楊笑亞 洪天琪 葛凱莉 張仁杰 魏春山

廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院（廣東深圳 518033）

慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis B，CHB）簡稱慢乙肝，為全球性流行的傳染性疾病，據(jù)WHO 報道，全球約2.96 億人感染乙型肝炎病毒（hepatitis B virus， HBV），約100 萬人死于HBV 感染相關(guān)的肝衰、肝硬化或肝細胞癌（hepatocellular carcinoma， HCC）等終末肝病，亞洲地區(qū)的乙肝患病率及病死率均居榜首［1］。12 年前，本團隊曾對慢乙肝患者進行長達13 年的隨訪，探討護肝治療與否對肝硬化結(jié)局的影響及相關(guān)危險因素［2］。為進一步了解慢乙肝患者長期預(yù)后及其肝硬化、肝癌累積發(fā)病率，我們再次通過回顧性隊列研究，對包括該批患者在內(nèi)的研究對象經(jīng)過總時長25 年以上長期隨訪，以期為慢乙肝臨床防治、延長慢乙肝患者生存期提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象查閱醫(yī)院病案室病歷資源檢索1995-1998 年于深圳市中醫(yī)院住院的慢乙肝患者，通過電子病歷HIS 系統(tǒng)對其進行長期隨訪。按照患者住院時期年齡，分為高齡組（年齡≥ 40 歲）和低齡組（年齡＜ 40 歲）。隨訪時間截至2023 年9月。本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院醫(yī)學倫理委員會審批通過（批件號：K2024-008-01）。

1.2 納入標準符合《慢性乙型肝炎防治指南（2010 版）》［3］中慢乙肝診斷標準；性別不限，年齡?18 歲；電子病歷完整。

1.3 排除標準合并感染丙型肝炎病毒（HCV）、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）、自身免疫性肝病等由其他原因引起的慢性肝臟疾?。缓喜⒀h(huán)、呼吸、神經(jīng)、內(nèi)分泌等其他系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥；入組前或入組后隨訪1 年內(nèi)診斷為肝硬化、HCC 者；隨訪時間不足2 年。

1.4 觀察指標患者一般數(shù)據(jù)（如性別、年齡）、有無使用核苷酸類似物抗病毒治療、隨訪前后的乙肝五項定量、HBV-DNA 載量、ALT 及腹部影像學（彩超或CT），及患者末次隨訪的隨訪時間、生存狀態(tài)、肝硬化發(fā)生與否、肝癌發(fā)生與否等。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 26.0 進行統(tǒng)計學分析，R 4.2.2 繪制圖表。計量資料首先進行正態(tài)性檢驗，若其符合正態(tài)分布，以（±s）進行統(tǒng)計描述，組間比較使用兩獨立樣本t檢驗；若不符合正態(tài)分布，則統(tǒng)計描述使用M（P25，P75），組間比較使用Wilcoxon 符號秩和檢驗。計數(shù)資料以例（%）進行統(tǒng)計描述，使用χ2檢驗進行組間比較。使用Kaplan-Meier 法計算累積發(fā)生率、R 語言繪圖。使用logistic 回歸分析肝硬化、肝癌危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，均采用雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 基線數(shù)據(jù)本研究共納入279 例慢乙肝患者，隨訪時間在2～5 年、6～10 年、11～15 年、16～20 年、21～25 年、> 25 年的慢乙肝患者分別為58、52、39、52、50、28 例，患者隨訪時間為2～28 年，中位隨訪時間為15 年。在隨訪期間死亡3 例，2 例為非肝源性死亡，1 例因原發(fā)性肝癌死亡。根據(jù)年齡分為初始低齡組（n= 218）和高齡組（n= 61），兩組患者在性別、ALT、HBV-DNA、HBeAg狀態(tài)及隨訪時間差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05），見表1。

表1 納入病例基線數(shù)據(jù)Tab.1 Baseline data of the included cases

2.2 肝硬化累積發(fā)生率及多因素logistic 回歸

2.2.1 肝硬化累積發(fā)生率本研究納入279 例患者，其中24 例慢乙肝患者隨訪期間疾病進展為乙肝肝硬化，男20 例，女4 例，低齡組10 例，高齡組14 例。低齡組5、10、15、20 年及25 年累積發(fā)病率分別1.5%、2.1%、5.4%、11.6%、15.5%；高齡組5、10、15、20 年及25 年累積發(fā)病率為5.5%、9.8%、22.9%、29.0%、52.1%。納入病例患者的肝硬化發(fā)生率逐年升高，且高齡組肝硬化發(fā)病率顯著高于低齡組，隨訪時間超過10 年后尤其明顯，兩組間肝硬化累積發(fā)病率差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.001）。見圖1。

