姚仁玲 朱藝璇 黃睿 李婕

1南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院感染科（南京 210008）；2南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院感染科（南京 210008）

代謝相關(guān)脂肪性肝?。╩etabolic dysfunctionassociated fatty liver disease，MAFLD）于2020 年首次被提出，其與非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）不同，MAFLD 的診斷無需排除其他慢性肝臟疾病，但個(gè)體常常存在代謝紊亂。諸多專家認(rèn)為，MAFLD 的定義較NAFLD 在臨床上更為實(shí)用。最近一項(xiàng)meta 分析［1］結(jié)果顯示，MAFLD 的全球患病率（39%）高于NAFLD（33%）。MAFLD 的病死率仍處于持續(xù)上升狀態(tài)，嚴(yán)重影響著人類健康。有證據(jù)表明，MAFLD 的發(fā)生與心血管疾病死亡率增加顯著相關(guān)［2］，且MAFLD 個(gè)體發(fā)生慢性腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯更高［3］。此外，MAFLD 與一系列癌癥的發(fā)生顯著相關(guān)［4］。

維生素作為人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)，參與許多病理生理過程，對(duì)細(xì)胞的生理功能起著重要作用。維生素B 缺乏會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化［5］。每天補(bǔ)充葉酸可降低終末期腎病個(gè)體動(dòng)靜脈瘺血栓的發(fā)生率［6］。另有研究［7］發(fā)現(xiàn)，50 nmol/L 的血清25-（OH） D 濃度相對(duì)25 nmol/L 可使全因死亡率降低25%。然而，維生素?cái)z入量是否會(huì)影響MAFLD疾病進(jìn)程的研究較少，且現(xiàn)有結(jié)果之間存在矛盾。一項(xiàng)研究［8］表明，血清維生素D 水平與MAFLD之間存在非線性關(guān)系：當(dāng)血清維生素D 水平高于44.6 nmol/L 時(shí)，二者呈負(fù)相關(guān)；血清維生素D 低于44.6 nmol/L 時(shí)，則可能促進(jìn)MAFLD 的進(jìn)展。然而，韓國的一項(xiàng)研究［9］卻發(fā)現(xiàn)，在韓國成年人中，MAFLD的發(fā)生與血清維生素D 濃度之間并無顯著關(guān)聯(lián)。

既往研究主要是針對(duì)血清維生素水平，然而血清維生素水平很難用于指導(dǎo)每天攝入量，且維生素?cái)z入量是否影響MAFLD 的疾病進(jìn)程，是否會(huì)影響個(gè)體的肝臟纖維化甚至疾病的病死率，目前尚不清楚［10-17］。因此，我們基于數(shù)據(jù)庫分析了膳食維生素?cái)z入量與MAFLD 個(gè)體纖維化風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究數(shù)據(jù) 數(shù)據(jù)來自美國第3 次國家健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查（National Health and Nutrition Examination Surveys，NHANES Ⅲ）數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫由美國疾病控制和預(yù)防中心（Centers for Disease Control，CDC）的國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心（National Center for Health Statistics，NCHS）構(gòu)建，死亡信息更新至2019 年12 月31 日。研究員采用24 h 膳食回顧法對(duì)個(gè)體膳食維生素的攝入量進(jìn)行評(píng)估。我們的研究剔除了24 h 飲食與過去1 周明顯不一樣的人群，并根據(jù)膳食問卷提取了由美國農(nóng)業(yè)部營養(yǎng)數(shù)據(jù)庫計(jì)算的維生素相關(guān)數(shù)據(jù)，其中包括維生素A、維生素B1、維生素B6、維生素B12、維生素C、維生素D、核黃素、葉酸和α-生育酚。

所有個(gè)體入數(shù)據(jù)庫前均簽署知情同意書。所有數(shù)據(jù)為回顧性資料，且這些臨床和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)均被匿名化使用。

1.2 MAFLD 的定義 MAFLD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：通過超聲檢查確診為脂肪肝，并伴有超重/肥胖（BMI ≥ 25 kg/m2）、糖尿病、代謝功能障礙三者中的任意一種代謝性疾病。代謝性疾病是指存在以下至少兩種情況：（1）中心性肥胖（男性/女性腰圍≥ 102/88 cm）；（2）高血壓（血壓 ≥ 130/85 mmHg 或接受特殊藥物治療）；（3）三酰甘油 ≥ 150 mg/dL 或接受特殊藥物治療；（4）高密度脂蛋白膽固醇（男性＜ 40 mg/dL，女性 ＜ 50 mg/dL 或接受特殊藥物治療）；（5）空腹血糖水平100 ～ 125 mg/dL或負(fù)荷后2 h 血糖水平140 ～ 199 mg/dL 或HbA1c 5.7% ～6.4%；（6）胰島素抵抗評(píng)分≥ 2.5；（7）血漿C 反應(yīng)蛋白水平 ＞ 2 mg/L［18］。

