石志偉 吳建明 牛亞輝 鞏陳

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬亳州醫(yī)院脊柱外科（安徽亳州 236800）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是最常見的脊柱疾病之一，主要影響患者腰部和腿部。突出的椎間盤可引起鄰近神經(jīng)的機(jī)械壓迫和炎癥刺激神經(jīng)根，出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛、麻木或下肢無力。盡管有各種非手術(shù)干預(yù)措施，但部分LDH 患者保守治療無效，最終需要手術(shù)切除突出的椎間盤組織并對(duì)受影響的神經(jīng)根進(jìn)行減壓。為了減少手術(shù)創(chuàng)傷，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡應(yīng)用于椎間盤切除術(shù)，許多已發(fā)表的證據(jù)［1-3］表明其有效性和安全性。作為一種微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)切口小、創(chuàng)傷小且鏡下視野清晰，顯著減少對(duì)神經(jīng)、肌肉組織的損傷［4-5］。內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)目前分為兩種主要入路［6］，即經(jīng)椎間孔入路（transforaminal lumbar endoscopic discectomy，TELD）和椎板間入路（interlaminar lumbar endoscopic discectomy，IELD）。這兩種技術(shù)已被證明在治療LDH 方面都能達(dá)到良好的手術(shù)效果，且并發(fā)癥少［7-8］。然而，關(guān)于使用哪種手術(shù)入路的決策標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成共識(shí)。本研究的目的是比較TELD 和IELD 治療LDH 的臨床療效，探討手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)，包括功能轉(zhuǎn)歸圍手術(shù)期數(shù)據(jù)和并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用回顧性病例對(duì)照研究，通過安徽醫(yī)科大學(xué)附屬亳州醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［倫理號(hào)：（BY）2020-0018］。納入2020年6月至2022 年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬亳州醫(yī)院脊柱外科采用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡手術(shù)治療LDH 患者62 例，其中采用TELD 方式32例（TELD組），男15例，女17例，年齡18 ～ 76 歲，平均（45.2 ± 11.3） 歲，伴有高髂嵴患者11例。采用IELD方式30例（IELD組），男14例，女16 例，年齡19 ～ 75歲，平均（47.3 ± 12.4）歲，伴有高髂嵴患者10 例。術(shù)前均有患者和委托人知情同意并簽字，所有患者均有典型的LDH 臨床表現(xiàn)。術(shù)前腰椎CT 三維重建和MRI 提示腰椎間盤突出與臨床表現(xiàn)相符合。所有手術(shù)均由同一位高年資醫(yī)生主刀。兩組患者一般資料有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）僅有L5/S1LDH 表現(xiàn)，且為單側(cè)癥狀；（2）經(jīng)正規(guī)保守治療6 個(gè)月無效；（3）患者可以耐受局麻或全麻手術(shù)；（4）局麻時(shí)患者可以正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在腰椎不穩(wěn)或者滑脫；（2）既往有腰椎手術(shù)史；（3）CT 顯示突出椎間盤廣泛骨化；（4）腰椎存在感染、腫瘤；（5）椎間孔或者極外側(cè)突出。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前規(guī)劃：對(duì)于TELD 術(shù)前在腰椎MRI 圖像上規(guī)劃出進(jìn)針點(diǎn)距離腰椎后正中線距離，具體方法：選擇目標(biāo)椎間隙MRI 橫斷面圖像（髓核突出最嚴(yán)重平面），以癥狀側(cè)椎間盤后緣側(cè)隱窩處為起點(diǎn)向下位椎體上關(guān)節(jié)突腹外側(cè)劃直線，此線與皮膚交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，經(jīng)進(jìn)針點(diǎn)向后正中線作垂直線，此垂直線為旁開距離，假設(shè)長度為m（圖1A）。消毒前采用皮膚定位器確定目標(biāo)椎間隙、進(jìn)針方向和進(jìn)針點(diǎn)（圖1B，專利號(hào)：ZL 2022 3 05354 7 7.5），此皮膚定位器是90 度扇形可以透視顯影，將定位器一邊放置在目標(biāo)椎間隙處，另一邊放置在后正中線處，C 臂透視圖像（圖1C），根據(jù)扇形標(biāo)記選擇理想穿刺路徑并在患者體表標(biāo)記，在此穿刺路徑上取一點(diǎn)使其到后正中線的距離為m，則此點(diǎn)即是皮膚進(jìn)針點(diǎn)。

