耿熒陽 張茵 張楚捷 張晗 許晶晶 宋瑩 崔成 朱佩 高立建 高展 陳玨 宋雷

ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者早期接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）開通梗死相關(guān)動脈（IRA），能夠有效減小心肌梗死面積，降低死亡率并改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。既往研究發(fā)現(xiàn)，約40% ～50%的STEMI 患者存在多支血管病變（MVD），即冠狀動脈造影顯示除引起心肌梗死的罪犯病變外，還存在管腔狹窄率≥50%的病變[1]，這些存在于梗死相關(guān)動脈或非梗死相關(guān)動脈（ non-IRA）上的病變被稱為非罪犯病變。由于非罪犯病變的存在，STEMI合并MVD 患者的主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于單支病變的患者，非罪犯病變是埋藏在這些高?；颊唧w內(nèi)的“定時(shí)炸彈[2-3]。STEMI 合并MVD 患者完全性血運(yùn)重建優(yōu)于僅處理罪犯病變[4-5]。非罪犯病變干預(yù)時(shí)機(jī)包括急診PCI 同期和急診PCI術(shù)后擇期，擇期完成非罪犯病變血運(yùn)重建是我國STEMI 合并MVD 患者的常規(guī)方法，同時(shí)也是目前指南推薦的主流治療策略[6]。但采用何種方法評價(jià)并指導(dǎo)非罪犯病變的血運(yùn)重建尚存在爭議。目前可用于評價(jià)非罪犯病變的方法包括冠狀動脈造影，腔內(nèi)影像學(xué)與功能學(xué)評價(jià)，不同的評價(jià)方法存在各自的優(yōu)勢和局限，既往多數(shù)臨床研究得到了不同的研究結(jié)果[7-8]。本文基于現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對STEMI 合并MVD 患者的非罪犯病變血運(yùn)重建指導(dǎo)策略研究現(xiàn)狀與進(jìn)展做簡要綜述。

1 冠狀動脈造影

冠狀動脈造影可評估冠狀動脈狹窄程度并指導(dǎo)PCI。對于STEMI 合并MVD 患者，COMPLETE 研究已經(jīng)證實(shí)了造影指導(dǎo)的冠狀動脈完全血運(yùn)重建優(yōu)于僅處理罪犯病變。該研究納入4 041 例STMEI 合并MVD 患者，隨機(jī)分為造影指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建組（2 016 例）和僅罪犯病變血運(yùn)重建組（2 025 例），隨訪36 個月的結(jié)果顯示，與僅干預(yù)罪犯病變相比，完全血運(yùn)重建組的心血管死亡或再發(fā)心肌梗死的復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著降低了26%（8.9% vs.16.7%，HR=0.51，P=0.001）[4]。FLOWER-MI 共納入1 171 例已對罪犯病變成功行PCI 的STEMI 合并MVD 患者，隨機(jī)分為接受血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）指導(dǎo)的PCI 組和造影指導(dǎo)的PCI 組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)造影指導(dǎo)的PCI 組1 年內(nèi)MACE 的發(fā)生率與FFR 指導(dǎo)的PCI組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（4.2% vs. 5.5%，P=0.31），且在成本-效益和成本-效用方面優(yōu)于FFR 指導(dǎo)的PCI 組（P＜0.01）[8]?；谏鲜鲎C據(jù)，2023 年歐洲心臟病學(xué)會的急性冠狀動脈綜合征（ESC-ACS）指南推薦對急性心肌梗死（AMI）合并MVD 患者根據(jù)血管造影的嚴(yán)重程度對non-IRA 進(jìn)行PCI（Ⅰ類，證據(jù)水平B）[9]。

2 腔內(nèi)影像學(xué)

冠狀動脈造影不能精準(zhǔn)反映血管腔內(nèi)的情況，對病變評估有一定的局限。腔內(nèi)影像學(xué)主要包括血管內(nèi)超聲（IVUS）和光學(xué)相干斷層成像（OCT），IVUS 和OCT 可以從管腔內(nèi)部觀察斑塊和管壁結(jié)構(gòu)，對管腔狹窄程度的評估和斑塊性質(zhì)的識別更為精準(zhǔn)，與近紅外光譜分析（NIRS）結(jié)合可精準(zhǔn)評價(jià)斑塊成分及穩(wěn)定性。OCT 的分辨率更高，在識別易損斑塊方面有獨(dú)特優(yōu)勢，但探測深度有限，對斑塊負(fù)荷和血管重構(gòu)的評價(jià)不夠準(zhǔn)確[10]。目前尚缺乏非罪犯病變腔內(nèi)影像學(xué)評價(jià)方法的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此現(xiàn)行指南暫未作明確推薦。

