汪澤燕，吳磊迪，鐘柱，王星蕊，肖學(xué)紅，王志龍

0 引言

在以調(diào)強(qiáng)放療為基礎(chǔ)的綜合治療策略下，仍有5.5%～7.6%鼻咽癌患者出現(xiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)[1-2]，可分為單純黏膜型、浸潤腫塊型2種類型，前者表現(xiàn)為鼻咽黏膜不對稱性增厚，不伴有離散性結(jié)節(jié)，深面咽顱底筋膜連續(xù)性存在，為早期腫瘤復(fù)發(fā)[3]。鼻咽癌放療后出現(xiàn)黏膜治療后改變（mucosal posttreatment changes, MPTC），早期急性炎癥水腫、未成熟纖維化，隨著炎癥反應(yīng)減輕、纖維化，逐漸轉(zhuǎn)化為晚期未成熟纖維、成熟纖維化，少數(shù)可修復(fù)為正常鼻咽黏膜，部分合并感染、黏膜壞死，表現(xiàn)復(fù)雜多變，有時(shí)表現(xiàn)與單純黏膜型鼻咽癌局部復(fù)發(fā)（exclusive mucosal local recurrent nasopharyngeal carcinoma, EMLRNPC）相近，不易鑒別。

盡管再程適形調(diào)強(qiáng)放療是鼻咽癌早期局部復(fù)發(fā)的首選治療方案之一，仍無法避免導(dǎo)致50%以上死亡病例的嚴(yán)重放療相關(guān)毒性反應(yīng)；鼻咽切除術(shù)為早期局部腫瘤復(fù)發(fā)首選治療手段，相比再程放療，可獲得更理想的治療結(jié)果、更少的并發(fā)癥[4-6]。鼻咽癌局部腫瘤復(fù)發(fā)早期檢出有非常重要的臨床意義，因?yàn)槠漕A(yù)后與腫瘤再分期密切相關(guān)，有效治療可根治、獲得有較高生活質(zhì)量的長期生存[7]，既往未見EMLRNPC與MPTC鑒別診斷的影像學(xué)研究報(bào)道。

MRI 是鼻咽癌診斷及療效監(jiān)測的首選影像學(xué)方法，結(jié)合擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging,DWI）對惡性腫瘤分期診斷與療效監(jiān)測、頭頸部局部腫瘤復(fù)發(fā)，具有和PET/CT 相仿的診斷效能，可作為一種替代PET/CT 的影像學(xué)方法[8-12]。2018 年美國放射學(xué)院（American College of Radiology, ACR）發(fā)布頸部影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（neck imaging reporting and data systems, NI-RADS），采用數(shù)字分類表達(dá)頭頸部癌癥根治性手術(shù)、放療后腫瘤復(fù)發(fā)/殘余的風(fēng)險(xiǎn)程度，最初設(shè)計(jì)基于增強(qiáng)CT 伴或不伴PET[13-16]，接著于2021 年12 月發(fā)布MRI 專用的NI-RADS MRI 一覽表[17]，目前為止，未見NI-RADS MRI的研究報(bào)道。本研究旨在驗(yàn)證NI-RADS MRI對EMLRNPC 與MPTC的鑒別診斷能力，嘗試為NI-RADS MRI 局灶性黏膜異常的詞典建議附加定性DWI標(biāo)準(zhǔn)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本研究遵守《赫爾辛基宣言》，經(jīng)中山市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，免除受試者知情同意，批準(zhǔn)文號：2023-032?；仡櫺苑治?015年2月至2023年2月中山市人民醫(yī)院符合EMLRNPC 和MPTC 診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例。EMLRNPC納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初診鼻咽活檢病理確診鼻咽癌，放療后病灶消失；（2）MRI復(fù)查出現(xiàn)鼻咽黏膜不均勻增厚，不伴有浸潤性生長軟組織腫塊；（3）經(jīng)病理活檢確診為腫瘤復(fù)發(fā)。MPTC納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初診鼻咽活檢病理確診鼻咽癌，放療后病灶消失；（2）完成放療后MRI發(fā)現(xiàn)黏膜不均勻增厚，不伴有浸潤性生長軟組織腫塊；（3）經(jīng)根治性手術(shù)、鼻內(nèi)鏡活檢病理確診鼻咽黏膜慢性炎，未見腫瘤，后者同時(shí)需經(jīng)≥12個(gè)月隨訪確定無腫瘤復(fù)發(fā)[8,18]。共同排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）鼻咽黏膜不均勻增厚，伴有占位效應(yīng)的結(jié)節(jié)[19]；（2）MRI無增強(qiáng)序列或DWI；（3）MRI 圖像質(zhì)量差。納入完成放療后隨訪MRI首次出現(xiàn)鼻咽黏膜局部病變的影像資料入組。共有35 例經(jīng)病理確診EMLRNPC 患者，剔除無DWI圖像12例、DWI圖像有嚴(yán)重偽影2例，最終納入21例，男13例、女8例，年齡27～70（46±11）歲，治療前腫瘤T分期T1期15例、T2期2例、T3期4例、T4期0例，病理類型：未分化型非角化性癌19例、分化型非角化性癌2例，檢查時(shí)間為完成放療后6～200（43±50）個(gè)月，均由病理活檢確診。MPTC 患者29 例，男12 例、女17 例，年齡19～75（47±13）歲，治療前腫瘤T 分期T1 期9 例、T2期7例、T3期11例、T4期2例，病理類型：未分化型非角化性癌28例、分化型非角化性癌1例，檢查時(shí)間為完成放療后4～59（16±17）個(gè)月，經(jīng)根治性手術(shù)切除病理確診1例，經(jīng)鼻內(nèi)鏡病理活檢診斷鼻咽黏膜慢性炎且隨訪12個(gè)月以上無腫瘤復(fù)發(fā)確診2例，經(jīng)MRI、臨床隨訪確診26例，隨訪時(shí)間13～80（36±20）個(gè)月。

