。統(tǒng)計分析專家的評分，確定各條目的推薦強度，最終形成共識。

2.1 臨床問題的收集和篩選

共識撰寫小組在共識指導委員會的指導下進行臨床問題和結(jié)局指標的收集和篩選，初擬臨床問題和結(jié)局指標清單，通過第1 輪德爾菲法歸類、去重、合并臨床問題和結(jié)局指標、PICO 原則構(gòu)建臨床問題；基于召開的多次線上線下共識會議，最終確定相關(guān)的臨床問題條目。

2.2 制定推薦意見

證據(jù)整合和評價相關(guān)材料完成后，共識撰寫小組的所有成員與共識制定小組專家通過面對面或在線會議對最終建議進行討論，按相關(guān)的標準制定推薦意見并達成共識。

2.3 共識的外審

共識征求意見稿由外部同行專家評審，根據(jù)其反饋意見和建議進行完善。最后由共識撰寫小組將共識提交共識指導委員會批準，并且通過中國心胸血管麻醉學會體外生命支持分會和浙江省ICU 質(zhì)量控制中心經(jīng)郵件發(fā)送給相關(guān)人員。

2.4 傳播與實施

本共識發(fā)布后，共識發(fā)起單位聯(lián)合通過以下方式對本共識進行傳播與推廣：（1）在相關(guān)學術(shù)會議中介紹和解讀共識。（2）有計劃地在全國范圍內(nèi)組織相關(guān)醫(yī)務工作者學習共識相關(guān)內(nèi)容并能正確使用。（3）通過其他途徑和媒介傳播。

3 臨床問題與推薦意見

本共識共形成15 條推薦意見，主要包含ECMO輔助期間感染的預防與控制兩方面相關(guān)臨床問題，并給出了詳細的推薦強度與證據(jù)評分。

推薦1

ECMO 上機前建議充分評估操作環(huán)境并嚴格遵守最大范圍的無菌屏障措施。體外心肺復蘇（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR）上機時建議使用機械胸外按壓裝置。不建議在皮膚準備過程中使用備皮刀。[推薦強度：推薦，（8.41±2.26）分]

條件允許時，ECMO 建議在手術(shù)室、導管室等潔凈程度較高的環(huán)境下實施。但ECMO 患者常因病情危重轉(zhuǎn)運風險高，需緊急在ICU、急診室等場所床旁上機。潔凈度低的環(huán)境、床邊的儀器設備、患者衣物等都會增加感染的風險。在置管過程中應嚴格實施最大范圍的無菌屏障，以避免污染增加感染風險[19-20]。ECPR 上機前，建議醫(yī)護人員在保證按壓質(zhì)量的前提下，盡早從徒手心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）轉(zhuǎn)為機械胸外按壓裝置，以減少污染無菌臺面的可能。此外，研究發(fā)現(xiàn)，皮膚準備過程中使用備皮刀容易損傷毛囊，進而增加感染風險[21]。因此，不建議在ECMO 上機前使用備皮刀，可使用電推剪進行術(shù)野毛發(fā)清理以避免損傷毛囊。

推薦2

ECMO 上機時建議首選超聲引導下經(jīng)皮穿刺置管，外科切開置管可作為后備方案。[推薦強度：推薦，（9.27±1.80）分]

ECMO 置管通常采用經(jīng)皮穿刺置管和外科切開置管等方式，而各中心所采用的置管方式有所不同。相關(guān)研究表明，創(chuàng)口越小，感染發(fā)生的概率越低；與外科切開置管相比較，采用經(jīng)皮穿刺置管，置管處感染的發(fā)生率更低（16.5% vs. 27.8%，P=0.001），嚴重感染需要外科干預的頻率也更低(5.3% vs.15.0%，P＜0.001)[22]。超聲作為有效的可視化工具，目前已廣泛應用于危重患者救治中。超聲引導下穿刺能有效提高穿刺置管的成功率，減少穿刺相關(guān)的損傷。研究表明，超聲引導下中心靜脈置管可降低導管相關(guān)性血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）發(fā)生率[23]。因此，在ECMO 上機時建議首選超聲引導下經(jīng)皮穿刺置管。

推薦3

建議對ECMO 患者盡可能使用單間隔離、專人護理。[推薦強度：推薦，（8.73±1.88） 分]

ECMO 患者由于免疫力低下，更易受到感染的影響[9-10]。為了降低交叉感染的風險，防止多重耐藥菌的擴散，建議將ECMO 患者與那些感染或定植多重耐藥菌、嚴重感染、傷口污染的患者分開[10]。如果條件允許，應該為ECMO 患者提供單間隔離，做到專人護理，并在床邊做好隔離標識，落實隔離措施，以減少感染的發(fā)生。

