趙舜珍 畢玲俐 倪曉璇 童弋凌

南方醫(yī)科大學(xué)附屬廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）肺外科（廣州 510080）

近年來，隨著人們健康意識的增強(qiáng)以及低劑量螺旋計算機(jī)斷層掃描（low-dose spiral computed tomography，LDCT）技術(shù)的發(fā)展，越來越多的肺結(jié)節(jié)在肺癌篩查中被發(fā)現(xiàn)［1］。肺癌作為中國最常見且病死率極高的癌癥，手術(shù)是其最主要的治療方法。臨床上為了最大可能地保留患者的正常肺組織，同時達(dá)到切除肺部腫瘤病變的目的，常采用的術(shù)式為胸腔鏡下亞肺葉切除手術(shù)［2］，包含肺段切除術(shù)和肺楔形切除術(shù)。相較于胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)，亞肺葉切除手術(shù)對患者來說，具有創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快等優(yōu)勢。相關(guān)研究表明［3］，胸腔鏡下亞肺葉切除手術(shù)患者在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時間、胸腔引流管留置時間、住院時間均顯著少于肺葉切除手術(shù)。

這兩種手術(shù)方式在多數(shù)醫(yī)療單位，基于傳統(tǒng)觀念，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，給患者尤其是男性患者帶來明顯的不適感，也妨礙患者術(shù)后早期下床活動，不利于患者術(shù)后加速康復(fù)，弊端十分明顯［4］。已有學(xué)者提出［5］，僅為了監(jiān)測圍手術(shù)期尿量而插入導(dǎo)尿管并非必不可少。在我們的前期研究中也證實，多數(shù)的肺楔形切除手術(shù)不留置導(dǎo)尿管沒有增加患者術(shù)后尿潴留的發(fā)生率，有利于加快患者的康復(fù)［6］。術(shù)后留置導(dǎo)尿管引起的膀胱不適不僅增加患者的痛苦，而且還增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，如手術(shù)部位出血、墜床、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心律失常等，同時也是患者術(shù)后躁動的主要原因之一［7］。隨著手術(shù)經(jīng)驗積累與技術(shù)不斷完善，胸腔鏡下肺切除術(shù)的手術(shù)時間不斷縮短，圍術(shù)期是否必須留置導(dǎo)尿管已引起關(guān)注。

成本-效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）是以社會的分析觀點來評價健康干預(yù)項目或治療方案的結(jié)果及耗用成本的方法。如何通過觀察、分析和測算，節(jié)省不必要的護(hù)理成本，也是現(xiàn)階段深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要手段。查閱國內(nèi)外資料，關(guān)于胸腔鏡下亞肺葉切除手術(shù)不留置導(dǎo)尿管的護(hù)理成本效益分析研究的資料甚少。因此，為了促進(jìn)患者加速康復(fù)，增加舒適度及降低護(hù)理成本，我們考慮不留置導(dǎo)尿管，設(shè)計前瞻性研究，探討胸腔鏡下亞肺葉切除手術(shù)不留置導(dǎo)尿管的可行性以及優(yōu)勢價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年5 月至2023 年1 月于我院肺外科行胸腔鏡下亞肺葉切除手術(shù)的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年滿18 周歲；（2）未經(jīng)過治療且接受亞肺葉切除手術(shù)的性質(zhì)不明的孤立性或多發(fā)性肺結(jié)節(jié)患者；（3）經(jīng)過靶向、化療等多項治療且可接受亞肺葉手術(shù)切除用以明確疾病進(jìn)展原因、獲取足夠組織進(jìn)行基因檢測的Ⅳ期肺癌患者；（4）同意參與本研究，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前存在嚴(yán)重的泌尿系疾?。ò谀蛳到y(tǒng)結(jié)石、感染及腫瘤等）；（2）既往泌尿系手術(shù)史者；（3）有任何不穩(wěn)定的系統(tǒng)性疾?。òɑ顒有愿腥?，未得到控制的高血壓，不穩(wěn)定型心絞痛，最近3 個月內(nèi)開始發(fā)作的心絞痛，充血性心力衰竭），心肌梗死（入組前6 個月），需要藥物治療的嚴(yán)重心律失常，肝臟、腎臟或代謝性疾??；（4）拒絕簽署知情同意書者或中途退出本研究者。將研究對象采用隨機(jī)數(shù)字法進(jìn)行分組，最終納入患者256 例，觀察組128 例、對照組126 例。兩組患者一般人口學(xué)及手術(shù)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過（編號：KY-N-2021-018-02）。