1.2 MRI方法

MRI 采 用 荷 蘭Philips TX Achieva 3.0 T 超 導(dǎo)MRI 系統(tǒng)和16 通道神經(jīng)血管線圈。掃描序列和參數(shù)：橫斷面快速自旋回波（turbo spin echo, TSE）序列T2WI，TR 2 975 ms，TE 90 ms；橫斷面、冠狀面TSE序列T1WI，TR 429 ms，TE 18 ms；橫斷面DWI 采用單次激發(fā)自旋回波平面回波序列，TR 4 268 ms、TE 83 ms，b=0、1 200 s/mm2；所有序列FOV 230 mm×230 mm，橫斷面層厚5 mm、層距1 mm，矢狀面和冠狀面層厚4 mm、層距1 mm，常規(guī)序列矩陣288×228，DWI 矩陣116×116，均使用并行采集，并行加速因子常規(guī)序列為3.0，DWI 為2.0，采集次數(shù)為1 次。在完成平掃序列、DWI之后進(jìn)行對比增強(qiáng)掃描，對比劑使用釓噴酸葡胺（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，德國），劑量為0.1 mmol/kg，經(jīng)肘靜脈注射和等量生理鹽水后，掃描橫斷面、矢狀面和冠狀面TSE 序列脂肪抑制T1WI，TR 508 ms，TE 18 ms，掃描參數(shù)同平掃。

1.3 NI-RADS評價(jià)

以ACR NI-RADS MRI詞典為基礎(chǔ)進(jìn)行NI-RADS MRI 分類，本研究中嘗試為NI-RADS MRI 詞典中局灶性黏膜異常提出改良建議所附加的定性DWI 標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合既往通過視覺評估定性DWI 的研究結(jié)果[3,8,12-21]，同時(shí)借鑒NI-RADS PET/CT 的詞典，鼻咽癌根治性治療后黏膜病變的NI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)見表1。其中DWI、表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient, ADC）圖信號以肌肉作為參照，通過視覺定性方法評價(jià)鼻咽黏膜局部病變擴(kuò)散是否受限：（1）擴(kuò)散受限，表現(xiàn)為DWI 上鼻咽黏膜局部病變信號高于肌肉，且ADC 信號低于肌肉；（2）擴(kuò)散無受限，表現(xiàn)為DWI 上鼻咽黏膜局部病變信號等于或低于肌肉，無論ADC 信號；或表現(xiàn)為ADC 上鼻咽黏膜局部病變信號等于或高于肌肉，無論DWI信號[8,19-20]。由2名分別具有5年、15年工作經(jīng)驗(yàn)的頭頸部主治、副主任影像醫(yī)師對MRI 圖像獨(dú)立進(jìn)行評價(jià)，先進(jìn)行NI-RADS MRI分類，隨后進(jìn)行改良NI-RADS MRI分類，在閱片過程可查閱既往的病歷、鼻內(nèi)鏡檢查、生化檢驗(yàn)及其他影像學(xué)檢查資料。3個(gè)月后，按照上述流程，由其中1名高年資影像醫(yī)師再次進(jìn)行NI-RADS MRI、改良NI-RADS MRI 分 類。將3 次NI-RADS MRI、改 良NI-RADS MRI的分類進(jìn)行綜合，如有≥2次分類一致，則以該一致分類作為最終分類結(jié)果進(jìn)行效能評價(jià)。