1.3 NAFLD 纖維化評(píng)分的計(jì)算 NAFLD 纖維化評(píng)分（NAFLD fibrosis score，NFS）的計(jì)算方法參照既往的研究［19］。NFS ＜ -1.455 被定義為非高級(jí)別纖維化，NFS ≥ -1.455 被定義為高級(jí)別纖維化。

1.4 數(shù)據(jù)收集 本研究從NHANES Ⅲ數(shù)據(jù)庫提取的信息包括：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、性別、年齡、既往病史、飲酒、超聲、BMI、腰圍、臀圍、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、尿酸（uric acid，UA）和胰島素抵抗評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 研究人群的基線特征 本研究共納入3 844例案例，2 例失訪。中位隨訪時(shí)間為25 年10 個(gè)月［（209，336）個(gè)月］，其中1 739 例（45.3%）在隨訪期間死亡。死亡組的平均年齡和男性比例均高于生存組（P＜ 0.001）。兩組的BMI、AST和臀圍無差異，而死亡組的腰圍、腰臀比、TC、TG、CRP、UA、ALT 和胰島素抵抗評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜ 0.001）。此外，死亡組的NFS 評(píng)分更高（P＜ 0.001）。見表1。

表1 生存組與死亡組基線特征和維生素?cái)z入量比較Tab.1 Baseline characteristics and comparison of vitamin intake between the survivors and non-survivors M（P25，P75）

2.2 生存組與死亡組之間維生素?cái)z入量差異 生存組和死亡組維生素?cái)z入量之間的差異分析結(jié)果顯示：生存組的維生素B1、核黃素、α-生育酚、維生素C、維生素B6、葉酸、維生素B12 明顯高于死亡組。見表1。

2.3 維生素?cái)z入量與肝纖維化的關(guān)系 共3 844例完成NFS 評(píng)分。其中2 287 例的NFS ＜ -1.455 被定義為非高級(jí)別纖維化，1 557 例的NFS ≥ -1.455 被定義為高級(jí)別纖維化。與非高級(jí)別纖維化組相比，高級(jí)別纖維化組的年齡、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比、TC、TG、CRP、UA、ALT 和胰島素抵抗水平更高（P＜ 0.001）。見表2。

表2 不同NFS 評(píng)分的患者基線特征和維生素?cái)z入量比較Tab.2 Comparison of baseline characteristics and vitamin intake in patients with different NAFLD fibrosis score M（P25，P75）

我們比較了兩組維生素?cái)z入量的差異，結(jié)果顯示非高級(jí)別纖維化組的維生素B1、核黃素、α-生育酚、維生素B6 和維生素B12 的攝入量顯著更高（P＜ 0.05），見表2。在調(diào)整了性別的模型1 和在調(diào)整了性別和酒精攝入量的模型2 中，α-生育酚攝入量最高四分位數(shù)組（＞ 11.5 mg/d）的纖維化風(fēng)險(xiǎn)明顯低于攝入量最低四分位數(shù)組［模型1：T4vs.T1，0.714（0.527 ～ 0.968），P＜ 0.05；模型2：T4vs.T1，0.715（0.528 ～ 0.969），P＜ 0.05］，見表3。

表3 維生素?cái)z入量（四分位數(shù)）與肝纖維化進(jìn)展相關(guān)性的調(diào)整后風(fēng)險(xiǎn)比Tab.3 Adjusted hazard ratio with 95% CIs for association of vitamin intake by quartile and advance liver fibrosis

2.4 MAFLD 人群維生素?cái)z入量與全因死亡率的關(guān)系 根據(jù)維生素?cái)z入量將參與者分為不同四分位數(shù)組，比較結(jié)果顯示：全因死亡率隨著α-生育酚（T1vs.T4，54.6%vs.37.9%）、維生素C（T1vs.T4，47.6%vs.42.5%）、維生素B6（T1vs.T4，51.4%vs.41.0%）、葉酸（T1vs.T4，48.1%vs.41.8%）、維生素B12（T1vs.T4，48.7%vs.37.9%）、維生素B1（T1vs.T4，51.8%vs.37.2%）、核黃素（T1vs.T4，49.7%vs.40.5%）攝入量的增加而降低（表4）。在模型1（調(diào)整了性別、年齡和既往史）、模型2（調(diào)整了性別、年齡、既往史、飲酒史和糖尿病）以及模型3（調(diào)整了性別、年齡、既往史、飲酒史和糖尿?。┲卸及l(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果。與最低四分位數(shù)組相比，維生素C 最高四分位數(shù)組（＞ 131 mg/d）的死亡率降低了0.34 倍（HR： 0.66，95%CI： 0.51 ～ 0.85，P= 0.001）。雖然死亡的風(fēng)險(xiǎn)隨著α-生育酚和維生素B1 攝入量的增加而降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。生存曲線分析顯示，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)隨維生素C 攝入量的增加而降低（圖1）。

圖1 不同的維生素C 攝入量患者累積全因死亡率Fig.1 Cumulative all-cause mortality of patients with different vitamin C intake by quartile

表4 生存組與死亡組維生素?cái)z入四分位數(shù)分布Tab.4 Comparison of proportion of subjects with vitamin intake according to quartile 例（%）