圖1 皮膚進(jìn)針點(diǎn)確定Fig.1 Determination of skin needle insertion point

TELD組：取俯臥位，根據(jù)術(shù)前磁共振測(cè)量結(jié)合術(shù)中透視確定進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度和進(jìn)針方向，進(jìn)針點(diǎn)一般距中線8.5 ～ 12 cm 處，與水平面呈約30° ～45°的角度。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局部皮膚麻醉，18 號(hào)穿刺針緩慢向椎間孔穿刺，透視位置滿意后，置換導(dǎo)絲，利多卡因行腰背筋膜、椎間孔、椎間孔外和小關(guān)節(jié)尖部腹側(cè)麻醉。皮膚切口0.8 cm，依次置入鈍性擴(kuò)張器、保護(hù)套管和環(huán)鋸。透視確定位置滿意。在內(nèi)窺鏡下行關(guān)節(jié)突成型，擴(kuò)大椎間孔，確定突出椎間盤的位置。用內(nèi)窺鏡鉗取出突出的椎間盤及退變松動(dòng)椎間盤。內(nèi)鏡下見神經(jīng)根減壓徹底，患者下肢疼痛較術(shù)前明顯緩解，撤除內(nèi)鏡，傷口縫合一針，結(jié)束手術(shù)。

IELD 組：全身麻醉，取俯臥位，然后在C 型臂透視引導(dǎo)下確定進(jìn)針位置，距離后中線1.0 cm。18 號(hào)穿刺針逐層穿刺，目標(biāo)位置為椎板間隙外側(cè)緣，正側(cè)位透視位置滿意，置換導(dǎo)絲，皮膚切口0.8 cm，依次置入鈍性擴(kuò)張器和工作套管。在內(nèi)窺鏡下，剪斷部分黃韌帶，若椎板間隙較窄，用磨鉆或環(huán)鋸去除部分椎板，去除硬膜外腔脂肪，顯露神經(jīng)根和硬膜囊。確定突出椎間盤的位置。用內(nèi)窺鏡鉗取出突出的椎間盤及退變松動(dòng)椎間盤。仔細(xì)探查出血部位并給予充分止血。內(nèi)鏡下見神經(jīng)根減壓徹底，撤除內(nèi)鏡，傷口縫合一針，結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理和隨訪 術(shù)后常規(guī)嚴(yán)格臥床6 h。術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)可以戴腰圍下床行走，避免彎腰和久坐。術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)避免體力勞動(dòng)。術(shù)后1、3、6 個(gè)月門診復(fù)查，完善腰椎動(dòng)力位片和MRI。

1.4 觀察指標(biāo) 疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、Oswestry 功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）、MacNab 療效評(píng)價(jià)、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、住院費(fèi)用及并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組內(nèi)術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)α= 0.05。以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)果分析 兩組患者均順利完成手術(shù)，未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪時(shí)間TELD 組（10.2 ± 2.4）個(gè)月，IELD 組（11.5 ± 2.6）個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 0.681，P= 0.537）。兩組患者術(shù)中情況見表1，IELD 組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中C 臂透視次數(shù)明顯少于TELD 組（P＜ 0.001），兩組患者住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.401），IELD 組住院費(fèi)用明顯高于TELD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.001）。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較Tab.1 Comparison of surgical conditions between two groups ±s

