徐 玲 焦 錕※ 王東軍

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方學(xué)院，河北 廊坊 065001；2.華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063210）

問診是中醫(yī)常用診法，卻也是易被醫(yī)者忽視的診法。中醫(yī)經(jīng)典著作《傷寒論》《金匱要略》是醫(yī)圣張仲景所著，醫(yī)者對(duì)其所展現(xiàn)出的六經(jīng)辨證、臟腑辨證以及療效卓著的經(jīng)方推崇備至，但對(duì)其診法尤其是問診的重視與研究不夠深入。深入研究?jī)蓵鴷?huì)發(fā)現(xiàn)，仲景對(duì)問診的應(yīng)用很是頻繁、對(duì)問診的使用很有水平［1］。文章對(duì)仲景書中體現(xiàn)出的問診應(yīng)用與問診思維兩大方面進(jìn)行探討，并附自擬問診思維歌訣，希望有益于中醫(yī)臨床。

1 《傷寒論》《金匱要略》中對(duì)問診的應(yīng)用

1.1 問以獲知發(fā)病誘因《傷寒論》顧名思義是論述感受寒邪導(dǎo)致的疾病，書中六病的誘因多為外感寒邪或兼夾百病之長(zhǎng)的風(fēng)邪，對(duì)此無需贅言。醫(yī)者詢問患者發(fā)病誘因時(shí)，患者常說受寒、受風(fēng)?！督饏T要略》主論內(nèi)傷雜病，其中提到“房事、金刃、蟲獸所傷”，這些誘因是問診才可明確獲知的。而《金匱要略》中也談到一些屬于外感類的誘因，比如風(fēng)濕病可由“傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致”，暍病可由“夏月傷冷水，水行皮中所致”；腎著病可由“身勞汗出，衣里冷濕，久久得之”；黃汗病可由“汗出入水中浴，水從汗孔入得之”。這些誘發(fā)疾病的因素均需要問診才能準(zhǔn)確獲知，而獲知這些誘因的意義在于了解疾病的源頭，并能從源頭進(jìn)行防范，也可為接下來的診治提供背景資料［2］。

1.2 問以知治療史治療史是診查中很重要的一項(xiàng)資料，了解治療史可以為現(xiàn)在的診療提供經(jīng)驗(yàn)和警示，仲景書中對(duì)此著墨亦不少?！秱摗返?6 條“知犯何逆”，提示醫(yī)者應(yīng)通過問診來獲知治療史。書中記錄了大量誤治情況，如第20條“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止”，第76 條“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠”，第164 條“傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者”等。面對(duì)被誤診、誤治的患者，醫(yī)者問治療史既可以避免重蹈覆轍，又可以啟發(fā)思路?！督饏T要略》百合病可見“諸藥不能治，得藥則劇吐利”，問診得知這種情況，往往要查驗(yàn)先前所用之方，并考慮患者脾胃功能狀況；除此之外就是要考慮百合病可見神志異常。

1.3 問以知既往史患者以當(dāng)下身體不適前來就診，在問診中應(yīng)注意是否有其他宿疾。《傷寒論》中提到喘家、酒客、瘡家、淋家、衄家、舊微溏等，《金匱要略》中有濕家、黃家、失精家，以上這些都可以用《金匱要略》中“痼疾”二字概括?！督饏T要略》中說的“卒病”與“痼疾”，二者之間可能會(huì)互相影響，所以務(wù)必問診清楚。

1.4 問以獲知現(xiàn)癥問診以獲知患者的癥狀似乎無需強(qiáng)調(diào)，但要提醒的是，當(dāng)今以脈試醫(yī)的流俗依然不減，雖然憑借望聞切三診可以推斷出一些癥狀，但總不如病者親自訴說得來的可靠。試問，不通過問診如何能準(zhǔn)確獲知病者主訴、喜惡、癥狀細(xì)節(jié)等相關(guān)信息？?jī)H就問癥狀細(xì)節(jié)舉例：《傷寒論》《金匱要略》中有“大便初硬后溏”“先便后血”“先血后便”“經(jīng)水前斷，后病水”“先病水，后經(jīng)水?dāng)唷钡?，均體現(xiàn)出問診時(shí)應(yīng)注意細(xì)節(jié)。此外，醫(yī)者臨床還可細(xì)致詢問患者性格特征、家庭情況等，區(qū)分癥狀嚴(yán)重程度，這也是問診客觀化的要求［3］。

