羅超 劉欣 劉麗宏

患者女性,79歲。1年前因突感黑矇來診,診斷間歇性二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。建議患者行起搏器植入治療,患者拒絕。近1年未治療,間段多次黑矇發(fā)作。1個月前上訴癥狀發(fā)作頻繁,再次來診,為行起搏器治療收入院。術(shù)前完善動態(tài)心電圖檢查,診斷間歇性Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯(2∶1 傳導(dǎo))。心臟超聲:左室舒張末內(nèi)徑45 mm,右心室前后徑20 mm,室間隔厚度9 mm,射血分數(shù):0.64。下肢深靜脈超聲正常。術(shù)前檢查完備,經(jīng)右側(cè)股靜脈為入路順利行單腔無導(dǎo)線起搏器(LCP)植入術(shù)。術(shù)中靜脈內(nèi)推注肝素3 000 U,手術(shù)用時26 min(圖1).術(shù)后第2天患者順利出院。

出院后第10天,患者因右下肢腫脹4天再就診,完善下肢血管超聲,診斷右下肢股靜脈血栓形成,建議患者行介入治療。術(shù)前再次完善下肢血管穿刺處超聲,已除外動靜脈漏、假性動脈瘤等其他血管穿刺并發(fā)癥。以患者左側(cè)股靜脈為手術(shù)入路,將5F C2導(dǎo)管引入腎靜脈水平,于下腔靜脈內(nèi)置入Cor dis濾器,防止血栓脫落后引發(fā)栓塞。濾器植入后經(jīng)右腘靜脈穿刺,應(yīng)用Cordis造影導(dǎo)管,造影可見右股靜脈、腘靜脈內(nèi)多發(fā)充盈缺損。于血栓段置入40 c m 邁瑞通溶栓導(dǎo)管(圖2),經(jīng)導(dǎo)管泵入尿激酶溶栓以及利伐沙班15 mg,每日2次抗凝。術(shù)后3天復(fù)查造影見右下肢股靜脈、腘靜脈通暢,未見充盈缺損,髂靜脈通暢,拔除溶栓導(dǎo)管、停用尿激酶,繼續(xù)利伐沙班15 mg,每日2次抗凝。下腔靜脈濾器2周后取出,繼續(xù)口服利伐沙班15 mg,每日2次至3周后改為20 mg,每日1次。患者LCP術(shù)后血管并發(fā)癥處理成功,右下肢恢復(fù)正常。

圖2 下腔靜脈濾器置入術(shù)與右下肢靜脈溶栓導(dǎo)管置入術(shù)

討論 LCP 為目前國內(nèi)先進的起搏技術(shù),該患者既往起搏器植入適應(yīng)證明確,因無法接受傳統(tǒng)起搏器起搏模式,始終未行起搏治療。自無導(dǎo)線問世后該患者要求無導(dǎo)線起搏意愿強烈。因國內(nèi)當時無Mirca AV 起搏器準入,雖然首先建議雙腔起搏治療但其不能接受傳統(tǒng)起搏器植入。結(jié)合病史患者為間歇型2∶1傳導(dǎo)房室阻滯,預(yù)計起搏比例不高,同時心功能正常,最終采用Mirca無導(dǎo)線起搏器植入。術(shù)后1、3及6個月均完善起搏器術(shù)后隨訪。患者起搏器參數(shù)良好,心功能正常,心臟超聲結(jié)構(gòu)、射因分數(shù)正常,患者癥狀得到明確改善。目前國內(nèi)鮮有LCP植入后下肢靜脈血栓形成的報道,該患者情況特殊,住院期間未見臨床癥狀,術(shù)后1周院外發(fā)現(xiàn)急性血栓形成,若血栓脫落極有可能造成致命危險。

與傳統(tǒng)起搏器相比,LCP植入方式及穿刺部位不同,血管穿刺并發(fā)癥發(fā)生率更高。有研究顯示,在LCP 的植入過程中,穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率為0.60%～1.40%,其中動靜脈瘺、假性動脈瘤占比較高[1－2]。而Micra CED研究LCP組深靜脈血栓事件發(fā)生率占2.5%。說明下肢靜脈血栓形成也不占少數(shù)。