推薦4

不建議ECMO 患者上機時常規(guī)預防性使用抗生素，預防性使用抗生素應遵循外科手術(shù)Ⅰ類切口管理要求。[推薦強度：推薦，（8.77±1.77）分]

盡管在ECMO 輔助期間，患者存在各種ICU 獲得性感染的風險，因預防性使用抗生素的療效并不明確，ECMO 患者上機后不建議常規(guī)預防性使用抗生素。但當上機環(huán)境相對復雜，無菌條件差，感染風險高的患者，可考慮預防性使用抗生素。皮膚軟組織常見的污染菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等，參照外科手術(shù)Ⅰ類切口管理要求[4]，建議經(jīng)皮穿刺或切開前0.5～1.0 h內(nèi)預防性使用第一、第二代頭孢菌素。對于高?；颊呒按嬖谀图籽跷髁纸瘘S色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）感染高發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)，可考慮使用萬古霉素。建議單次給藥，抗菌藥物的有效覆蓋時間包括整個置管過程即可，如置管前無法完成給藥應在置管后1 h 內(nèi)完成給藥。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48 h會增加耐藥菌感染的風險。

推薦5

建議對ECMO 置管處以及連接處進行每日感染評估，采用無菌敷貼進行密封，并按需換藥，及時清理患者的排泄物。[推薦強度：推薦，（9.36±1.79）分]

研究表明，對ECMO 穿刺置管處進行日常評估是有必要的，能夠盡早發(fā)現(xiàn)感染，從而減少血流感染的發(fā)生[24]。尤其是導管與管路的連接處是最容易發(fā)生感染的部位之一，采用無菌敷貼進行密封，有助于減少污染和控制感染[25]。研究顯示60.5%的ECMO 中心在ECMO 輔助期間行按需（污染、敷貼粘貼不良等）換藥，有25.9%的ECMO 中心每日換藥，而兩者感染的發(fā)生率是相近的[17]。此外，置管部位與管道鄰近人體排泄通道易受排泄物的污染，因此需要及時清理患者的排泄物，減少污染和感染的發(fā)生。

推薦6

建議對ECMO 輔助的患者使用氯己定對管路及插管部位進行消毒，定期口腔護理和全身擦浴。[推薦強度：推薦，（9.32±1.70）分]

氯己定是一種具有廣譜高效殺菌作用的皮膚消毒劑，對革蘭陽性及陰性菌均有效[26]。研究表明，有38.8%的中心日常使用氯己定，使用氯己定對管路和接頭進行廣泛消毒能夠降低血流感染的發(fā)生率以及細菌在ECMO 管路的定植[27]。有研究發(fā)現(xiàn)使用氯己定進行每日兩次口腔護理能明顯降低唾液中細菌的多樣性和豐度[28-29]。有的中心使用氯己定進行每周三次的全身消毒可有效降低感染發(fā)生率[29]。因此，我們建議對ECMO 輔助的患者使用氯己定對管路及插管部位進行消毒，每日兩次口腔護理、每周三次全身擦浴，以降低感染的風險。

推薦7

建議在ECMO 輔助期間按需送檢血液培養(yǎng)，不建議每日常規(guī)抽取血培養(yǎng)，可根據(jù)臨床情況增加其他部位如氣道、尿路、導管等培養(yǎng)頻率。[推薦強度：推薦，（9.14±1.75）分]

細菌學培養(yǎng)在早期感染識別和控制中起著重要作用，血流、氣道和尿路是這類患者感染的主要來源，在ECMO 輔助的患者，有的中心建議每周進行一次血液細菌學培養(yǎng)，也有研究建議增加培養(yǎng)的次數(shù)[10]。根據(jù)ELSO 的一項問卷調(diào)查表明，有34.1%的ECMO中心常規(guī)每日抽取血培養(yǎng)[17]。通過增加培養(yǎng)的頻率不僅能對細菌進行識別，還能指導抗生素的使用，有利于盡早控制感染[30]。但近期一項研究表明，常規(guī)每日血培養(yǎng)的陽性率較按需血培養(yǎng)低（4% vs. 7%，P=0.005），常規(guī)每日血培養(yǎng)與血流感染的診斷率是負相關(guān)的（OR=0.55，95%CI：0.38～0.81，P=0.002），另外過多的血培養(yǎng)會增加醫(yī)源性失血[31-32]。因此，我們建議在ECMO 輔助期間按需送檢血培養(yǎng)，不建議每日抽取血培養(yǎng)?？筛鶕?jù)臨床情況增加氣道、尿路、導管等其他部位的培養(yǎng)頻率以早期識別感染的發(fā)生。有研究顯示，對于肺部感染患者，特別是危重患者，支氣管鏡肺泡灌洗液mNGS 檢測具有較高的診斷性能，對于常規(guī)檢測未明確病原學診斷的危重患者，應盡早選擇mNGS 檢測[10]。