表1 兩組患者手術(shù)情況比較Tab.1 Comparison of surgical conditions between two groups ±s

組別TELD組IELD組t值P值透視次數(shù)（次）16.3 ± 2.9 6.2 ± 1.1 8.226＜ 0.001手術(shù)時(shí)間（min）72.8 ± 6.1 53.6 ± 3.4 9.652＜ 0.001住院時(shí)間（d）4.8 ± 0.7 4.5 ± 0.8 0.862 0.401住院費(fèi)用（元）11 768.1 ± 494.2 13 801.1 ± 333.1-18.866＜ 0.001

2.2 VAS、ODI和MacNab 療效評(píng)價(jià) 兩組患者下肢疼痛VAS 評(píng)分見表2，術(shù)后2 d、1 個(gè)月及末次隨訪下肢痛VAS 評(píng)分均較術(shù)前明顯改善（P＜ 0.05），兩組間同一時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者ODI 評(píng)分見表3，術(shù)后2 d、1 個(gè)月及末次隨訪ODI評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善，兩組間同一時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。末次隨訪時(shí)，依據(jù)MacNab 療效評(píng)價(jià)，TELD 組優(yōu)13 例，良17 例，一般1 例，差1 例，優(yōu)良率為93.8%，IELD 組優(yōu)12 例，良16 例，一般1 例，差1 例，優(yōu)良率為93.3%，兩組MacNab 療效評(píng)價(jià)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.384，P= 0.856）。

表2 兩組患者下肢疼痛 VAS 評(píng)分比較Tab.2 Comparison of VAS scores for lower limb pain between two groups ±s，分

表2 兩組患者下肢疼痛 VAS 評(píng)分比較Tab.2 Comparison of VAS scores for lower limb pain between two groups ±s，分

組別TELD組IELD組t值P值術(shù)前7.2 ± 0.6 7.3 ± 0.5 0.855 0.431術(shù)后2 d 2.1 ± 0.8 2.0 ± 0.6 0.725 0.437術(shù)后1個(gè)月1.4 ± 0.5 1.5 ± 0.7 0.813 0.452末次隨訪1.1 ± 0.3 1.2 ± 0.4 0.967 0.422 F值26.385 31.524 P值＜ 0.001＜ 0.001

表3 兩組患者ODI 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of ODI scores between two groups ±s，分

表3 兩組患者ODI 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of ODI scores between two groups ±s，分

組別TELD組IELD組t值P值術(shù)前63.88 ± 5.81 64.32 ± 5.20 0.844 0.452術(shù)后2 d 20.39 ± 3.25 19.89 ± 3.57 0.886 0.448術(shù)后1個(gè)月16.24 ± 1.23 16.55 ± 1.84 0.651 0.598末次隨訪15.58 ± 1.38 15.64 ± 1.64 0.636 0.601 F值35.981 40.362 P值＜ 0.001＜ 0.001

2.3 并發(fā)癥 TELD 組和IELD 組各有1 例復(fù)發(fā)，椎間孔入路在術(shù)后1 年復(fù)發(fā)，患者選擇腰椎融合手術(shù)，椎板間入路在術(shù)后13 個(gè)月復(fù)發(fā)，患者選擇TELD，術(shù)后均恢復(fù)滿意。椎間孔入路有1 例術(shù)后1 周出現(xiàn)下肢癥狀復(fù)發(fā)，復(fù)查MRI 提示術(shù)區(qū)局部血腫形成，予以臥床休息，用藥，理療，1 周后癥狀明顯緩解。椎板間入路有1 例術(shù)中出現(xiàn)硬膜損傷，術(shù)后磁共振顯示局部腦脊液囊腫形成，下肢麻木不適，予以保守治療，2 個(gè)月后囊腫消失，下肢麻木癥狀消失。

2.4 典型患者 TELD組患者（圖2），女，41歲，主訴腰痛伴右下肢疼痛8 個(gè)月加重1 個(gè)月余，診斷L5/S1LDH。手術(shù)后患者恢復(fù)滿意。IELD 組患者（圖3），女，51 歲，主訴腰痛伴左下肢疼痛2 年加重半月余，診斷L5/S1LDH。手術(shù)后患者恢復(fù)滿意。