表1 兩組患者一般資料比較（n = 256）Tab.1 The comparison of general data of two groups 例（%）

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組均給予胸腔鏡肺部手術(shù)圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理［8-9］：術(shù)前1 d 22：00 后禁食；術(shù)前2 h 禁飲；術(shù)后4 ～ 6 h 行洼田飲水試驗［10］后進(jìn)食清流質(zhì)；患者術(shù)前送手術(shù)室前均囑排小便，排空膀胱。對照組按常規(guī)誘導(dǎo)麻醉后留置導(dǎo)尿管，術(shù)后常規(guī)遵醫(yī)囑24 ～ 48 h 拔除導(dǎo)尿管。觀察組不留置導(dǎo)尿管，回病房后，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行宣教：（1）鼓勵患者自行排尿；（2）協(xié)助患者床邊或去衛(wèi)生間排尿；（3）若有尿意，排尿困難，進(jìn)行誘導(dǎo)（熱敷、聽流水聲音樂等）并與家屬溝通取得良好配合；（4）必要時導(dǎo)尿。

1.2.2 治療成本

1.2.2.1 直接成本(人力成本和耗材成本) 護(hù)理耗時估算方法采用詢問法，請本科室全體護(hù)士自行報告自己做操作所需的時間，當(dāng)時間為5 ～10 min 時，統(tǒng)計時取均值8 min。費用方面，項目費用定價是按照研究醫(yī)院所在省份的收費標(biāo)準(zhǔn)定價。

1.2.2.1.1 材料費用導(dǎo)尿包 單腔型14Fr/16Fr：15.0 元/個；尿袋：一次性使用引流袋：1.16 元/個。

1.2.2.1.2 護(hù)理費用導(dǎo)尿 22.46 元/次；留置尿管：1.98 元/天；會陰抹洗：7.85 元/次；拔尿管：0 元/次。

1.2.2.1.3 護(hù)理耗時 （1）留置導(dǎo)尿管：10 ～ 15 min/次·人，人均時間（10.36 ± 1.39）min/次·人。（2）會陰抹洗：10 min/d·人。（3）更換引流尿袋：5 min/次·人。（4）觀察尿管：觀察尿管固定、通暢、顏色、性狀、量的情況：12 min/d［1 min/（12 次·人）］。（5）傾倒尿液15 min/d·人（5 min/次）。（6）尿量記錄：1 min/次·人。（7）拔尿管：5 min/次·人。

1.2.2.2 隱形護(hù)理成本（護(hù)理教育耗時） （1）宣教術(shù)后排尿注意事項：5 ～ 10 min/（次·人）；（2）觀察、判斷患者膀胱充盈情況：36 min /d ［3 min/（12次·人）］；（3）宣教指導(dǎo)自行排尿：5 ～ 8 min/人；（4）患者若有尿意，排尿困難，進(jìn)行誘導(dǎo)（熱敷、聽流水聲音樂等）并與家屬溝通宣教：10 ～ 12 min/（次·人），人均時間（10.21 ± 1.41）min/（次·人）。

1.2.2.3 術(shù)后舒適度 采用Kolcaba 舒適狀況量表［11-12］，共有4 個維度28 項，包括生理5 項、心理精神10 項、社會文化6 項以及環(huán)境7 項。采用Likert 評分模式，分?jǐn)?shù)越高說明越舒適。該量表的Cronbach α 值為0.88，內(nèi)容效度為0.86，信度的α值為0.92［13］。試驗組及對照組的舒適度評價均于術(shù)后第1 天完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫及進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用構(gòu)成比或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確/確切概率法，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)尿管相關(guān)費用和護(hù)理時長分析 觀察組128 例患者，術(shù)后有7 例發(fā)生尿潴留，共有7 人次留置導(dǎo)尿管。對照組126 例患者，術(shù)后有16 例發(fā)生尿潴留，共有142 人次留置尿管。兩組患者尿潴留均表現(xiàn)為膀胱區(qū)膨隆，有尿意，迫切想排尿但無法排出。結(jié)果顯示，對照組導(dǎo)尿管材料費用（2 305.2 元vs.122.4 元）、護(hù)理費用（4 943.00 元vs.316.69 元）及總費用（7 248.20 元vs.439.09 元）均高于觀察組。而且，對照組護(hù)理總耗時（119.78 hvs.8.35 h）也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于觀察組。