表1 鼻咽黏膜病變NI-RADS MRI與改良NI-RADS MRI的分類及描述Tab.1 NI-RADS MRI and modified NI-RADS MRI category descriptors of the nasopharyngeal mucosal lesions

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0和MedCalC（版本19.6）統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Cohen's Kappa檢驗(yàn)評價(jià)低年資和高年資影像醫(yī)師觀察者間和觀察者內(nèi)NI-RADS 分類的一致性。Kappa 值≤0.20，一致性較差；0.20＜Kappa 值≤0.40，一致性一般；0.40＜Kappa值≤0.60，一致性中等；0.60＜Kappa 值≤0.80，一致性較強(qiáng)；0.80＜Kappa值≤1.00，一致性很強(qiáng)。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線評價(jià)NI-RADS MRI 與改良NI-RADS MRI 分類對EMLRNPC 和MPTC 的診斷效能，曲線下面積（area under the curve, AUC）的比較采用DeLong 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NI-RADS 分類觀察者間和觀察者內(nèi)的一致性分析

低年資和高年資影像醫(yī)師對EMLRNPC、MPTC的NI-RADS 分類結(jié)果見表2，NI-RADS MRI分類、改良NI-RADS MRI 分類的觀察者間Kappa 值為0.69、0.88，觀察者內(nèi)Kappa 值為0.83、0.96，表明NI-RADS MRI 分類觀察者間一致性較強(qiáng)，觀察者內(nèi)一致性很強(qiáng)，改良NI-RADS MRI 分類觀察者間與觀察者內(nèi)一致性均很強(qiáng)。

表2 低、高年資影像醫(yī)師對EMLRNPC和MPTC的NI-RADS分類結(jié)果Tab.2 NI-RADS category results of EMLRNPC and MPTC by junior and senior radiologists

2.2 NI-RADS分類對ELRNPC與MPTC的診斷效能

低年資和高年資影像醫(yī)師對EMLRNPC、MPTC的NI-RADS 分類結(jié)果見表2，有7 例最終分類由NI-RADS MRI 2a（有腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）降級為改良NI-RADS MRI 1（治療后改變，無腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）（圖1），均確診無腫瘤復(fù)發(fā)，其余43 例的NI-RADS MRI與改良NI-RADS MRI 最終分類相一致，無升級或降級（圖2）。以＞1 為截?cái)嘀担琋I-RADS MRI 分類診斷EMLRNPC 與MPTC 的AUC、敏感度、特異度分別為0.845 [95%置信區(qū)間（confidence interval,CI）：0.715～0.932]、100.0%（95%CI：83.9%～100.0%）、69.0%（95%CI：49.2%～84.7%）；以＞1 為截?cái)嘀?，改良NI-RADS MRI分類診斷ELRNPC 與MPTC 的AUC、敏感度、特異 度 分 別 為0.966（95%CI：0.871～0.997）、100.0%（95%CI：83.9%～100.0%）、93.1%（95%CI：77.2%～99.2%），兩者AUC間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.985，P=0.003）（圖3）。