表5 不同四分位維生素?cái)z入量與全因死亡率的調(diào)整后風(fēng)險(xiǎn)比Tab.5 Adjusted hazard ratio with 95% CI for association of vitamin intake by quartile and with all-cause mortality

3 討論

MAFLD 于2020 年首次被提出，其發(fā)生與代謝功能密切相關(guān)，嚴(yán)重的代謝紊亂可導(dǎo)致脂肪肝繼而肝纖維化、肝硬化、甚至肝癌。維生素作為人體代謝成分之一，其攝入量是否影響MAFLD 進(jìn)展的研究目前較少。韓國的一項(xiàng)研究［9］表明，在韓國成年人中，MAFLD與血清維生素D濃度之間沒有顯著關(guān)聯(lián)。而另一項(xiàng)研究［8］則表明，血清中維生素D低于44.6 nmol/L（17.84 ng/mL）可能促進(jìn)MAFLD 的進(jìn)展。

現(xiàn)有的研究結(jié)果并不一致，且納入的維生素種類也有限。既往的研究主要是針對(duì)血中維生素濃度，然而維生素主要來源于飲食攝入，膳食來源的維生素可以更便捷地指導(dǎo)機(jī)體需求量。美國的NHANESⅢ數(shù)據(jù)庫從不同角度收集了參與個(gè)體的資料，是迄今為止資料較完整，隨訪時(shí)間最長的數(shù)據(jù)庫。我們利用NHANESⅢ數(shù)據(jù)庫探討了維生素?cái)z入量與MAFLD 個(gè)體肝纖維化風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。

我們研究發(fā)現(xiàn)α-生育酚攝入與MAFLD 個(gè)體高級(jí)別肝纖維化風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。α-生育酚攝入量最高四分位數(shù)組（＞ 11.5 mg/d）個(gè)體發(fā)生高級(jí)別纖維化的風(fēng)險(xiǎn)最低。α-生育酚已被證明具有抗氧化作用，可減輕不同疾病引起的纖維化［20］。此外，α-生育酚可以減少炎癥和細(xì)胞凋亡，從而通過降低JNK/c-Jun/炎癥軸和JNK/CHOP/凋亡信號(hào)通路減輕NAFLD 動(dòng)物模型的肝纖維化［21］。雖然我們發(fā)現(xiàn)攝入α-生育酚可減輕MAFLD 的肝纖維化，但其機(jī)制尚不完全清楚，需要進(jìn)一步研究闡明。

我們同時(shí)發(fā)現(xiàn)膳食維生素C 攝入量的增加與MAFLD 全因死亡率的降低有關(guān)。維生素C 具有抗氧化作用，因此可減少氧化反應(yīng)造成的損害［22］。研究還發(fā)現(xiàn)，維生素C 與阻塞性肺病的全因死亡率呈負(fù)相關(guān)［23］。我們發(fā)現(xiàn)維生素C 攝入量與全因死亡率之間存在劑量依賴關(guān)系。維生素C 攝入量最高四分位數(shù)組（＞ 131 mg/d）個(gè)體的全因死亡率最低，這一數(shù)據(jù)更便于指導(dǎo)MAFLD 個(gè)體的日常膳食攝入量。眾所周知，尤其是柑橘類水果和蔬菜富含維生素C，因此我們需要多攝入這些食物。

維生素C 攝入量增加與MAFLD 全因死亡率降低相關(guān)的機(jī)制尚未完全闡明。既往研究［24］表明，全因死亡似乎與氧化和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激介質(zhì)有關(guān)，維生素C 可以抑制腫瘤壞死因子α 和白細(xì)胞介素-6 介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)［25-26］。然而，關(guān)于維生素C攝入量增加與MAFLD 全因死亡率降低相關(guān)的機(jī)制仍需要開展更多的研究來探索。

本研究尚存在一定的局限性。首先，本研究為回顧性研究，采用了24 h 膳食回顧法評(píng)估膳食維生素?cái)z入情況，雖然我們排除了24 h 飲食與前1 周有明顯差異的人群，但一些混雜效應(yīng)仍難以排除，可能存在回憶偏倚。其次，雖然我們在本研究中推薦了維生素C 和α-生育酚的膳食攝入量，但維生素的膳食來源常常會(huì)受到個(gè)人吸收、生活習(xí)慣和許多其他因素的影響。第三，用于評(píng)估肝纖維化嚴(yán)重程度的NFS 是通過多變量計(jì)算得出的，不如肝活檢準(zhǔn)確。

本研究首次探討了膳食維生素?cái)z入量影響MAFLD 全因死亡率和纖維化風(fēng)險(xiǎn)。維生素C 攝入量增加與MAFLD 全因死亡率降低有關(guān)。此外，攝入更多α-生育酚可以降低高級(jí)別肝纖維化的風(fēng)險(xiǎn)。然而，我們的結(jié)論尚需要開展大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證。

【Author contributions】YAO Renling designed the study and wrote the article.ZHU Yixuan extracted the data，HUANG Rui did the statistical analysis，and LI Jie reviewed the manuscript.All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.