賀麗萍, 何 芳, 龔海英, 蹇順海, 吳才良, 靳秀麗, 蔣 莉

肺腺癌是肺癌中常見的組織學(xué)亞型類型之一,同時也是非小細(xì)胞肺癌的重要亞型[1-2]。印戒細(xì)胞癌(signet-ring cell carcinoma,SRCC)是一種特殊類型的黏蛋白分泌型腺癌,多發(fā)生于胃、結(jié)腸、乳腺、前列腺和膀胱等臟器,其特征是細(xì)胞內(nèi)黏蛋白含量豐富,導(dǎo)致細(xì)胞核被推到細(xì)胞一側(cè)呈現(xiàn)新月形[3-4]。肺SRCC多為轉(zhuǎn)移性,常從胃腸道經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移,而肺原發(fā)性SRCC極其罕見。1989年,德克薩斯大學(xué)學(xué)者Kish等[5]最早對伴印戒細(xì)胞的原發(fā)肺腺癌作為一種罕見的肺腺癌亞型進(jìn)行描述。1999年版和2004年版世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)的肺癌分類方法均將肺原發(fā)性SRCC確定為肺腺癌的一個組織亞型[6]。但研究證實(shí)印戒細(xì)胞腺癌存在于多種組織學(xué)亞型中,肺SRCC作為一種形態(tài)學(xué)改變,不足以構(gòu)成單獨(dú)的特殊亞型,被歸類為實(shí)性型浸潤性腺癌[7]。既往研究報道,原發(fā)性SRCC占肺腺癌的0.14%～1.9%,約占手術(shù)切除肺癌的1.5%[8]。原發(fā)性肺SRCC惡性程度高,易發(fā)生侵襲轉(zhuǎn)移,患者預(yù)后差,存活率與印戒細(xì)胞成分占比大小有關(guān)[9-10]。非SRCC、L-SRCC(印戒細(xì)胞成分在病變中占比<50%)和H-SRCC(印戒細(xì)胞成分在病變中占比≥50%)的5年生存率分別為52.7%、50%和28.4%[8]。目前,有關(guān)伴印戒細(xì)胞樣形態(tài)肺腺癌的相關(guān)文獻(xiàn)多為病例報道或小規(guī)模回顧性臨床資料分析,研究成果缺乏一致性,因此該病的規(guī)范化診治仍面臨較大挑戰(zhàn)[11]。本研究通過對9例伴印戒細(xì)胞樣形態(tài)肺腺癌的臨床病理特征、免疫組織化學(xué)表現(xiàn)及預(yù)后情況進(jìn)行分析,以提高臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2013年1月至2019年12月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院及南充市中心醫(yī)院收治的9例伴印戒細(xì)胞樣形態(tài)肺腺癌患者的臨床資料,包括性別、年齡、吸煙情況、家族史、職業(yè)暴露情況、臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)和病理學(xué)特征等。疾病診斷符合2021年第5版WHO胸部腫瘤分類方法中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[12]。本研究獲川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批號:2023ER026-1)。

1.2影像學(xué)檢查 患者入院后均接受胸部CT掃描,儀器為256排Revolution CT掃描儀(美國GE公司),記錄腫瘤大小、腫塊位置、腫瘤形態(tài)、胸腔積液、分葉或毛刺征象、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況,所有影像結(jié)果均由2名高年資影像醫(yī)師分別閱片,若結(jié)果不一致,再行科室會議討論,以統(tǒng)一結(jié)論為準(zhǔn)。

1.3病理檢查 本組檢查標(biāo)本經(jīng)手術(shù)切除獲得5例,纖維支氣管鏡下活檢2例,CT引導(dǎo)下穿刺1例,腋窩淋巴結(jié)穿刺1例。標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定,常規(guī)石蠟切片,行蘇木素-伊紅(hematoxylin-eosin,HE)染色及免疫組化染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法,甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(transcription termination factor-1,TTF-1)、細(xì)胞角蛋白7(cytokeratin 7,CK7)、細(xì)胞角蛋白20(cytokeratin 20,CK20)、尾型同源框轉(zhuǎn)錄因子-2(recombinant caudal type homeobox transcription factor-2,CDX-2)、天冬氨酸蛋白酶A(napsin A)、間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase,ALK)等一抗及EnVison試劑盒購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。由于有2例活檢組織標(biāo)本量較少,未行免疫組化ALK染色。

1.4基因檢測 對獲取標(biāo)本采用高通量測序技術(shù)檢測棘皮微管相關(guān)樣蛋白4(echinoderm microtubule-associated protein-like 4,EML4)與ALK基因融合情況。采用微滴式數(shù)字聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(droplet digital polymerase chain reaction,ddPCR)法檢測表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)基因突變情況。所用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction,PCR)擴(kuò)增儀購自瑞士Roche公司,BGISEQ-100型基因測序儀購自武漢華大基因生物醫(yī)學(xué)工程有限公司。