圖1 鼻咽癌黏膜治療后改變MRI表現(xiàn)。女，75歲，鼻咽癌（T1N0M0）患者。放療后4月隨訪MRI，常規(guī)MRI示右側(cè)鼻咽黏膜不均勻增厚，T2WI上相對于腦干呈等、稍高信號（1A，箭），對比增強(qiáng)T1WI 相對于肌肉組織呈輕-中度不均勻強(qiáng)化（1B，箭），低年資影像醫(yī)師、高年資影像醫(yī)師、同一高年資影像醫(yī)師第2 次評價(jià)NI-RADS MRI分類，賦分分別為2a、2a、1，最終分類為NI-RADS MRI 2a；增厚的鼻咽黏膜在DWI及ADC圖上相對于周圍組織（如翼外肌）呈等、稍高信號（1C～1D，箭），提示擴(kuò)散無受限。低年資影像醫(yī)師、高年資影像醫(yī)師、同一高年資影像醫(yī)師第2次評價(jià)改良NI-RADS MRI分類，賦分分別為1、1、1，最終分類為改良NI-RADS MRI 1，繼續(xù)影像學(xué)及臨床隨訪3年無腫瘤復(fù)發(fā)。NI-RADS MRI：MRI專用的頸部影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)；DWI：擴(kuò)散加權(quán)成像；ADC：表觀擴(kuò)散系數(shù)。Fig.1 The MRI features of mucosal posttreatment changes.A 75 years old female patient with nasopharyngeal carcinoma (T1N0M0) is followed up by MRI 4 months after radiotherapy.Conventional MRI shows asymmetry thickening of the right nasopharyngeal mucosa with equal or slightly higher signal on T2WI compared with the brain stem (1A, arrow) and heterogeneously slight-to-moderate enhancement on contrast-enhanced T1-weighted image compared with the muscle (1B, arrow).The NI-RADS MRI category assessed by junior radiologist, senior radiologist and the same senior radiologist launching evaluation in the second time are 2a, 2a and 1,respectively, and the consensus category is 2a.The thickening nasopharyngeal mucosa shows equal or slightly higher signal on diffusion-weighted imaging (DWI) images and apparent diffusion coefficient (ADC) maps compared with the surrounding tissue (i.e lateral pterygoid muscle) which indicated no diffusion restriction (1C-1D, arrow).The modified NI-RADS MRI category assessed by junior radiologist, senior radiologist and the same senior radiologist launching evaluation in the second time are 1, 1, and 1, respectively, and the consensus category is 1.Non-recurrence is confirmed by subsequent imaging and clinical follow-up for 3 years.NI-RADS MRI: neck imaging reporting and data systems MRI; DWI: diffusion-weighted imaging; ADC: apparent diffusion coefficient.

圖2 單純黏膜型鼻咽癌局部復(fù)發(fā)MRI表現(xiàn)。男，57歲，鼻咽癌（T1N0M0）患者，放療后9個(gè)月隨訪MRI。常規(guī)MRI示左側(cè)鼻咽黏膜不均勻增厚，T2WI上相對于腦干呈等信號（2A，箭），對比增強(qiáng)T1WI 相對于肌肉組織呈中度強(qiáng)化（2B，箭），低年資影像醫(yī)師、高年資影像醫(yī)師、同一高年資影像醫(yī)師第2 次評價(jià)NI-RADS MRI分類，賦分分別為2a、2a、2a，最終分類為NI-RADS MRI 2a；增厚的鼻咽黏膜在DWI上相對于周圍組織（如翼外?。┏矢咝盘枺?C，箭），ADC圖上相對于周圍組織呈更低信號（2D，箭），提示擴(kuò)散受限，低年資影像醫(yī)師、高年資影像醫(yī)師、同一高年資影像醫(yī)師第2次評價(jià)改良NI-RADS MRI分類，賦分分別為2a、2a、2a，最終分類為改良NI-RADS MRI 2a，7天后經(jīng)鼻內(nèi)鏡活檢證實(shí)腫瘤復(fù)發(fā)，病理診斷未分化型非角化性癌。NI-RADS MRI：MRI專用的頸部影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)；DWI：擴(kuò)散加權(quán)成像；ADC：表觀擴(kuò)散系數(shù)。Fig.2 The MRI features of exclusive mucosal local recurrent nasopharyngeal carcinoma.A 57 years old male, with nasopharyngeal carcinoma (T1N0M0) is followed up by MRI 9 months after radiotherapy.Conventional MRI shows asymmetry thickening of the left nasopharyngeal mucosa with equal signal on T2WI compared with the brain stem (2A, arrow) and moderate enhancement on contrast-enhanced T1-weighted image compared with the muscle (2B, arrow).The NI-RADS MRI category assessed by junior radiologist, senior radiologist and the same senior radiologist launching evaluation in the second time are 2a, 2a and 2a,respectively, and the consensus category is 2a.The thickening nasopharyngeal mucosa shows higher signal on DWI (2C, arrow) images and lower signal on ADC maps (2D, arrow) compared with the surrounding tissue (i.e lateral pterygoid muscle) which indicated diffusion restriction.The modified NI-RADS MRI category assessed by junior radiologist, senior radiologist and the same senior radiologist launching evaluation in the second time are 2a, 2a and 2a, respectively, and the consensus category is 2a.Recurrent tumor is confirmed by the nasal endoscopic biopsy 7 days later, with the pathologic diagnosis of undifferentiated non-keratoid carcinoma.NI-RADS MRI: neck imaging reporting and data systems MRI; DWI: diffusion-weighted imaging; ADC: apparent diffusion coefficient.