1.5 問以指導(dǎo)辨證問診貫穿于辨證的方方面面，本小節(jié)擬從辨病因、病位、病性、緩急、進(jìn)退等方面進(jìn)行闡釋。

1.5.1 辨病因中醫(yī)審證求因，辨證時(shí)應(yīng)抓當(dāng)下病因。如患者發(fā)病誘因是寒，但就診時(shí)由惡寒變?yōu)椴粣汉?，由無汗變?yōu)楹钩?，由口不渴變?yōu)榭诳?，這是熱邪的證據(jù)，此時(shí)的辨證病因是熱。這就是由問診來審證辨病因，《傷寒論》中?？梢娺@類情況。

1.5.2 辨病位人體發(fā)病必有病位，明確發(fā)病部位可使治療有針對(duì)性。問診可以對(duì)發(fā)病部位進(jìn)行追查，如學(xué)習(xí)《傷寒論》可以知曉，在確定患者為外感病的前提下，問診得知往來寒熱、胸脅苦滿等反應(yīng)少陽病病機(jī)和病位的主癥，即可辨為少陽病。此即《傷寒論》第96條、第101 條所講?！秱摗分袉栐\辨病位的例子并不少見?！督饏T要略》所提到的一些疾病，其病位非常依靠問診，如■病的“蝕于下部”“蝕于肛者”，梅核氣的“婦人咽中如有炙臠”以及陰狐疝氣、陰吹等。如此更體現(xiàn)出問診獲知病位的重要。

1.5.3 辨病性《傷寒論》第7 條“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”。此以初起癥狀中發(fā)熱之有無來診斷發(fā)于陽、發(fā)于陰兩種不同性質(zhì)的發(fā)病類型。再如第56 條“其小便清者，知不在里，仍在表也”，是闡述問小便顏色以判斷有無里熱。具體而言，在“傷寒，不大便六七日，頭痛有熱”的前提下，小便黃者為里熱；小便清而不黃者為無里熱。又如《傷寒論》第25、26這兩條條文，在服桂枝湯，大汗出、脈洪大的前提下，通過問診有無煩渴來判斷是否入里化熱，未化熱為太陽中風(fēng)證者仍用桂枝湯，已入陽明化熱者用白虎加人參湯。

1.5.4 辨緩急“急則治其標(biāo)，緩則治其本”亦為中醫(yī)治則之一。仲景深明此理，在《傷寒論》原文中多有記述。如第91 條：“傷寒醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表”。問診知患者本已外感，因誤下而出現(xiàn)下利完谷不化及身疼痛；患者現(xiàn)已屬表里同病，里陽已虛且有外感。此種情況下，以下利清谷為表現(xiàn)的里陽虛為急，所以急當(dāng)救里，一旦里之下利止，再急治其外感。若不分緩急，先治表證或側(cè)重于治表，則禍不旋踵。

1.5.5 辨進(jìn)退疾病不是固定不變的，可以有傳變，傳變中可以體現(xiàn)為加重或減輕，加重為進(jìn)，減輕為退?！秱摗返? 條“陽明少陽證不見者，為不傳也”，這是講如果太陽病的患者沒有見到陽明病、少陽病的表現(xiàn)，那就是沒有發(fā)生變化；如果有了陽明病、少陽病的表現(xiàn)就是傳到了陽明、少陽，這是病進(jìn)。又如同樣是自利，在問診時(shí)要詢問是否口渴，如果由第277 條“自利不渴”的太陰病發(fā)展到第282 條“五六日自利而渴”的少陰病，這是病進(jìn)。在《金匱要略》中講浸淫瘡的進(jìn)退，主要問患者瘡的走向發(fā)展，“譬如浸淫瘡，從口流向四肢者，可治”是遠(yuǎn)心端發(fā)展，病情趨勢(shì)屬于退；“從四肢流來入口者，不可治”是近心端發(fā)展，病情趨勢(shì)屬于進(jìn)。