2.1 IVUS

IVUS 可從管腔內(nèi)部觀察斑塊和管壁結(jié)構(gòu)，評估狹窄程度和識別斑塊性質(zhì)更為精準(zhǔn)。PROSPECT研究對697 例急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者（包括211 例STEMI 患者）同時(shí)行冠狀動脈造影與IVUS 檢查，隨訪3 年發(fā)現(xiàn)有20.4%的患者再次發(fā)生了MACE，其中有11.6%的患者M(jìn)ACE 的發(fā)生與非罪犯病變相關(guān)，提示非罪犯病變的識別對于降低MACE 的發(fā)生十分重要，IVUS 可有效識別非罪犯病變。非罪犯病變上的易損斑塊是指斑塊負(fù)荷≥70%，最小管腔面積≤4 mm2或存在薄纖維帽的脂質(zhì)斑塊（TCFA），易損斑塊會增加患者遠(yuǎn)期MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（HR=3.35，P＜0.001）[11]。NIRS 可識別出富含脂質(zhì)壞死核心的易損斑塊[12]。聯(lián)合使用IVUS與NIRS 能準(zhǔn)確識別心肌梗死患者冠狀動脈斑塊破裂、侵蝕和鈣化的風(fēng)險(xiǎn)[13]。ROSPECT Ⅱ研究[14]和PACMAN-AMI 研究[15]結(jié)果均顯示，通過聯(lián)合使用IVUS 和NIRS，可早期識別STEMI 患者非罪犯血管上的高危易損斑塊并指導(dǎo)PCI，可顯著降低MACE的發(fā)生。

2.2 OCT

目前多項(xiàng)研究均證實(shí)了OCT 在PCI 術(shù)中的指導(dǎo)價(jià)值。COMPLETE OCT 研究使用OCT 分析了93 例STEMI 合并MVD 患者非罪犯血管，發(fā)現(xiàn)近50%的患者非罪犯血管中至少存在一處易損斑塊[16]。Jiang等[17]使用OCT 評估了 883 例接受PCI 的AMI 患者（包含619 例STEMI 患者）的冠狀動脈情況，隨訪4年發(fā)現(xiàn)其中有7.2%的患者發(fā)生了包括心原性死亡、non-IRA 相關(guān)非致死性心肌梗死或計(jì)劃外血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)事件，易損斑塊是研究終點(diǎn)事件的獨(dú)立預(yù)測因素。通過OCT 對STEMI 患者的非罪犯病變進(jìn)行評估，可識別出易損斑塊，預(yù)測不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)PCI。

3 冠狀動脈生理學(xué)

3.1 FFR

FFR 作為冠狀動脈生理學(xué)評價(jià)方法之一，是評估冠狀動脈缺血的“金標(biāo)準(zhǔn)”。多項(xiàng)研究均證實(shí)了FFR 指導(dǎo)的冠狀動脈完全血運(yùn)重建在STEMI 合并MVD 人群中的臨床獲益[18-20]。DANAMI 3-PRIMULTI研究比較了FFR 指導(dǎo)下完全血運(yùn)重建（314 例）和僅處理罪犯病變（313 例）對STEMI 合并MVD 患者臨床預(yù)后的影響。1 年的隨訪結(jié)果顯示，與僅處理罪犯病變相比，F(xiàn)FR 指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建組的復(fù)合終點(diǎn)事件（包括全因死亡、非致死性心肌梗死和缺血驅(qū)動的非罪犯病變血運(yùn)重建）發(fā)生率顯著降低（13%vs. 22%，HR=0.56，P=0.004）[19]。隨后的Compareacute 研究納入了885 例STEMI 合并MVD 患者，結(jié)果表明 FFR 指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建組1 年內(nèi)的主要不良心腦血管事件發(fā)生率明顯低于僅處理罪犯病變組（7.8% vs. 20.5%，P＜0.001），主要獲益來源于缺血驅(qū)動的血運(yùn)重建（6.1% vs. 17.5%,HR=0.32，95%CI：0.20～0.54）[20]。上述研究結(jié)果均證實(shí)， 通過FFR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建策略可顯著改善STEMI 合并MVD 患者的臨床結(jié)局。