圖2 TELD 組典型患者影像學(xué)資料Fig.2 Imaging data of typical patients in the TELD group

圖3 IELD 組典型患者影像學(xué)資料Fig.3 Imaging data of typical patients in the IELD group

3 討論

由于L5/S1節(jié)段的解剖結(jié)構(gòu)特殊性，包括高髂嵴、狹窄的椎間孔或較大的L5橫突使經(jīng)椎間孔入路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)具有挑戰(zhàn)性。髂嵴、關(guān)節(jié)突和L5橫突的阻擋是很多臨床醫(yī)師不選擇椎間孔入路的原因，通過一些改進(jìn)的技術(shù)和椎間孔成型術(shù)［9］，可以有效去除L5/S1節(jié)段突出椎間盤，獲得滿意療效。旁開距離大可以避免關(guān)節(jié)突及橫突的阻擋，但卻避免不了髂嵴的阻擋；旁開距離小可以避開髂嵴的阻擋。本研究中，在具有挑戰(zhàn)性的患者（例如高髂嵴、關(guān)節(jié)突或L5橫突阻擋穿刺），對(duì)穿刺路徑要求較高，術(shù)前一定要在磁共振圖片上規(guī)劃出理想進(jìn)針點(diǎn)位置，對(duì)于有關(guān)節(jié)突和L5橫突阻擋需要環(huán)鋸行關(guān)節(jié)突成形，成形之后可以達(dá)到理想靶點(diǎn)，術(shù)前通過MRI 可以粗略顯示關(guān)節(jié)突去除大小。對(duì)于新手來說穿刺時(shí)需要反復(fù)透視確保穿刺路徑滿意，這就增加外科醫(yī)生和患者的輻射暴露，也增加了手術(shù)時(shí)間。由于L5/S1椎板間隙較寬，采用IELD 方法更加容易，且多數(shù)醫(yī)生對(duì)椎板間入路解剖更加熟悉，手術(shù)時(shí)間和透視次數(shù)較少，這與GAO 等［10］的研究結(jié)果一致。本研究顯示TELD 組手術(shù)時(shí)間是（72.8 ± 6.1）min，IELD 組手術(shù)時(shí)間是（53.6 ± 3.4）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。TELD 組透視次數(shù)是（16.3 ± 2.9）次，明顯多于IELD組的（6.2 ± 1.1）次（P＜ 0.05）。

高髂嵴是指腰椎側(cè)位片上髂嵴最高點(diǎn)在L5椎弓根中線以上［11-12］。本研究發(fā)現(xiàn)高髂嵴多數(shù)為男性患者。文獻(xiàn)報(bào)道［13］高髂嵴患者因髂嵴阻擋建議采用IELD，但是后路手術(shù)直接進(jìn)入椎管，出現(xiàn)神經(jīng)和硬膜損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，且后路手術(shù)一般需要全麻，增加患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)和花費(fèi)。我們采用TELD 入路治療高髂嵴患者，術(shù)前詳細(xì)規(guī)劃了穿刺路徑，結(jié)合MRI 和皮膚定位器達(dá)到個(gè)性化穿刺，選擇最佳穿刺路徑，確保穿刺和手術(shù)過程順利。MRI 橫斷面可以精確測(cè)量出進(jìn)針點(diǎn)旁開距離，通過皮膚定位器透視，準(zhǔn)確選擇理想穿刺路徑，達(dá)到個(gè)性化靶點(diǎn)穿刺，同時(shí)避開髂嵴阻擋，尤其是對(duì)于初學(xué)者來說，這種方法有很大幫助，本研究顯示所有高髂嵴患者通過這種定位方法均可以獲得順利椎間孔穿刺。