1.6 問以知藥后情況問服藥后情況是醫(yī)生必需的工作，不去隨訪詢問，如何能真正地獲知治療效果？《傷寒論》第24 條講，本是太陽病中風(fēng)證，醫(yī)生開桂枝湯，詢問效果才知道不但沒有緩解卻有心煩的情況，最后先針刺風(fēng)池、風(fēng)府再用桂枝湯才取效。第159 條講，在用瀉藥導(dǎo)致下利不止的情況下，醫(yī)者開理中丸治療；如果不去問診，醫(yī)者自以為病愈，那就有些想當(dāng)然了，而實(shí)際反饋是“利益甚”。醫(yī)者重新辨證，開出赤石脂禹余糧湯，仍然需要去問藥后情況。此時(shí)如果仍不效，應(yīng)是水液偏滲大腸的緣故，當(dāng)考慮利小便的治法。關(guān)于服藥后情況，文章重點(diǎn)介紹了藥后出現(xiàn)不適的相關(guān)內(nèi)容，其他情況可參考劉康宏［2］對(duì)《傷寒論》問診的研究和張世霞等［4］對(duì)《金匱要略》問診的研究。

2 《傷寒論》《金匱要略》問診中體現(xiàn)的思維

關(guān)于仲景對(duì)問診的應(yīng)用，文章在闡述時(shí)雖是一項(xiàng)一項(xiàng)展開的，但在臨床應(yīng)用時(shí)是有機(jī)組合的。問診內(nèi)容和過程的背后是醫(yī)生的思維在指導(dǎo)［5］。醫(yī)者如果只重視問診項(xiàng)目，忽視問診背后的思維，在臨床上常會(huì)導(dǎo)致東問一句、西問一句，問到了資料，卻不知有何用處；要么按照十問歌機(jī)械地去問，問完之后仍是茫然。作者認(rèn)為，只有從問診背后的思維入手，用思維去指導(dǎo)問診，才能有的放矢?，F(xiàn)將《傷寒論》《金匱要略》問診中所展現(xiàn)出的思維闡述如下。

2.1 整體觀中醫(yī)學(xué)的一大特色是整體觀念，病與人是整體，人與天是整體，問診中應(yīng)貫穿整體觀念。作者認(rèn)為，問診時(shí)應(yīng)注意問病、問人、問天。具體而言，問誘因、問治療史、問現(xiàn)在癥狀、問既往史即是問??；問發(fā)病與時(shí)間可視為問天；問所喜所惡、問藥后情況即是問人。

2.2 聯(lián)系觀在整體觀下，自然而然理解到各個(gè)部分是牽一發(fā)而動(dòng)全身的互相聯(lián)系的關(guān)系。癥狀與癥狀之間并非孤立存在，而是相互聯(lián)系的。這種聯(lián)系有些是普遍性的反映，有些則可以反映某種病機(jī)而具有鑒別診斷的意義。熟悉聯(lián)系較為密切的癥狀，臨床問診時(shí)應(yīng)緊緊圍繞聯(lián)系觀念有備而問，必能大大提高效率，有益于臨床。以發(fā)熱為例，《傷寒論》中將其分別與惡寒、汗出、口渴等癥狀進(jìn)行關(guān)聯(lián)，并體現(xiàn)出不同的診斷意義；再如自利與口渴的關(guān)聯(lián)性，可以判斷病位。

2.3 主次觀問診可獲知患者眾多癥狀，但并非每個(gè)癥狀都具有明確的診斷意義。在此癥狀集合中，極具診斷意義的癥狀即為主癥，主癥能夠更清晰地反映疾病本質(zhì)，抓主癥是方證辨證的重要方法［6］。獲知患者癥狀集合只能算問診的初步工作，尚應(yīng)在如此繁雜的癥狀中抓出主癥，這才是問診的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。例如桂枝湯證的主要表現(xiàn)為主癥，而項(xiàng)背強(qiáng)、喘、漏汗、胸悶等為兼癥，是次要的。醫(yī)者一定抓住主要矛盾來下大力氣解決，對(duì)次要矛盾要適當(dāng)兼顧，這才是高明的辦法。