圖1 肝硬化累積發(fā)病率Fig.1 Cumulative incidence of cirrhosis

2.2.2 肝硬化危險因素的多因素logistic 回歸將性別、年齡、ALT、HBV-DNA 載量、隨訪時間、HBeAg 狀態(tài)、終點前HBV-DNA 是否轉(zhuǎn)陰、終點HBsAg 是否轉(zhuǎn)陰作為自變量，使用多因素二元logistic 回歸分析探討肝硬化危險因素，為防止具有較大臨床價值的相關(guān)危險因素丟失，采用基于最大似然比的向后逐步回歸法（Backward LR 法）篩選變量。結(jié)果顯示模型的準確率為73.3%，年齡、隨訪時間是肝硬化的獨立危險因素（P＜ 0.005）。見表2。

表2 肝硬化發(fā)生危險因素多因素logistic 回歸Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for cirrhosis

2.3 肝癌累積發(fā)生率及多因素logistic 回歸

2.3.1 肝癌累積發(fā)生率研究納入的279 例慢乙肝患者在隨訪期間12 例進展為肝癌，低齡組2 例，高齡組10 例，進展為肝癌的患者全為男性，其中1 例死亡。低齡組2 例分別在隨訪17、21 年進展為肝癌；高齡組5、10、15、20 年及25 年累積發(fā)病率為1.8%、3.8%、18.5%、21.8%、26.7%；高齡組患者的肝癌發(fā)生率明顯高于低齡組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.001）。見圖2。

圖2 肝癌累積發(fā)生率Fig.2 Cumulative incidence of HCC

2.3.2 多因素logistic 回歸采用基于最大似然比的向后逐步回歸法（Backward LR 法）篩選變量，以性別、年齡、ALT、HBV-DNA載量、隨訪時間、HBeAg狀態(tài)、終點前HBV-DNA 是否轉(zhuǎn)陰、終點前HBsAg是否轉(zhuǎn)陰為自變量，對肝癌危險因素進行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示模型的預(yù)測準確率為98.9%，年齡、HBV-DNA 載量、終點前HBV-DNA 是否轉(zhuǎn)陰、隨訪時間及性別5 個因素被納入回歸模型，其中年齡及隨訪時間為肝癌發(fā)生的獨立危險因素，見表3。

表3 肝癌發(fā)生危險因素多因素logistic 回歸Tab.3 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for HCC

3 討論

HBV 是一種嗜肝病毒，其留存于肝臟，HBV 并不直接作用于肝細胞，而是通過病毒引起的免疫應(yīng)答致使持續(xù)的肝臟炎癥致使肝細胞損傷［4-5］，纖維組織增生，假小葉形成，肝臟纖維化逐漸加重［6］，肝臟器官合成、代謝等功能下降，疾病逐漸進展至肝硬化、肝衰竭［7］。HBV 持續(xù)復(fù)制所致的慢性炎癥是導致HCC 發(fā)生的關(guān)鍵因素，在HBV 長期刺激下，肝臟發(fā)生癌變概率增大［8］。終末期肝病伴有一系列肝臟器官功能障礙的并發(fā)癥，如低白蛋白血癥、血小板減少癥、消化道靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等，顯著降低患者生存期及生存質(zhì)量，增加家庭經(jīng)濟負擔，消耗社會公共醫(yī)療資源。

在前期對慢乙肝患者13 年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)［2］，隨訪13 年經(jīng)護肝藥物治療的ALT 異常慢乙肝患者肝硬化累積發(fā)生率為30.5%，低于未經(jīng)治療的慢乙肝患者；長期護肝治療可有效地降低ALT 升高的慢乙肝患者肝硬化累積發(fā)生風險。在對肝硬化發(fā)生危險因素的多因素logistic 回歸分析中，共4 個因素（HBV-DNA、HBeAg、ALT 分級、觀察時間分級）被納入回歸模型，其中HBV-DNA 高載量與HBeAg 陰性狀態(tài)是慢乙肝護肝治療患者肝硬化發(fā)生的高風險因素。