FAME 系列研究證實(shí)了FFR 對穩(wěn)定性冠心病合并MVD 患者血運(yùn)重建的指導(dǎo)價(jià)值[21]。但對于STEMI患者，通過FFR 指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建是否優(yōu)于造影指導(dǎo)仍存在爭議[8]。一項(xiàng)納入了11 項(xiàng)研究共8 195例STEMI 合并MVD 患者的薈萃分析的結(jié)果顯示FFR指導(dǎo)組和造影指導(dǎo)組相比，MACE和所有次要終點(diǎn)（包括全因死亡率、心血管死亡率、再發(fā)心肌梗死、缺血驅(qū)動的血運(yùn)重建和支架內(nèi)血栓形成）發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.81, 95%CI：0.51～1.29）[22]。Omar等[23]的薈萃分析與上述結(jié)果相一致，在STEMI 合并MVD 患者中，F(xiàn)FR 與造影指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建在療效和安全性結(jié)局上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，最近發(fā)表的FRAME-AMI 研究認(rèn)為FFR 指導(dǎo)非罪犯病變的血運(yùn)重建優(yōu)于造影，該研究將562 例已成功行罪犯病變PCI 的AMI 合并MVD 的患者隨機(jī)分為FFR 指導(dǎo)組（STEMI/AMI：131/284）和造影指導(dǎo)組（STEMI/AMI：134/278），隨訪3.5 年發(fā)現(xiàn)FFR 指導(dǎo)組全因死亡、心肌梗死或缺血驅(qū)動的血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著低于造影指導(dǎo)組（7.4% vs. 19.7%，P=0.003）[24]。正在進(jìn)行的COMPLETE-2 研究（NCT05701358）擬納入5 100 例STEMI 合并MVD 患者，旨在比較FFR 指導(dǎo)和造影指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建對臨床預(yù)后的影響，有效性終點(diǎn)為心血管死亡、再發(fā)心肌梗死和缺血驅(qū)動的血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)，安全性終點(diǎn)為大出血、腦卒中、支架內(nèi)血栓和急性腎損傷的復(fù)合終點(diǎn)，結(jié)果預(yù)計(jì)于2028 年公布。

FFR 在STEMI 人群中的應(yīng)用仍存在一些局限性。急性心肌梗死早期冠狀動脈微循環(huán)的變化、微血管栓塞或痙攣，都會影響心肌的灌注，從而影響FFR 測量的準(zhǔn)確性，尚需進(jìn)一步的探究。

3.2 瞬時(shí)無波形比值（iFR）

iFR 無需使用擴(kuò)血管藥物，臨床應(yīng)用較FFR 更為簡便。DEFINE-FLAIR 研究在冠心病人群（包含STEMI 91 例患者）中證實(shí)， iFR 指導(dǎo)的非罪犯病變血運(yùn)重建策略在PCI 術(shù)后12 個月內(nèi)MACE（定義為死亡、非致死性心肌梗死與計(jì)劃外缺血驅(qū)動的血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)）的發(fā)生率不劣于FFR[25]。正在進(jìn)行的iMODERN 研究（NCT03298659）旨在探討STEMI合并MVD 患者非罪犯病變的最佳血運(yùn)重建指導(dǎo)策略，擬入選1 146 例STEMI 患者，隨機(jī)分為 iFR 指導(dǎo)非罪犯病變 PCI 組和心血管磁共振成像（ CMR）指導(dǎo)組，主要終點(diǎn)為3 年全因死亡、再發(fā)心肌梗死與因心力衰竭再住院的復(fù)合終點(diǎn)，結(jié)果將于2027 年公布[26]。由于iFR 的陰性預(yù)測價(jià)值高，iFR 可排除無需干預(yù)的非罪犯病變，但可能會高估非罪犯病變嚴(yán)重程度[27]。

3.3 基于造影的計(jì)算冠狀動脈生理學(xué)技術(shù)

以定量血流分?jǐn)?shù)（QFR）為代表的計(jì)算冠狀動脈生理學(xué)技術(shù)是基于冠狀動脈造影結(jié)果，運(yùn)用血液動力學(xué)方法計(jì)算模擬FFR 進(jìn)而評估病變功能學(xué)意義的無創(chuàng)評價(jià)方法。既往的一系列研究以FFR 為對照，印證了QFR 良好的診斷效能[28-29]。COMFORTABLE AMI 研究的事后分析使用QFR 評估了1 161 例STEMI 患者未處理的946 支non-IRA，結(jié)果發(fā)現(xiàn)QFR ≤0.80 的患者5 年MACE 發(fā)生率更高（62.9%vs. 12.5%，P＜0.001），MACE 主要源于非罪犯病變相關(guān)心肌梗死（12.8% vs. 3.1%，P=0.008）和缺血驅(qū)動的血運(yùn)重建（58.6% vs. 7.7%，P＜0.001）[30]。相較于冠狀動脈造影，QFR 對非罪犯病變的評估以及對血運(yùn)重建策略選擇的指導(dǎo)更為精準(zhǔn)。REDUCE-MVI 的子研究對110 例STEMI 合并MVD 患者的non-IRA分別使用FFR 與QFR 進(jìn)行評估，結(jié)果表明 QFR 對于非罪犯病變的生理學(xué)評估更為精準(zhǔn)（AUC：0.977 vs. 0.901，P=0.047）[31]。最近公布的FIRE 研究發(fā)現(xiàn)使用生理學(xué)（FFR 或QFR）指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建能使心肌梗死合并MVD 的老年患者（年齡≥75 歲）死亡、心肌梗死、腦卒中或缺血驅(qū)動的血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低27%，心血管死亡或者心肌梗死事件發(fā)生率降低36%[32]。正在進(jìn)行的QUOMODO 研究（NCT04808310）擬在200 例ACS 合并MVD 患者中比較QFR 與造影指導(dǎo)的非罪犯病變血運(yùn)重建策略對預(yù)后的影響，結(jié)果預(yù)計(jì)將于2024 年公布[33]。