在本研究中，椎間孔和椎間孔外LDH 被排除在外，因?yàn)檫@些類型的LDH 首選經(jīng)椎間孔入路；IELD方法在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性。對(duì)于IELD，有2種方法可以摘除突出的椎間盤：肩上入路和腋窩入路。根據(jù)軸位MRI 上壓迫神經(jīng)根的椎間盤突出的位置，L5/S1突出椎間盤可分為腋部、肩部和腹側(cè)3 種類型。通常，我們認(rèn)為肩部類型選擇肩部入路，腋部類型選擇腋窩入路。對(duì)于中央型和腹側(cè)型椎間盤突出，我們結(jié)合使用了腋窩入路和肩部入路，以確保完全去除椎間盤碎片。本研究中將這種手術(shù)策略用于IELD，在L5/S1椎間盤切除術(shù)中取得了安全有效的臨床效果。

兩種術(shù)式均未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，TELD 和IELD 并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.25%、6.67%，兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TELD 和IELD 各有1 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率分別為3.12%和3.33%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與其他文獻(xiàn)［14-15］報(bào)道相似。椎板間入路有1 例術(shù)中出現(xiàn)硬膜損傷。文獻(xiàn)報(bào)道［16-17］IELD 出現(xiàn)硬膜損傷風(fēng)險(xiǎn)較TELD 高，因?yàn)楹舐肥中g(shù)時(shí)硬膜囊直接暴露，如果椎間盤突出較大，硬膜囊嚴(yán)重?cái)D壓，不易辨認(rèn)，容易損傷。另外處理腋下椎間盤時(shí)，如果出血導(dǎo)致視野模糊，盲目止血有可能導(dǎo)致硬膜囊損傷。

根據(jù)L5/S1解剖特點(diǎn)和我們對(duì)兩種入路的結(jié)果比較，我們對(duì)內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)入路選擇的建議如下：首先椎間盤突出類型是首先考慮的因素。對(duì)于椎間孔或椎間孔外椎間盤突出癥應(yīng)采用TELD。對(duì)于高髂嵴的患者、椎間盤重度脫出患者、椎間盤突出伴鈣化的患者［18-21］，建議選擇IELD，后路操作空間較大，更容易徹底去除突出椎間盤。然而，由于TELD 可以在局部麻醉下進(jìn)行，在全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)高的合并多種疾病的患者中具有優(yōu)勢(shì)。IELD 因術(shù)中疼痛嚴(yán)重，局部麻醉患者術(shù)中感覺較差［22］，一般選擇全身麻醉，這增加了麻醉費(fèi)用，這與WANG 等［23］研究結(jié)果一致。IELD會(huì)破壞黃韌帶的完整性，術(shù)后瘢痕組織形成較多［24］，對(duì)復(fù)發(fā)患者后路手術(shù)帶來較大困難。除了這些考慮之外，入路選擇的決策更主要取決于手術(shù)醫(yī)生的偏好和經(jīng)驗(yàn)。

本研究的不足之處包括采用回顧性、單中心病例對(duì)照研究，病例數(shù)62 例偏少，隨訪時(shí)間較短，可能存在選擇偏倚。需要前瞻性，隨機(jī)對(duì)照，多中心，大樣本，長期隨訪研究。另外納入病例時(shí)可以把高髂嵴患者單獨(dú)列出來作為一組，這樣對(duì)比性更強(qiáng)。

綜上所述，經(jīng)皮內(nèi)鏡下兩種入路手術(shù)治療L5/S1椎間盤突出癥均能取得滿意效果。但經(jīng)椎間孔入路僅需局部麻醉，住院費(fèi)用少，對(duì)于伴有高髂嵴患者結(jié)合MRI 和皮膚定位器可以順利建立穿刺通道和完成手術(shù)。經(jīng)椎板間入路透視次數(shù)少，手術(shù)時(shí)間較短。

【Author contributions】SHI Zhiwei performed article writing，data collection，statistical analysis.WU Jianming performed data collection，paper revision，and perform the operation.NIU Yahui performed article writing and data collection.GONG Chen performed paper guidance，paper revision，and paper submission.All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.