1.5隨訪 通過電話方式對患者生存情況進(jìn)行隨訪,隨訪時間自病理檢查確診伴印戒細(xì)胞樣形態(tài)肺腺癌之日開始,截至2023年7月。

2 結(jié)果

2.1一般臨床特征 9例患者中男3例,女6例;年齡34～74歲,中位年齡53歲。吸煙4例,有肺癌家族史1例。臨床表現(xiàn)為咳嗽7例,咳痰6例,咯血3例,呼吸困難3例,胸痛2例,發(fā)熱1例。TNM分期為Ⅰ期1例,Ⅱ期1例,Ⅲ期5例,Ⅳ期2例,見表1。

表1 9例伴印戒細(xì)胞樣形態(tài)肺腺癌患者的一般臨床特征

2.2影像學(xué)特征 胸部CT提示肺占位性病變8例,多漿膜腔積液1例。腫瘤位于右肺者5例,其中位于上葉3例,中葉1例,下葉1例;腫瘤位于左肺4例,其中位于上葉2例,下葉2例。腫瘤最大直徑1.6～6.7 cm,中央型5例,周圍型4例。腫瘤形態(tài)不規(guī)則,部分可見分葉或毛刺征象。分期檢查顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例,骨轉(zhuǎn)移2例,腦轉(zhuǎn)移1例,見圖1、表2。

圖1 伴印戒細(xì)胞樣形態(tài)肺腺癌典型病例胸部CT檢查所見(箭頭指向腫瘤位置)

表2 9例伴印戒細(xì)胞樣形態(tài)肺腺癌患者的影像學(xué)特征

2.3病理學(xué)特征 印戒細(xì)胞組分比例為10%～100%。HE染色可見腫瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)黏液豐富,形成圓形的黏蛋白液滴擠壓細(xì)胞核至細(xì)胞膜一側(cè),形似印戒樣,見圖2。間質(zhì)纖維組織明顯增生,典型的印戒細(xì)胞呈圓形或橢圓形,邊界清楚。免疫組化染色結(jié)果顯示,TTF-1、CK7陽性9例,napsin A陽性8例,ALK陽性1例,CK20、CDX-2陰性9例。TTF-1(+)和CK7(+)/CK20(-)免疫表型9例,見表3、圖3。

?低倍鏡下腫瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀分布(×100);?高倍鏡下細(xì)胞顯示經(jīng)典印戒細(xì)胞形態(tài)(×200)。紅色箭頭指向典型的印戒細(xì)胞形態(tài)

?細(xì)胞核為TTF-1陽性位點(diǎn);??細(xì)胞質(zhì)為napsin A、CK7陽性位點(diǎn)

表3 9例伴印戒細(xì)胞樣形態(tài)肺腺癌患者的病理學(xué)特征

2.4基因檢測結(jié)果 本組有3例患者行基因檢測,結(jié)果顯示EGFR外顯子21 L858R突變1例(病例6),EGFR外顯子19缺失突變1例(病例7),EGFR T790M突變陰性。EML4-ALK融合變異體3(E6;A20)檢測陽性1例(病例9),突變豐度為0.27%。

2.5治療方案及預(yù)后情況 5例患者行手術(shù)切除;3例患者接受非手術(shù)治療,包括單純化療、分子靶向治療、放療和姑息治療;1例(病例3)因腫瘤侵犯主支氣管、肺動脈、上腔靜脈和心包而失去手術(shù)機(jī)會。6例患者化療方案為培美曲塞聯(lián)合順鉑、多西紫杉醇聯(lián)合洛鉑、多西紫杉醇聯(lián)合卡鉑。1例(病例6)因EGFR外顯子21 L858R突變用?？颂婺嶂委?5個月后患者自行停藥,隨后病情進(jìn)展發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移,予伏美替尼治療8個月。1例(病例7)EGFR外顯子19缺失突變,接受吉非替尼治療8個月,隨后病情進(jìn)展發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移,予培美曲塞聯(lián)合順鉑化療和姑息性放射治療骨轉(zhuǎn)移,于確診16個月后出現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移,開始接受吉西他濱化療和全腦放療。1例(病例9)EML4-ALK融合變異體3(E6;A20)陽性,接受阿來替尼治療,肺腫瘤和腦轉(zhuǎn)移病灶明顯縮小,治療效果良好,見表4。