與QFR 原理類似的血管血流儲備分?jǐn)?shù)（vFFR）[34]在指導(dǎo)非罪犯病變的血運(yùn)重建中同樣具有價(jià)值。FAST STEMI I 回顧性分析了441 例STEMI 合并MVD患者，通過vFFR 對造影狹窄30%～80%的non-IRA進(jìn)行評估，以0.80 為臨界值。結(jié)果顯示 vFFR ≤0.80的non-IRA 中有33.1%未接受血運(yùn)重建治療，而vFFR＞0.80 的血管有13.3%接受了血運(yùn)重建，這些不匹配的患者遠(yuǎn)期MACE 顯著增加[35]。而vFFR 的診斷價(jià)值尚需更多前瞻性的研究數(shù)據(jù)支持。

3.4 斑塊力學(xué)分析

斑塊力學(xué)分析是一種模擬血管病變表面力學(xué)特征的分析方法，但傳統(tǒng)計(jì)算過程復(fù)雜耗時(shí)，多數(shù)僅用于事后研究。基于造影的徑向管壁應(yīng)變（RWS）是一種通過血液動力學(xué)計(jì)算模擬評價(jià)斑塊力學(xué)的指標(biāo)，有助于識別易損性斑塊，計(jì)算相對簡單，有望用于臨床實(shí)踐[36]。FAVOR Ⅲ China 研究的事后分析表明，對于QFR ＜0.80 的病變，進(jìn)一步做RWS 分析有助于指導(dǎo)更精準(zhǔn)的預(yù)后評估[37]，但FAVOR ⅢChina 中STEMI 患者數(shù)量較少，僅有54 例，RWS分析在STEMI 人群中的作用有待大規(guī)模臨床研究證實(shí)。正在進(jìn)行的FAVOR V AMI 研究（NCT05669222）擬入選5 000 例STEMI 合并MVD 患者，旨在評價(jià)QFR 聯(lián)合RWS 分析能否進(jìn)一步優(yōu)化non-IRA 的血運(yùn)重建策略，預(yù)防心原性死亡及再發(fā)心肌梗死等惡性不良事件，并在改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后的同時(shí)帶來衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的獲益，結(jié)果預(yù)計(jì)將于2025 年公布。

除有創(chuàng)評估外，無創(chuàng)生理學(xué)檢查如核素心肌灌注顯像（MPI）、CMR、CT-FFR 也可以用于評估non-IRA 的功能學(xué)意義并指導(dǎo)血運(yùn)重建治療。其中冠狀動脈CT 血管造影（CCTA）不僅可以明確冠狀動脈的分支走向和動脈粥樣硬化斑塊的整體情況，還可識別non-IRA 上的易損斑塊[38-39]。同時(shí)，CCTA衍生的CT-FFR 作為一種無創(chuàng)評估技術(shù)，與 FFR 具有很好的相關(guān)性，在評估心肌缺血、指導(dǎo)治療策略以及提供預(yù)后信息方面具有重要價(jià)值[40]。但現(xiàn)有證據(jù)均基于慢性穩(wěn)定性冠心病，目前尚無CT-FFR 指導(dǎo)AMI 患者血運(yùn)重建策略的研究。

綜上所述，目前已經(jīng)有充分證據(jù)支持對STEMI合并MVD 患者進(jìn)行完全性血運(yùn)重建，但對非罪犯病變評價(jià)方法的選擇仍有爭議。單獨(dú)的冠狀動脈造影、腔內(nèi)影像學(xué)或冠狀動脈生理學(xué)評估均有一定缺陷，聯(lián)合應(yīng)用不同評價(jià)方法能從病變解剖學(xué)、斑塊易損性、冠狀動脈生理學(xué)與斑塊力學(xué)分析等多個維度進(jìn)行評估，有望更加精準(zhǔn)地對非罪犯病變血運(yùn)重建進(jìn)行指導(dǎo)?；谟跋駥W(xué)計(jì)算的冠狀動脈生理學(xué)與生物力學(xué)評價(jià)方法相結(jié)合，有望通過更加簡便可靠的方法評估非罪犯病變的干預(yù)價(jià)值，臨床可推廣性強(qiáng)，但目前研究還十分有限，未來仍需要具有足夠統(tǒng)計(jì)學(xué)把握度的前瞻性隨機(jī)對照研究驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突