推薦8

ECMO 輔助期間，建議避免使用長期的靜脈通路，盡早移除中心靜脈導管和其他侵入性設備。[推薦強度：推薦，（9.00±1.93）分]

導管的留置會破壞患者皮膚的完整性，增加患者感染的機會，隨著導管留置時間的延長，感染的風險也會增加。減少導管留置的數(shù)量和時間對于預防和控制患者感染都是有益的[10]。因此我們建議ECMO 輔助期間盡量避免留置長期的靜脈通路[如經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)（peripherally inserted central catheter，PICC）、長期血透導管等]，如病情允許應盡早移除中心靜脈導管和其他侵入性設備。

推薦9

ECMO 輔助期間建議盡量減少管路完整性的破壞，如需連接時，使用無針連接。[推薦強度：推薦，（9.32±1.59） 分]

ECMO 的管路是高危導管，其完整性的重要程度是不言而喻的，管路的完整性對感染的預防至關(guān)重要。應盡量避免在ECMO 管路進行采血和輸液等操作。ECMO 輔助期間需行膜肺壓力監(jiān)測、連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）等操作時，應使用無針連接，可避免管路的損傷，減少細菌定植的機會[10]。

推薦10

ECMO 輔助期間建議關(guān)注壓力性損傷導致的皮膚軟組織感染。[推薦強度：推薦，（9.32±1.81）分]

ECMO 輔助期間做好預防壓力性損傷日常管理，避免局部受壓，定期翻身，保持受壓部位皮膚整潔、干燥。ECMO 管道會帶來額外的皮膚壓力性損傷機會，如導管與皮膚縫合周圍部位容易因縫合過緊、管路跨關(guān)節(jié)部位在體位改變時容易出現(xiàn)壓力性損傷等。另外ECMO 患者常常伴有皮膚水腫，如果沒有及時調(diào)整管道固定，也會增加壓力性損傷的發(fā)生風險。有研究建議可在高危部位導管下方襯墊無菌紗布、減壓貼或水膠體敷料等材料以減少壓力性損傷風險[33]。俯臥位通氣已成為ECMO 患者的重要治療手段。俯臥位通氣治療同時會帶來新的壓力性損傷機會，因此，需特別注意調(diào)整ECMO 管道固定部位避免受壓，重點關(guān)注耳、頰部、眼部、肩部、髖部、膝部、腳趾、乳房、生殖器等部位的皮膚保護。

推薦11

當懷疑或確診血流感染時，建議盡早使用抗生素,并結(jié)合當?shù)氐募毦鷮W制定抗感染方案。積極評估感染性心內(nèi)膜炎的可能性。[推薦強度：推薦，（9.32±1.76） 分]

目前尚缺乏關(guān)于ECMO 輔助期間使用抗生素治療血流感染的證據(jù)。結(jié)合其他研究，早期使用抗生素能盡早的控制感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高存活率[34-36]。因此，建議對懷疑或確診血流感染的患者，盡早開始抗感染治療?？股氐氖褂眯枰Y(jié)合當?shù)氐牧餍胁W情況，并評估使用抗生素所帶來的風險和收益。由于循環(huán)管路中的驅(qū)動泵、氧合器等部位對藥物的吸附及管路增加了藥物的表觀分布容積[37]、ECMO 對機體的炎癥反應等一系列因素影響了抗菌藥物的藥代動力學及療效，ECMO 輔助期間應進行治療性藥物濃度監(jiān)測，維持抗生素濃度在治療水平以上，以確?；颊哂盟幍挠行院桶踩訹38]。ECMO 輔助期間感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率較其他患者高，因此需要關(guān)注患者是否發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，做到早期發(fā)現(xiàn)，及時處理。經(jīng)食道超聲心動圖能更好的發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎的常見征象如瓣膜組織結(jié)構(gòu)的破壞、贅生物形成等，對于經(jīng)胸超聲心動圖不能確診的心內(nèi)膜炎應及時經(jīng)食道超聲心動圖檢查。