圖3 MRI 專用的頸部影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（NI-RADS MRI）和改良NI-RADS MRI 診斷單純黏膜型鼻咽癌局部復(fù)發(fā)與黏膜治療后改變的受試者工作特征（ROC）曲線。Fig.3 Receiver operating characteristic (ROC) curve of neck imaging reporting and data systems MRI (NI-RADS MRI) and modified NI-RADS MRI in diagnosis of exclusive mucosal local recurrent nasopharyngeal carcinoma and mucosal posttreatment changes.

3 討論

本回顧性研究應(yīng)用NI-RADS MRI 與改良NI-RADS MRI分類系統(tǒng)評價(jià)鼻咽癌放療后單純黏膜良、惡性病變，結(jié)果顯示這兩種分類鑒別診斷EMLRNPC與MPTC的AUC、敏感度、特異度為0.845、100.0%、69.0%和0.966、100.0%、93.1%，且AUC 間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，國內(nèi)外未見鼻咽癌放療后單純黏膜良、惡性病變MRI鑒別診斷與應(yīng)用NI-RADS評價(jià)的研究報(bào)道。本研究結(jié)果表明NI-RADS MRI與改良NI-RADS MRI 分類系統(tǒng)對鼻咽癌放療后單純黏膜良、惡性病變均有較高的診斷價(jià)值，我們嘗試為NI-RADS MRI詞典中局灶性黏膜異常提出附加定性DWI 標(biāo)準(zhǔn)的改良NI-RADS MRI，其診斷價(jià)值更高，有助于檢出、診斷早期單純黏膜型局部腫瘤復(fù)發(fā)。

3.1 纖維鼻咽鏡檢出EMLRNPC的不足

纖維鼻咽鏡是觀察鼻咽部表淺病變的首選手段，易于發(fā)現(xiàn)早期腫瘤復(fù)發(fā)，雖然活檢陽性有決定性意義，但活檢陰性并不足以排除腫瘤，放療后黏膜炎癥或纖維瘢痕可能會影響鏡下黏膜表面的檢查，加上可能存在取材誤差而遺漏腫瘤或多中心性復(fù)發(fā)腫瘤，鏡下活檢發(fā)現(xiàn)鼻咽腔內(nèi)復(fù)發(fā)特異度為95%，敏感度為66.6%，仍有近1/3 漏診[22]。因此需要非侵入性、可準(zhǔn)確和全面評價(jià)治療后病變特征的影像學(xué)檢查，選出可能受益內(nèi)鏡檢查的患者，甚至指出最適合的活檢位置。局部腫瘤復(fù)發(fā)與治療后改變的治療方案截然不同，基于錯(cuò)誤診斷而進(jìn)行的治療可能給患者帶來嚴(yán)重的后果和并發(fā)癥。MRI 有良好軟組織分辨率，能清晰顯示較小復(fù)發(fā)腫瘤及其侵犯范圍，有利于早期、及時(shí)檢出復(fù)發(fā)腫瘤[23]。本研究中，為避免鼻內(nèi)鏡病理活檢陰性的病例因取材誤差導(dǎo)致的假陰性以及微小腫瘤灶可能存在于治療后纖維化組織中，隨訪將起重要作用，隨訪時(shí)間短可能會存在假陰性率相對略高，隨訪時(shí)間越長則假陰性率更低，在既往頭頸部癌癥的研究中，有以隨訪6、9、12、18個(gè)月無腫瘤復(fù)發(fā)作為明確真陰性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究為確保真陰性的結(jié)果，均要求隨訪12 個(gè)月以上無腫瘤復(fù)發(fā)方可納入MPTC組[12,18,20,24-25]。