人均費用方面，觀察組的7 例患者回到病房后出現(xiàn)尿潴留而重置導(dǎo)尿管，即實際上有121 例手術(shù)患者未使用導(dǎo)尿管，無費用產(chǎn)生，觀察組的人均費用由這7例患者所產(chǎn)生。觀察組患者人均材料費用為（0.96 ± 3.99）元/（次·人），低于對照組患者人均材料費用（18.30 ± 5.84）元/（次·人）（P＜ 0.01），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.001）；觀察組人均護(hù)理費用（2.47 ± 10.35）元/（次·人），明顯低于對照組人均護(hù)理費用（39.23 ± 16.50）元/（次·人），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.001）。人均總費用觀察組（3.43 ± 14.34）元/（次·人），明顯低于對照組人均總費用（57.53 ± 22.30）元/（次·人），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.001）。見表2。

表2 兩組患者導(dǎo)尿人均費用及人均耗時比較Tab.2 The comparison of per cost and per time between two groups in indwelling catheter ±s

表2 兩組患者導(dǎo)尿人均費用及人均耗時比較Tab.2 The comparison of per cost and per time between two groups in indwelling catheter ±s

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)128 126人均材料費用（元）0.96 ± 3.99 18.30 ± 5.84 14.86＜ 0.001人均護(hù)理費用（元）2.47 ± 10.35 39.23 ± 16.50 17.27＜ 0.001人均總費用（元）3.43 ± 14.34 57.53 ± 22.30 16.71＜ 0.001人均總耗時（h）3.91 ± 16.35 57.04 ± 25.26 11.20＜ 0.001人均健康教育總耗時（min）54.69 ± 10.66 57.10 ± 15.55 14.77＜ 0.001

在護(hù)理耗時方面，觀察組不留置導(dǎo)尿管，術(shù)后重置尿管，導(dǎo)尿的總耗時74 min，比對照組的導(dǎo)尿總耗時1 321 min 明顯節(jié)省時間；人均總耗時，觀察組（3.91 ± 16.34）min/（次·人）比對照組（57.04 ±25.26）min/（次·人），約每例不留置導(dǎo)尿管的患者，可節(jié)省時間約50 min/例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

在護(hù)理教育耗時方面，觀察組不留置導(dǎo)尿管，健康教育總耗時6 998 min，比對照組的健康教育總耗時7 194 min 節(jié)約時間；人均健康教育耗時（54.69 ± 10.66）min，與對照組人均健康教育耗時（57.10 ± 15.55）min 相比，明顯節(jié)省時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.01）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后舒適度比較 觀察組術(shù)后舒適度中的舒適狀況量表總分、生理維度、環(huán)境維度的得分均顯著高于對照組（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后舒適度比較Tab.3 The comparison of postoperative comfort scores between two groups ±s，分

表3 兩組患者術(shù)后舒適度比較Tab.3 The comparison of postoperative comfort scores between two groups ±s，分

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)128 126舒適度85.27 ± 10.49 82.57 ± 9.28 2.47 0.031生理14.03 ± 2.63 13.36 ± 2.72 0.01 0.046心理精神30.75 ± 4.33 30.13 ± 3.89 3.084 0.229社會文化19.61 ± 2.43 19.36 ± 1.92 6.086 0.360環(huán)境20.77 ± 3.39 19.73 ± 3.26 0.764 0.014

2.3 兩組患者平均術(shù)后復(fù)蘇時間、首次下床活動時間比較 對照組平均留置尿管時長為（1 862.96 ±1 129.39）min；對照組首次排尿方式使用床上便盆、入廁所的例數(shù)分別為110、16 例，占比為87.3%、12.7%；觀察組首次排尿方式使用床上便盆、入廁所的例數(shù)分別為111、17 例，占比為86.7%、13.3%。見表4。

表4 兩組患者平均術(shù)后復(fù)蘇時間、首次下床活動時間比較Tab.4 The comparison of average postoperative resuscitation time and the time to get out of bed for the first time between two groups ±s，min

表4 兩組患者平均術(shù)后復(fù)蘇時間、首次下床活動時間比較Tab.4 The comparison of average postoperative resuscitation time and the time to get out of bed for the first time between two groups ±s，min

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)126 128麻醉復(fù)蘇時間52.00 ± 42.61 43.28 ± 31.61 0.049 0.065首次下床活動時間1 206.44 ± 773.03 931.98 ± 222.234 0.01 0.000