2.4 恒動(dòng)觀疾病是動(dòng)態(tài)變化的，應(yīng)時(shí)刻提起這一觀念。醫(yī)者若無法將恒動(dòng)觀念與臨床診斷思維相結(jié)合，則容易導(dǎo)致誤診、誤治［7］。如問診獲知患者起初為外感風(fēng)寒，見惡寒、發(fā)熱、無汗、口不渴，此為外感風(fēng)寒表實(shí)證；若兩天后惡寒消失，發(fā)熱、汗出、口渴，則為外邪內(nèi)傳。前文所論述的問以知進(jìn)退的例子，也是恒動(dòng)觀的例證。明白發(fā)病過程的恒動(dòng)觀，臨證問診之時(shí)就應(yīng)仔細(xì)詢問疾病發(fā)病及演變過程，詢問反映各病特征的癥狀，還可以做出預(yù)見性的判斷，使問診更加有目的性，對(duì)準(zhǔn)確掌握疾病動(dòng)態(tài)并及時(shí)防治有重要意義［8］。

2.5 除外觀除外思維是一種以否定形式而得到肯定結(jié)果的思維方法，相當(dāng)于減法［9］。除外思維的具體體現(xiàn)之一，就是問陰性指標(biāo)。例如《傷寒論》61 條的“不嘔不渴，無表證”，均屬于陰性指標(biāo)，其言外之意是分別排除了少陽病、陽明病、太陽病。醫(yī)者應(yīng)當(dāng)時(shí)刻提醒自己診察患者時(shí)心存除外思維，得出擬診之后，應(yīng)主動(dòng)與所知的相關(guān)病證鑒別，進(jìn)行排除。如擬診為六經(jīng)病的某一病，尚應(yīng)排除有沒有合病、并病的情況，亦應(yīng)排除雜病的可能。

3 自擬問診思維歌

問診時(shí)牢記整體觀，病與人是整體，人與天是整體，三方面均應(yīng)問細(xì)問全，不可疏漏；知曉一些癥狀之間是有密切聯(lián)系的，問診時(shí)應(yīng)圍繞其聯(lián)系進(jìn)行探究；應(yīng)具備主次觀念，才能對(duì)問診獲知的癥狀資料有所分析，抓住重點(diǎn)；知曉疾病是處于動(dòng)態(tài)變化中的，應(yīng)預(yù)料疾病的發(fā)展趨勢(shì)并予以截?cái)?，遇到反映疾病發(fā)展趨勢(shì)的細(xì)小變化不至于熟視無睹；最后一定要用除外思維來排除其他病證的可能，進(jìn)行確認(rèn)。

為了方便記憶，作者將以上所列問診中體現(xiàn)的思維用歌訣的形式表示，具體如下：?jiǎn)栐\中含整體觀，問病問人與問天；須知疾病恒處動(dòng)，合病并病與傳變；癥狀看似雜且亂，其中蘊(yùn)含聯(lián)系觀；又有主次應(yīng)須分，臨證之時(shí)不慌亂；除外思維不應(yīng)忘，鑒別排除心始安。

4 結(jié)語

研讀《傷寒論》《金匱要略》會(huì)發(fā)現(xiàn)，仲景對(duì)問診的應(yīng)用極為豐富，為醫(yī)者提供了借鑒和啟發(fā)。醫(yī)者臨床決不能忽視對(duì)問診的應(yīng)用，反而要好好向仲景學(xué)習(xí)，使用好問診，將問診的功能發(fā)揮到最優(yōu)。醫(yī)者還應(yīng)認(rèn)識(shí)到，問診的展開不是盲目混亂的，應(yīng)在掌握相關(guān)知識(shí)的基礎(chǔ)上，積極地使用整體觀、聯(lián)系觀、主次觀、恒動(dòng)觀、除外觀等思維觀念指導(dǎo)臨床工作。