3.2 NI-RADS MRI 與改良NI-RADS MRI 在EMLRNPC 的應(yīng)用

ACR 于2018 年發(fā)布NI-RADS 白皮書，用于頭頸部癌癥根治性手術(shù)、放化療后影像學(xué)監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)/殘余的風(fēng)險(xiǎn)評估，最初設(shè)計(jì)基于增強(qiáng)CT 伴或不伴有PET成像，能簡化復(fù)雜的頭頸部腫瘤治療后影像學(xué)監(jiān)測的讀解，減少影像報(bào)告的分歧，幫助放射科醫(yī)師和腫瘤科醫(yī)師間的溝通，與自由報(bào)告模式對比，100%臨床?？漆t(yī)師和88%放射科醫(yī)師更喜歡NI-RADS，因?yàn)樗芴岣哂跋駡?bào)告的一致性，為臨床治療管理提供清晰、直接、可靠的報(bào)告[13-14,26]。2021 年12 月，ACR 發(fā)布了MRI 專用的NI-RADS MRI 一覽表[17]，目前未見NI-RADS MRI的研究報(bào)道。

鼻咽癌完成放療后，MPTC 的表現(xiàn)復(fù)雜多變，少數(shù)修復(fù)為富含淋巴成分的正常黏膜，可表現(xiàn)擴(kuò)散受限，當(dāng)出現(xiàn)黏膜局灶性非腫塊樣病變時(shí)，與EMLRNPC的表現(xiàn)相仿、難以區(qū)分。本團(tuán)隊(duì)前期開展基于MRI 的NI-RADS 研究，限于理論、經(jīng)驗(yàn)不足，當(dāng)時(shí)認(rèn)為在鼻咽癌治療后單純黏膜良、惡性病變的評價(jià)可能存在一定挑戰(zhàn)性[27]。本研究嘗試進(jìn)一步探討，驗(yàn)證NI-RADS MRI 及其附加我們提出改良建議的定性DWI 標(biāo)準(zhǔn)（改良NI-RADS MRI）對局灶性黏膜異常的診斷能力。ASHOUR 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，增加DWI、T2WI 信號特征的MRI 標(biāo)準(zhǔn)，能提高NI-RADS診斷頭頸部腫瘤在原發(fā)部位腫瘤復(fù)發(fā)/殘余的特異度、敏感度和準(zhǔn)確度。本研究結(jié)果顯示NI-RADS MRI 和改良NI-RADS MRI 診斷EMLRNPC、MPTC的AUC 為0.845 和0.966，表明這兩種NI-RADS 標(biāo)準(zhǔn)都可準(zhǔn)確區(qū)分單純黏膜良、惡性病變，有助檢出早期腫瘤復(fù)發(fā)，兩者之間有顯著性差異，表明附加定性DWI標(biāo)準(zhǔn)的改良NI-RADS MRI的診斷效能更高。

增強(qiáng)CT 伴或不伴有PET 的NI-RADS 2a 分類患者腫瘤陽性率約11.4%～18.4%[28-29]，本研究NI-RADS MRI、改良NI-RADS MRI 2a 分類患者腫瘤陽性率較高，約70.0%、91.3%，這可能由于本研究的納排標(biāo)準(zhǔn)存在差異，以及NI-RADS MRI伴或不伴定性DWI標(biāo)準(zhǔn)與NI-RADS PET/CT 在鼻咽癌放化療后監(jiān)測的影像學(xué)表現(xiàn)特征、賦分標(biāo)準(zhǔn)存在本質(zhì)差異有關(guān)。NI-RADS PET/CT詞典中，PET表現(xiàn)黏膜局灶性FDG攝取，則無論CT 增強(qiáng)是否存在相匹配的病變，均賦分NI-RADS 2a，加上放療后常存在有黏膜炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致PET 較高的假陽性；而鼻咽癌放化療后腫瘤壞死、纖維化，細(xì)胞密度下降，伴不同程度炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致水分子擴(kuò)散不受限，ADC 值升高，表現(xiàn)為DWI 低信號、ADC圖高信號，是預(yù)期治療后改變的特征性表現(xiàn)，非常有助于區(qū)分良、惡性病變[8-9,12,20]；且鑒于鼻咽部存在磁場不均勻性，有時(shí)造成DWI 圖像變形、偽影，可導(dǎo)致信號強(qiáng)度不對稱表現(xiàn)，本研究為NI-RADS MRI 局灶性黏膜異常詞典的改良建議，要求黏膜局灶性擴(kuò)散受限必須有與其相匹配的常規(guī)MRI表現(xiàn)方可賦分2a，否則賦分1。NI-RADS MRI 與改良NI-RADS MRI 2a 分類的陽性預(yù)測值較高，加上這兩者1 分類的陰性預(yù)測值均為100.0%（20/20、27/27），具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，有助于減少不必要的活檢及相關(guān)損傷，其有效性仍需在今后的研究、臨床工作中進(jìn)一步驗(yàn)證。