3 討論

本研究采用前瞻性觀察研究設(shè)計來分析和比較胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)留置導(dǎo)尿管與不留置導(dǎo)尿管兩種方法在臨床效果和經(jīng)濟(jì)效益方面的差異，通過前瞻性收集254 例患者的臨床數(shù)據(jù)，采用隨機(jī)法分為不留置導(dǎo)尿管組和留置導(dǎo)尿管組，系統(tǒng)比較了兩組患者的重置尿管率、護(hù)理時長、術(shù)后復(fù)蘇時間、首次下床活動時間以及術(shù)后舒適度等指標(biāo)。

研究結(jié)果表明不留置導(dǎo)尿管組相較于留置導(dǎo)尿管組，在術(shù)后階段重置尿管率和術(shù)后復(fù)蘇時間方面無顯著差異，但在護(hù)理成本、耗時、首次下床活動時間及術(shù)后舒適度上均呈現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢。具體而言，不留置導(dǎo)尿管的患者在護(hù)理費用、材料費用以及總費用上都較留置導(dǎo)尿管的患者低，且護(hù)理總耗時更短，首次下床活動時間更早，術(shù)后不留置導(dǎo)尿管患者舒適度得分更高［14］。

筆者在早期研究中發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡下肺楔形切除手術(shù)患者的出血量平均不超過50 mL，幾乎不需要輸血，術(shù)中液體的應(yīng)用也顯著減少，患者的尿量不容易超出膀胱的存儲量。不留置導(dǎo)尿管的安全性具有一定的研究基礎(chǔ)。楊梅等［15］的研究也發(fā)現(xiàn)，對選擇性胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者，術(shù)中尿量平均在350 mL/h 左右，對膀胱刺激小，不留置導(dǎo)尿管是可行的。本研究顯示常規(guī)不留置導(dǎo)尿管在降低醫(yī)療費用和提高患者滿意度方面具有優(yōu)勢：不留置導(dǎo)尿管，每人次可以節(jié)約費用約50 元人民幣，不留置導(dǎo)尿管患者的舒適度總得分高于留置導(dǎo)尿管患者，不留置導(dǎo)尿管能夠改善患者術(shù)后舒適度，提高患者的住院體驗感。

本研究雖然為前瞻性對照設(shè)計，但仍然具有一定局限性，首先研究樣本來自單一醫(yī)療中心，其次時間跨度相對較短等?？蛇M(jìn)行多中心合作研究，擴(kuò)大樣本規(guī)模，延長研究時間，以驗證研究結(jié)果的普適性。此外，對于其他可能的干擾因素，如術(shù)前存在嚴(yán)重的泌尿系疾病（如泌尿系統(tǒng)結(jié)石、感染及腫瘤等）；既往泌尿系手術(shù)史者；有不穩(wěn)定的系統(tǒng)性疾?。òɑ顒有愿腥?，未得到控制的高血壓，不穩(wěn)定型心絞痛，或最近3 個月內(nèi)開始發(fā)作的心絞痛，充血性心力衰竭），心肌梗死（入組前6 個月），嚴(yán)重心律失常等基礎(chǔ)疾病的不同，可以通過配對分析或亞組分析來進(jìn)一步驗證結(jié)論的穩(wěn)健性。

綜上所述，胸腔鏡下亞肺葉切除手術(shù)不留置導(dǎo)尿管可行，不但能夠降低醫(yī)療成本和護(hù)理工作量［16］，也能促進(jìn)患者的術(shù)后早期活動和提升患者術(shù)后舒適度。當(dāng)然，不留置導(dǎo)尿管的實施，對醫(yī)護(hù)人員的綜合能力是有一定要求的。需要醫(yī)護(hù)人員在術(shù)后患者返回病房時，對患者排尿情況進(jìn)行評估和宣教，如檢查膀胱充盈情況，我們采用的頻率為每2 h 檢查判斷1 次，至首次排尿順利完成；指導(dǎo)甚至協(xié)助患者排尿，誘導(dǎo)排尿等，可能在一定程度上需要一定的護(hù)理工作量。為了進(jìn)一步完善這一領(lǐng)域的研究與推廣不留置導(dǎo)尿管的優(yōu)勢，可聯(lián)合其他中心加入更多患者，以驗證本研究的結(jié)果，為胸腔鏡下亞肺葉切除手術(shù)患者快速康復(fù)提供更優(yōu)策略。

【Author contributions】ZHAO Shunzhen performed the experiments and wrote the article.BI Lingli，NI Xiaoxuan and TONG Yiling performed the experiments.ZHAO Shunzhen and BI Lingli designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.