深靜脈血栓形成病因包括3大基本因素,即血流緩慢、靜脈壁損傷及血液的高凝狀態(tài)。對于LCP所致深靜脈血栓機制尚無明確研究,結(jié)合傳統(tǒng)起搏器上肢靜脈血栓的發(fā)生因素分析,由于心臟起搏器的電極導(dǎo)線要通過血管植入心肌,會在一定程度上對相應(yīng)范圍的內(nèi)皮細胞帶來損傷,導(dǎo)致血管炎癥的發(fā)生,進而導(dǎo)致血栓的形成,LCP 也需要遞送系統(tǒng)將LCP通過血管送至心臟。進入血管帶來的損傷同樣存在。形成血栓的一個重要的危險因素是高齡,可能是因為隨著年齡的增加,血管壁的彈性減小、內(nèi)皮細胞受損、凝血因子等物質(zhì)產(chǎn)生增加,加之合并一些與形成血栓密切相關(guān)的疾病,如腫瘤及心腦血管疾病等。手術(shù)本身也是形成靜脈血栓的一項重要的危險因素,在時間較長的手術(shù)過程中常會出現(xiàn)短暫的血液高凝狀態(tài),其原因可能是體外的異物在手術(shù)過程中,與血管壁接觸進而造成損傷,形成生理性凝血即局部釋放的凝血因子增加。

根據(jù)對LCP血管穿刺處并發(fā)癥的了解以及深靜脈血栓形成機制。分析本病例深靜脈血栓形成原因:①無導(dǎo)線遞送系統(tǒng)鞘管外徑達27F,管徑粗大植入過程破環(huán)血管壁所致?lián)p傷,引起血管炎癥反應(yīng);②手術(shù)過程中全身肝素化及持續(xù)肝素鹽水沖洗足量規(guī)范欠佳;③術(shù)后壓迫穿刺點同時下肢制動使機體處于血液高凝狀態(tài);④術(shù)后無有效的預(yù)防性抗凝治療;⑤血栓形成后發(fā)現(xiàn)不及時所致凝血瀑布的進一步激活。

通過該病例背景,查閱相關(guān)文獻對于抗凝管理提示:①LCP術(shù)前抗凝藥物管理仍存爭議,但有小樣本研究顯示術(shù)前抗凝藥物的應(yīng)用不增加LCP植入的出血風險[3]。②LCP術(shù)中當插入傳送鞘管后,應(yīng)立即連接加壓肝素鹽水,避免鞘管內(nèi)血栓的形成?；颊咭矐?yīng)全身肝素化,推薦的劑量為50 U/kg;當患者長期服用抗血小板或抗凝藥物時,可以酌情 減少肝素用量[4]。③LCP術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防有研究提出,LCP 植入術(shù)后,應(yīng)用雙重Pr o Glide預(yù)閉合技術(shù),患者可以早日康復(fù),包括接受不間斷抗凝治療的患者。只有一名患者有輕微的通路部位出血,需要進行保守治療,沒有患者出現(xiàn)嚴重的出血、血管通路部位并發(fā)癥或靜脈血栓栓塞癥[5]。

結(jié)合相關(guān)文獻報道對于LCP術(shù)后深靜脈血栓栓塞的預(yù)防本中心體會:①術(shù)前常規(guī)多普勒超聲了解下肢靜脈情況,減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥,對于血栓栓塞高風險患者不停用抗凝藥物;②術(shù)中根據(jù)LCP臨床應(yīng)用中國專家共識(2022)嚴格抗凝治療;如果手術(shù)時間超過1 h,可酌情追加肝素劑量,或在激活全血凝固時間(ACT)的指導(dǎo)下調(diào)整肝素的應(yīng)用;術(shù)中如果出現(xiàn)反復(fù)的閾值不佳,建議把遞送系統(tǒng)撤出體外,觀察起搏器頭端是否有血栓覆蓋。③術(shù)后拔除無導(dǎo)線遞送系統(tǒng)鞘管,采用“8”字縫合皮下切口后,加壓包扎2 h,同時患側(cè)下肢避免制動時間過長,4～6 h后及早下床活動,以預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。④術(shù)后若無禁忌證,予短期抗凝治療以預(yù)防下肢靜脈血栓的形成,出院前復(fù)查下肢靜脈彩超。