楊春姣 舒慧 姬艷

患者女性,51 歲,10 余年前始無明顯誘因出現(xiàn)短時心悸,持續(xù)數(shù)十秒至十多分鐘,可自行緩解。90 min前,洗頭時出現(xiàn)心悸不能緩解,當?shù)卦\所測血壓為90/60 mm Hg,就診本院。心電圖(圖1):窄QRS波心動過速,229次/分,V1可見r Sr'波,Ⅱ、Ⅲ、a VF 導(dǎo)聯(lián)無明顯q波或s波,初步推測為慢快型房室結(jié)折返性心動過速(S-F AVNRT);進行食管調(diào)搏(TEAP)檢查終止心動過速,進一步明確診斷。其間患者心電圖RR 間期出現(xiàn)了極大變化(圖2),因食管電極導(dǎo)管尚未放置到位,更進一步推斷患者存在房室結(jié)多徑路,形成不同慢徑路前傳快徑路逆?zhèn)鞯腟-F AVNRT。當食管電極放置到位后,食管導(dǎo)聯(lián)RP-間期恒定為140 ms,P-R 間期長短交替且各自固定(圖3),辨識r'波為P-波,P-波在Ⅱ、Ⅲ、a VF導(dǎo)聯(lián)直立或雙向,在Ⅰ、a VL 導(dǎo)聯(lián)直立,在V1導(dǎo)聯(lián)負正雙向,逆?zhèn)髋缘蓝ㄎ挥谟仪皞?cè)壁,診斷為順向型房室折返性心動過速(OAVRT)伴房室結(jié)多徑路前傳。心臟超聲:左房稍大,室間隔基底段增厚。

圖1 患者入院時的心電圖

圖2 患者心動過速變化的心電圖

圖3 食管導(dǎo)聯(lián)與體表導(dǎo)聯(lián)同步記錄心電圖

TEAP終止心動過速(圖4)恢復(fù)竇性心律,QRS波與心動過速時不同,V1導(dǎo)聯(lián)δ波正向,r波寬,主波負向,Ⅰ、a VL導(dǎo)聯(lián)δ波及主波均正向,Ⅱ、a VF導(dǎo)聯(lián)δ波及主波均正向,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)雙向,移行在V3導(dǎo)聯(lián),提示為右前側(cè)壁旁道預(yù)激。

圖4 RS2 刺激終止心動過速后的心電圖

程序刺激未見跳躍現(xiàn)象,未誘發(fā)心動過速。S1S1定數(shù)刺激預(yù)激波變小,可見跨脈沖傳導(dǎo)(圖5),提示患者存在房室結(jié)雙徑路,S1R1間期成倍延長后誘發(fā)心動過速,與前述心動過速具有相同心電圖特征(圖6)。

圖5 S1 S1 定數(shù)刺激的心電圖

圖6 S1 S1 定數(shù)刺激的心電圖

綜上,考慮心動過速的診斷:顯性右前側(cè)壁旁道,房室結(jié)多徑路,OAVRT?；颊咝袑?dǎo)管射頻消融術(shù),在三尖瓣環(huán)11點標測到最佳靶點并成功消融。

討論 OAVRT 是房室結(jié)前向傳導(dǎo),旁道逆向傳導(dǎo)形成的窄QRS波心動過速,本例患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖雖然V1導(dǎo)聯(lián)QRS看似為r Sr'型,但Ⅱ、Ⅲ、a VF導(dǎo)聯(lián)無明顯q波或s波,只能懷疑為S-F AVNRT,需要進一步明確診斷。當進行食管心房調(diào)搏時,發(fā)現(xiàn)具有恒定的RP-間期,RP-間期＞90 ms,且RP-間期不受RR 間期長短變化的影響,支持房室結(jié)前向傳導(dǎo),旁道逆向傳導(dǎo)的OAVRT。當心動過速經(jīng)RS2刺激終止后又呈現(xiàn)出竇性心律下的心室預(yù)激波(顯示為B型預(yù)激),進一步佐證了本例窄QRS波心動過速為OAVRT。

本例心動過速發(fā)作時心室率規(guī)則或不規(guī)則,不規(guī)則時有3種RR 間期,雖然程序刺激時未出現(xiàn)跳躍現(xiàn)象,但S1S1定數(shù)刺激發(fā)現(xiàn)有3種S1R1間期,且S1S1定數(shù)刺激可誘發(fā)不規(guī)則的心動過速,故推測心動過速不規(guī)則的原因是OAVRT時,經(jīng)房室結(jié)前傳為不同徑路(三徑路)的傳導(dǎo)時間不一致所致。但不能完全排除不典型的房室結(jié)文氏傳導(dǎo)所致的RR間期不規(guī)則的現(xiàn)象[1],根據(jù)本例心電圖及食管調(diào)搏現(xiàn)象的一致性,此例RR 間期不規(guī)則的原因,筆者更趨向于診斷房室結(jié)三徑路。