本研究在前期研究基礎(chǔ)上，對納入慢乙肝患者繼續(xù)進行隨訪，以期對慢乙肝患者長期預(yù)后及臨床干預(yù)提供參考。隨著年齡增長，衰老致全身機體組織、器官結(jié)構(gòu)變化、功能減退，對疾病的易感性增強［9］。對于慢乙肝患者而言，肝臟對病毒易感性增加，其發(fā)生乙肝肝硬化肝癌的風險及死亡率增高［10］。考慮本研究納入患者為1995-1998 年住院慢乙肝患者，故采用《慢性乙型肝炎防治指南（2010 版）》［3］中建議抗病毒適應(yīng)證，以年齡≥ 40 歲為暴露因素，對慢乙肝患者進行回顧性隊列研究，以探究其預(yù)后與年齡的關(guān)系。結(jié)果顯示高齡組慢乙肝患者的肝硬化、肝癌發(fā)病率明顯高于低齡組。因此對于高齡的慢乙肝患者應(yīng)進一步宣教，加強對高危人群的篩查，重視隨診及定期復(fù)查，盡量實現(xiàn)肝癌的早發(fā)現(xiàn)早診治。

近年來，我國《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》［11］開始對于抗病毒適應(yīng)證中年齡進行調(diào)整，擴大了抗病毒治療人群，將年齡調(diào)整為≥ 30歲。本研究將年齡＜ 30 歲及30～40 歲的患者進行比較，結(jié)果顯示兩組在肝硬化、肝癌發(fā)病率無明顯差異，其P值均為0.387。根據(jù)有無使用抗病毒治療分組，其兩組組間肝硬化、肝癌的發(fā)病率亦差異無統(tǒng)計學意義。同本研究相似結(jié)論的是最近一項關(guān)于多中心、隨訪時間10年的研究顯示，慢乙肝患者年齡≥ 40 歲HCC 累積發(fā)病率較高，其較年齡＜40 歲慢乙肝患者高9.1 倍，其中年齡≥ 45 歲是HCC發(fā)生的獨立危險因素［12］。因此，對于30～40 歲的人群是否應(yīng)啟動抗病毒治療仍有待進一步研究。

抗病毒治療可以抑制肝內(nèi)HBV 復(fù)制，緩解肝臟炎癥，延緩疾病進展。同時，抗病毒治療基于其對肝纖維化病因的治療，從而可以逆轉(zhuǎn)肝纖維化［13］。對肝硬化失代償患者實施抗病毒治療可改善肝功、凝血，臨床收益顯著［14］。本研究進一步對隨訪期間進展為肝硬化的患者根據(jù)有無使用抗病毒治療分組分析，結(jié)果表明使用抗病毒治療組其肝癌發(fā)病率明顯低于未抗病毒治療組（P=0.027）。其結(jié)果支持對于乙肝肝硬化患者，尤其是年齡≥ 40 歲，及時啟動抗病毒治療，可減緩患者疾病進展，延長生存期。

值得注意的是，在本研究中，隨訪期間進展為肝硬化的男性占大多數(shù)（83.3%），進展為肝癌的患者全為男性，性別是肝癌的獨立危險因素，對于男性患者其肝硬化、肝癌發(fā)病率明顯高于女性。因此對于男性慢乙肝患者應(yīng)加強管理，更加密切地、規(guī)律地隨訪復(fù)診是很有必要的。

然而本研究尚存在不足：因患者的隨訪時間較長，因此納入病例數(shù)較少，慢乙肝患者進展為肝硬化、肝癌發(fā)病率需較大樣本量；因本研究為單中心數(shù)據(jù)，缺乏多中心研究，以期未來多中心大樣本研究明確高齡組，尤其30～40 歲患者終末肝病發(fā)病率及啟動抗病毒治療收益與否；本研究為廣東深圳地區(qū)，且均為住院患者，對于乙肝知曉率及重視程度均較高，且相對而言患者經(jīng)濟情況較好，對于疾病的診治依從性較高，因此此研究結(jié)果更適用于經(jīng)濟發(fā)展尚可地區(qū)能長期規(guī)律診治慢乙肝患者。

綜上所述，本研究對慢乙肝患者經(jīng)過長期隨訪，結(jié)果顯示年齡的≥ 40 歲的慢乙肝患者，尤其男性患者，其肝硬化、肝癌的5、10、15、20、25 年累積發(fā)病率逐漸增高，且明顯高于低齡患者，對于40 歲以上患者及時啟動抗病毒治療可降低終末肝病發(fā)生率、延緩疾病進展；對于30～40 歲的人群是否應(yīng)啟動抗病毒治療仍有待進一步多中心、大樣本研究。

【Author contributions】YANG Xiaoya wrote the article.HONG Tianqi performed the software.GE Kaili and ZHANG Renjie were response for data collection.WEI Chunshan designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.