推薦12

建議對ECMO 輔助患者一旦病情穩(wěn)定，盡早實施淺鎮(zhèn)靜策略。[推薦強度：推薦，（8.59±1.94）分]

有研究數(shù)據(jù)顯示，ECMO 患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用劑量明顯增加，而深度鎮(zhèn)靜與不良預后相關(guān)，包括機械通氣時間延長、VAP 發(fā)生率增加、認知能力下降，甚至長期死亡率增加等[39-40]。根據(jù)ELSO的建議，在ECMO 置管之后的12～24 h 內(nèi)對患者實施淺鎮(zhèn)靜策略，以減少氧氣消耗，優(yōu)化通氣，實現(xiàn)更好的循環(huán)穩(wěn)定[41]。有研究表明，ECMO 超過2 天后實施淺鎮(zhèn)靜策略,將RASS 評分維持在0～2 分是安全的[39]。咪達唑侖和芬太尼是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的首選藥物[42]。一項多中心國際研究的結(jié)果顯示，約28%的ECMO 中心在插管后的48 h 內(nèi)的鎮(zhèn)靜目標是“冷靜和合作”[43]。一些ECMO 中心甚至提倡“清醒ECMO”策略，即在呼吸衰竭的早期啟動ECMO，以避免鎮(zhèn)靜和插管，并保持自主呼吸[42]。在ECMO 上機后，應關(guān)注氧輸送與氧需求的平衡，如氧輸送提高困難，需采用深鎮(zhèn)靜策略來降低機體的氧需求，以減少氧債。在患者深鎮(zhèn)靜期間或需較長時間ECMO 輔助情況下，胸部物理治療聯(lián)合纖維支氣管鏡氣道廓清的治療策略優(yōu)于單一方案[43]。一旦患者病情穩(wěn)定氧供需平衡，應盡早實施淺鎮(zhèn)靜策略，避免過度使用鎮(zhèn)靜劑。

推薦13

ECMO 輔助期間建議遵循VAP 集束化干預策略。[推薦強度：推薦，（9.45±1.71）分]

對于接受ECMO 輔助患者，條件允許下盡早拔除人工氣道。人工氣道的建立以及呼吸機的使用是患者發(fā)生VAP 的重要危險因素，尤其是氣管導管留置時間長、重復插管的患者，VAP 的發(fā)生率大大增加。因此，縮短機械通氣時間，盡早拔除人工氣道有助于預防VAP 的發(fā)生。

在無禁忌證（頸椎骨折、循環(huán)不穩(wěn)定等）的情況下，建議將患者床頭抬高30°～ 45°。一項大樣本數(shù)據(jù)分析表明，相比體位在 0°～10°的患者，床頭抬高大于30°患者的VAP 發(fā)生率明顯下降[44]。

建議將人工氣道的氣囊壓力維持在20～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），并盡可能的去除氣囊上方分泌物。導管上方咽喉部及口腔內(nèi)的分泌物是機械通氣患者誤吸的主要來源，通過維持20～30 cmH2O 的氣囊壓力，可以有效預防分泌物誤吸，同時聲門下吸引能夠降低VAP 的發(fā)生，縮短ICU 的住院時間[45]。

建議及時清理呼吸機管路內(nèi)的冷凝水以及濕化罐、霧化器內(nèi)的液體并且至少每周一次更換呼吸機管路。呼吸機管路中的冷凝水為細菌的定植提供了很好的條件。冷凝水倒流入呼吸道可引起VAP，因此需將冷凝水收集并及時清理。另外呼吸機管路也是細菌傳播的重要途徑，因此，建議至少每周更換一次[46-47]。

推薦14

ECMO 輔助患者建議盡早開通腸內(nèi)營養(yǎng)，并使用專門的腸內(nèi)營養(yǎng)通道，每4 h 評估胃潴留情況。[推薦強度：推薦，（8.95±1.94）分]

