向晉濤

患者男性,66歲,安置起搏器后隨訪,具體臨床資料不詳,采用杭州百慧醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的動態(tài)心電圖儀和軟件,分別記錄和分析患者24 h的動態(tài)心電圖。記錄時長22 h 43 min,總心搏數(shù)76 632次,其中VVI起搏76 469次,室性早搏163次。平均心率56次/分,最快心率68次/分,最慢心率48次/分。筆者曾對該患者的“起搏器的休息頻率功能的散點圖”予以了報道[1]。現(xiàn)對其起搏器閾值測試的散點圖予以分析。該例24 h t-RR 散點圖及Lorenz-RR 散點圖分別見圖1z和圖2z。3個時間點測試起搏閾值時發(fā)生的選擇性時段(6 min)的t-RR 散點圖及相對應的Lorenz-RR散點圖分別見圖1a、b、c和圖2a、b、c。從圖1a、b、c選擇逆向出的特征性心電圖分別為圖3a、b、c。

圖1 患者的24 h和選擇時段(起搏閾值測試)的t-RR 散點圖

圖2 患者的24 h和選擇時段(起搏閾值測試)的Lorenz-RR 散點圖

圖3(1) 3個時間點測試起搏閾值過程中的心電圖表現(xiàn)

圣猶達起搏器自動測定心室閾值時在固定脈寬的基礎上(0.4 ms)測試脈沖電壓每2個心搏降低0.25 V,直至連續(xù)2次失奪獲,然后每2次心搏增加0.125 V,直至連續(xù)2次心搏奪獲,最后連續(xù)2次奪獲時的電壓即為電壓閾值,輸出電壓被設置為電壓閾值＋0.25 V[2]。Victor y以前的起搏器閾值手動管理每8 h進行1次,而Victor y、Zephyr起搏器閾值自動管理可程控為每8 h或24 h進行1次[2]。本例在24 h進行了3次測試,且間距為8 h,運行時雙脈沖中第1個脈沖與其前一個脈沖的周期固定,為起搏的基本間期,此符合圣猶達起搏器自動測定心室閾值的特點,且心電圖特征與報道的相似[2－3],故推測本例患者安置的起搏器為圣猶達起搏器。該例起搏的心電散點圖具有圣猶達起搏器的休息頻率功能的散點圖特征[1],亦佐證了該患者安置的起搏器為圣猶達起搏器推理的正確性,其特殊散點的心電圖特征為其自動測試起搏閾值的“行為”特征。

美敦力VVI起搏器閾值測試時的“行為”特征為“3＋1”模式,即先建立3個基礎周長,在3個基礎周期刺激后發(fā)放1個稍提前的脈沖,不管此脈沖是否奪獲心室,隨后110 或100 ms處再發(fā)放1個備用脈沖。由于測試起搏閾值時存在不斷“試償”奪獲和失奪獲的調(diào)整,故會出現(xiàn)3 個RR 間期(奪獲間期、失奪獲間期、基礎間期),于是形成散點的4個散點集位于基礎起搏散點集(粗圓點,在45 度線上)的左下面[4]。而圣猶達VVI起搏器測試起搏閾值時而表現(xiàn)為有規(guī)律的“失奪獲”現(xiàn)象,故是在基礎起搏節(jié)律散點集成(粗圓點,在45度線上)的右上方形成3個散在點集,整體呈正方形分布。弄清這兩類起搏器測試起搏閾值形成的不同形式的散點集群的分布,可通過直觀圖形推測患者所安置的為哪個公司的起搏器,從而判定起搏器的行為特征。