DWI 在頭頸部腫瘤放化療后的臨床應(yīng)用場景中有重要意義，它能夠提供腫瘤代謝、分子和病理生理方面的相關(guān)信息，有助于對治療后組織生物學(xué)特征、療效評價(jià)的評估，減少分歧、提高一致性，增加放射科醫(yī)生對頭頸部腫瘤治療后成像的診斷信心[13,25,30]。本研究結(jié)果顯示，NI-RADS MRI 結(jié)合定性DWI 標(biāo)準(zhǔn)后，觀察者間、觀察者內(nèi)一致性均得到提升，與ELSHOLTZ 等[16]研究結(jié)果相一致，該研究表明DWI雖不是NI-RADS 的標(biāo)準(zhǔn)，但顯示出改善NI-RADS 可靠性的潛力，建議可將DWI 作為提高NI-RADS 可靠性的附加標(biāo)準(zhǔn)。

有3例患者治療前腫瘤累及單側(cè)鼻咽部，完成放療后由于腫瘤完全消退，表現(xiàn)為健側(cè)鼻咽黏膜不均勻增厚且擴(kuò)散受限，這是一種少見的預(yù)期治療后改變，根據(jù)NI-RADS MRI 詞典，賦分NI-RADS 1，均隨訪12個(gè)月以上確診無腫瘤復(fù)發(fā)，我們將其命名為“假性局灶性黏膜異?！?，值得注意，以免誤判。鼻咽癌放化療后的影像學(xué)隨訪，常規(guī)回閱治療前MRI片，明確腫瘤范圍，對正確診斷、準(zhǔn)確NI-RADS賦分非常有幫助，否則易誤診、錯(cuò)誤賦分。

3.3 本研究的局限性

本研究存在一些不足之處：（1）本研究作為本團(tuán)隊(duì)此前研究的持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目[27]，以完善、拓展基于MRI 的NI-RADS 應(yīng)用場景，因此本研究僅以早期局部腫瘤復(fù)發(fā)的EMLRNPC 患者作為研究對象，造成樣本數(shù)量相對較少，今后將增加頭頸部腫瘤類型、擴(kuò)大樣本數(shù)，推進(jìn)、驗(yàn)證基于MRI 的NI-RADS 的全面應(yīng)用場景；（2）由于回顧性分析的本質(zhì)，本研究未入組2015 年2 月至2023 年2 月期間全部的良、惡性局灶性黏膜異常病例，而只選取了數(shù)量相對匹配的良、惡性局灶性黏膜異常病例入組，不可避免地造成入組病例的選擇偏差，但本研究的MRI數(shù)據(jù)由2名頭頸部影像醫(yī)生獨(dú)立評價(jià)，最終分類基本反映了對照雙盲法研究的結(jié)果，該結(jié)果的有效性、普遍性需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 結(jié)論

總之，NI-RADS MRI 和附加定性DWI 標(biāo)準(zhǔn)的改良NI-RADS MRI對EMLRNPC與MPTC均具有較高的診斷價(jià)值，改良NI-RADS MRI 分類的診斷效能、一致性更高。應(yīng)用NI-RADS MRI 與改良NI-RADS MRI，有助于檢出早期單純黏膜型鼻咽癌局部腫瘤復(fù)發(fā)，使患者獲益，得到理想的治療效果，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：王志龍?jiān)O(shè)計(jì)本研究的方案，對稿件重要內(nèi)容進(jìn)行了修改；汪澤燕設(shè)計(jì)本研究的方案，起草和撰寫稿件，獲取、分析并解釋本研究的數(shù)據(jù)；吳磊迪、鐘柱、王星蕊、肖學(xué)紅獲取和分析本研究的數(shù)據(jù)，對稿件重要內(nèi)容進(jìn)行了修改；王志龍獲得了中山市公益基金與基礎(chǔ)研究項(xiàng)目資助；全體作者都同意發(fā)表最后的修改稿，同意對本研究的所有方面負(fù)責(zé)，確保本研究的準(zhǔn)確性和誠信。