表4 9例伴印戒細(xì)胞樣形態(tài)肺腺癌患者治療及預(yù)后情況

3 討論

3.1伴印戒細(xì)胞樣形態(tài)肺腺癌是一種少見的肺腺癌,發(fā)病率低,病死率高,預(yù)后極差。由于印戒細(xì)胞成分存在于肺癌的許多組織學(xué)亞型中,2015年和2021年WHO對肺癌的分類取消了SRCC的變異亞型,將印戒細(xì)胞視為伴隨的形態(tài)特征[7]。本研究納入的9例病例印戒細(xì)胞成分比例在10%～100%,其中單純印戒細(xì)胞成分肺腺癌4例。迄今為止,有關(guān)伴印戒細(xì)胞樣形態(tài)肺腺癌相關(guān)文獻(xiàn)多為病例報道或小規(guī)?；仡櫺耘R床分析。Tsuta等[8]報道39例伴印戒細(xì)胞樣形態(tài)肺腺癌患者年齡32～76歲,平均54.6歲,男女比例為1.16∶1.00。Nicholson等[7]研究顯示,752例伴印戒細(xì)胞樣形態(tài)的肺腺癌患者確診時平均年齡63.8歲,男女比例為1.11∶1.00,患者預(yù)后差,中位生存時間為8個月。本組患者中位年齡53(34～74)歲,男女比例為1∶2,發(fā)病年齡相對較小,預(yù)后不佳,與相關(guān)報道基本一致[13-14]。由于伴印戒細(xì)胞樣形態(tài)肺腺癌發(fā)病率低,病例數(shù)有限,發(fā)病年輕化的特點(diǎn)仍需進(jìn)一步證實(shí)。

3.2本研究9例伴印戒細(xì)胞樣形態(tài)肺腺癌的早期臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果缺乏特異性,影像學(xué)檢查示中央型5例,周圍型4例,與既往文獻(xiàn)報道有差異[14],可能與病例數(shù)量有關(guān)。本病診斷主要依賴其特殊細(xì)胞形態(tài)和免疫組織化學(xué)染色結(jié)果。Merchant等[15]研究表明,伴印戒細(xì)胞樣形態(tài)肺腺癌中高表達(dá)TTF-1,聯(lián)合檢測CK7和CK20有助于鑒別原發(fā)性SRCC和轉(zhuǎn)移性SRCC。回顧既往研究發(fā)現(xiàn),CK7(+)/CK20(-)免疫表型更可能提示為原發(fā)性肺癌或乳腺癌,而CK7(-)/CK20(+)免疫表型提示病變可能來源于結(jié)腸。此外,napsin A還可以鑒別原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肺黏液腺癌[16]。TTF-1、napsin A表達(dá)陽性提示肺部更可能是原發(fā)病灶[17]。CDX-2是一種腸道特異核轉(zhuǎn)錄因子,常用來鑒別胃腸道的原發(fā)腫瘤[18]。然而,Cowan等[19]發(fā)現(xiàn)CDX-2在一組缺乏腸道分化的肺腺癌中表達(dá)陽性。因此,即使CDX-2表達(dá)陽性,仍然需要結(jié)合臨床特征和其他免疫組化染色結(jié)果(如CK7、CK20)綜合分析。本研究所有伴印戒細(xì)胞樣形態(tài)肺腺癌中均可見TTF-1(+)、CDX-2(-)和CK7(+)/CK20(-)免疫表型,napsin A免疫組織化學(xué)染色陽性率為88.9%(8/9),結(jié)合其他相關(guān)檢查結(jié)果證實(shí)9例患者的原發(fā)灶均為肺臟。

3.3伴印戒細(xì)胞樣形態(tài)肺腺癌對放療、化療均不敏感,手術(shù)是首選治療方法,聯(lián)合治療可能有助于改善患者預(yù)后。ALK基因融合是晚期肺腺癌的重要治療靶點(diǎn),研究發(fā)現(xiàn)伴有印戒細(xì)胞組織是其病理學(xué)特征之一[20]。存在印戒細(xì)胞成分的原發(fā)性肺癌相當(dāng)罕見,其與ALK基因重排密切相關(guān)[21-23]。本組研究中1例患者(病例9)基因檢測結(jié)果顯示EML4-ALK融合變異體3(E6;A20)突變,發(fā)病年紀(jì)輕,有腫瘤家族史,病情進(jìn)展迅速,確診時已發(fā)生骨、腦轉(zhuǎn)移,TNM分期達(dá)Ⅳa期。阿來替尼靶向治療6個月后,肺部原發(fā)灶和腦轉(zhuǎn)移病灶明顯縮小,治療效果良好。EML4-ALK融合變異體3(E6;A20)突變者肺腫瘤侵襲性更強(qiáng),即使予以ALK抑制劑治療,患者生存預(yù)后仍不理想[24]。有研究認(rèn)為印戒細(xì)胞成分在腫瘤中的比例與腫瘤的侵襲性和預(yù)后呈正相關(guān)[8],值得臨床醫(yī)師關(guān)注。

綜上所述,伴印戒細(xì)胞樣形態(tài)肺腺癌是一種惡性程度較高的肺腺癌,其臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征缺乏早期特異性,目前尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案,患者預(yù)后較差。靶向治療可能有助于改善伴印戒細(xì)胞樣形態(tài)肺腺癌患者預(yù)后,需進(jìn)一步明確相關(guān)治療靶點(diǎn),為精準(zhǔn)治療提供參考。