早期的腸內(nèi)營養(yǎng)能促進腸道蠕動、改善消化道血流灌注，有助于維持腸道粘膜的完整性和屏障功能。與腸外營養(yǎng)相比，幽門后喂養(yǎng)更能降低患者反流誤吸的風險，減少VAP 的發(fā)生。同時，腸內(nèi)營養(yǎng)能降低醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率，多項研究顯示胃管可作為主要營養(yǎng)通道，幽門后喂養(yǎng)的使用率是6%～35%。另一方面，腸道是感染的重要來源，早期的腸內(nèi)營養(yǎng)能維持腸道的穩(wěn)定性，降低腸道菌群移位的風險[48-49]。歐洲的指南認為即使是血液動力學不穩(wěn)定，需要大劑量血管活性藥的患者，早期低劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)也是安全可行的[50]。對ECMO 輔助的患者，多項研究支持在ECMO 開始的24～48 h 內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)[49-50]。開通腸內(nèi)營養(yǎng)后應及時評估胃潴留情況，以避免反流誤吸。有研究認為每4 h 評估一次胃潴留情況是必要的，以確定患者的誤吸風險[51]。如果胃殘留量為200～500 ml，應采取加用胃動力藥或留置空腸管等措施以降低誤吸風險。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，當患者的飲食狀況不確定或未知時，胃部超聲是最有用的誤吸風險評估方法[52]。

推薦15

建議每日評估患者撤機的可能性，符合撤除標準時，應盡早撤除ECMO。[推薦強度：推薦，（9.09±1.88）分]

ECMO 輔助期間雖然給患者的心肺功能帶來了幫助，但同時也帶來了風險。研究表明，ECMO 輔助時間與血流感染的發(fā)生有關(guān)，輔助時間越長，血流感染的風險就越高[10，17]。研究提示ECMO 輔助時間超過250 h 顯著增加血流感染風險[17]。長時間的ECMO 輔助會給細菌更多的定植機會，增加感染的發(fā)生率。因此，每日評估撤機的可能性，避免長時間的ECMO 輔助，盡早撤除ECMO 有助于感染的防控，降低患者死亡風險。

共識指導委員會成員（按姓氏漢語拼音排序）：蔡洪流（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院），常宇（浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院），陳琨（浙江大學醫(yī)學院附屬金華醫(yī)院），龔仕金（浙江大學醫(yī)學院附屬浙江醫(yī)院），吉冰洋（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），江榮林(浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院)，李欣（復旦大學附屬中山醫(yī)院），劉晉萍（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），溫漢春（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院），嚴靜（浙江大學醫(yī)學院附屬浙江醫(yī)院），詹慶元（中日友好醫(yī)院），周成斌（廣東省人民醫(yī)院）

共識制定小組（按姓氏漢語拼音排序）：蔡國龍（浙江大學醫(yī)學院附屬浙江醫(yī)院），陳琨（浙江大學醫(yī)學院附屬金華醫(yī)院），崔巍(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院)，鄧鴻勝（浙江大學醫(yī)學院附屬金華醫(yī)院），龔仕金（浙江大學醫(yī)學院附屬浙江醫(yī)院），洪軍（浙江省人民醫(yī)院），胡煒（西湖大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院），胡偉航（浙江大學醫(yī)學院附屬浙江醫(yī)院），李彤（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院），林榮海（浙江省臺州市立醫(yī)院），劉松橋（東南大學附屬中大醫(yī)院），彭偉（浙江大學醫(yī)學院附屬金華醫(yī)院），孫兵（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院），徐永昊（廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院），徐穎鶴（浙江省臺州醫(yī)院），嚴靜（浙江大學醫(yī)學院附屬浙江醫(yī)院），楊向紅（浙江省人民醫(yī)院），張勝（浙江省臺州醫(yī)院），朱英（西湖大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院）

共識評審小組（按姓氏漢語拼音排序）：程亮（西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院），程周（中山市人民醫(yī)院），鄧醫(yī)宇（廣東省人民醫(yī)院），杜心靈（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院），郭震（上海市胸科醫(yī)院），洪小楊（中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心附屬八一兒童醫(yī)院），黃曼（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院），吉冰洋（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），賴巍（四川大學華西醫(yī)院），李斌飛（中山市人民醫(yī)院），李平（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院），李欣（復旦大學附屬中山醫(yī)院），李軼江（南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院），林茹（浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院），劉松橋（東南大學附屬中大醫(yī)院），劉燕（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），劉小軍（鄭州大學第二附屬醫(yī)院），榮?。ㄖ猩酱髮W附屬第一醫(yī)院），施麗萍（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院），孫兵（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院），王偉（上海兒童醫(yī)學中心），徐永昊（廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院），葉建熙（廈門大學附屬心血管病醫(yī)院），于坤（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），詹慶元（中日友好醫(yī)院），張海波（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），鐘鳴（復旦大學附屬中山醫(yī)院），張丹（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）,周成斌（廣東省人民醫(yī)院）

共識執(zhí)筆人：童洪杰、鄧鴻勝、彭偉、懷佳萍、張曉玲、陳吉潤、趙云鵬（單位均為浙江大學醫(yī)學院附屬金華醫(yī)院）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突