王子坤，馮晶晶，吳杰，葉玉芳*，陳英敏，時(shí)媛，吳晶，孫利強(qiáng)

0 引言

內(nèi)淋巴積水（endolymphatic hydrops, EH）是指內(nèi)淋巴間隙中淋巴液過多而造成內(nèi)淋巴間隙病理性擴(kuò)張，具體機(jī)制不明，部分學(xué)者認(rèn)為其原因是內(nèi)淋巴液生成過多或流出受阻[1-3]。EH與多種內(nèi)耳疾病的發(fā)生關(guān)系密 切[4-6]。2007 年，NAKASHIMA 等[7]用3.0 T MRI三維快速液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（three-dimensional fluid attenuated inversion recovery, 3D FLAIR）序列首次清晰顯示了梅尼埃病（Ménière's disease, MD）患者的EH，這也是首次報(bào)道在活體觀察到EH。

目前，內(nèi)耳釓對比劑延遲增強(qiáng)掃描首選的對比劑注射途徑為經(jīng)靜脈注射，該途徑操作簡單且等待時(shí)間短[8-9]。然而，該途徑亦存在外淋巴間隙對比劑濃度較低而顯影不佳、釓對比劑遲發(fā)性不良反應(yīng)[10-11]等弊端。因此，對比劑的種類及劑量的選擇[12-14]、掃描參數(shù)的設(shè)置[15-17]及后處理技術(shù)的應(yīng)用[18-20]等方面的相關(guān)研究在全球范圍內(nèi)逐漸開展，以提高EH 診斷的準(zhǔn)確性及敏感性。2012年，NAGANAWA等[18]利用陽性外淋巴影像（positive perilymph image, PPI）減去陽性內(nèi)淋巴影像（positive endolymph image, PEI）的方式得到融合圖，并將其命名為HYDROPS（HYbriD of reversed image of positive endolymph signal and native image of positive perilymph signal）。目前，臨床尚缺乏對PPI及HYDROPS 圖像對EH 診斷的相關(guān)研究，故本研究通過分析PPI 及HYDROPS 圖像的成像特點(diǎn)，擬探討其在診斷EH 中的意義，為臨床診斷及治療EH相關(guān)疾病提供有價(jià)值的影像學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究，遵守《赫爾辛基宣言》，經(jīng)河北省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，免除受試者知情同意，批準(zhǔn)文號(hào)：2023082。選取2020 年7 月1 日至2022 年9月1日因單側(cè)反復(fù)耳源性眩暈、聽力下降伴耳鳴等癥狀就診于河北省人民醫(yī)院并符合如下納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合典型臨床癥狀、臨床診斷單側(cè)患?。纺岚２?、突發(fā)性耳聾、遲發(fā)性膜迷路積水、感音神經(jīng)性耳聾等），且內(nèi)耳釓增強(qiáng)磁共振檢查診斷患側(cè)EH、對側(cè)無EH；（2）無中耳、內(nèi)耳疾?。ㄖ卸?、膽脂瘤、內(nèi)耳畸形、聽神經(jīng)瘤等）；（3）患者臨床資料及相關(guān)檢查齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭頸部手術(shù)史；（2）化學(xué)消融治療（如慶大霉素）；（3）圖像質(zhì)量欠佳、運(yùn)動(dòng)偽影及HYDROPS圖像錯(cuò)配偽影重等。

于河北省人民醫(yī)院PACS 系統(tǒng)中進(jìn)行檢索，共29 例臨床診斷單側(cè)內(nèi)耳患病且內(nèi)耳釓增強(qiáng)磁共振檢查診斷患側(cè)EH、對側(cè)無EH，排除HYDROPS 圖像錯(cuò)配偽影7 例，最終22 例患者入組，其中男9 例、女13 例，左側(cè)患耳15 例、右側(cè)患耳7 例，年齡18～71（47.77±14.49）歲。

1.2 檢查設(shè)備及方法

1.2.1 儀器及掃描方法

本研究采用3.0 T 750W 磁共振（Discovery MR 750W，GE Medical System，美國）掃描儀及24通道頭部線圈。所有患者均經(jīng)肘前靜脈以1.5 mL/s 常規(guī)注射2 瓶釓噴酸葡胺（恒瑞，15 mL/瓶，0.5 mmol/mL），之后經(jīng)肘靜脈推注15 mL生理鹽水。延遲6 h后行內(nèi)耳釓增強(qiáng)磁共振掃描，等待期間行動(dòng)自由。掃描方式：采取仰臥位，頭先進(jìn)，標(biāo)準(zhǔn)正位姿勢，雙側(cè)同時(shí)掃描，掃描期間囑患者保持體位不動(dòng)，掃描范圍包括雙側(cè)顳骨。所有序列掃描完成后，將圖像傳至AW 4.2 后處理工作站，采用Functool 軟件完成圖像后處理工作。

1.2.2 掃描序列及后處理

掃描序列及參數(shù)如下。（1）三維循環(huán)相位穩(wěn)態(tài)采集快速成像（three-dimensional fast imaging employing steady-state acquisition with cycled phases, 3D FIESTA-C）：TR 6 ms，TE 2.8 ms，回波鏈1，層厚0.8 mm，層數(shù)56，矩陣256×256，F(xiàn)OV 18 cm×18 cm，掃描時(shí)間3 min 15 s；（2）3D CUBE FLAIR-2 100：TR 9 000 ms，TE 129.5 ms，回 波鏈1，反轉(zhuǎn)恢復(fù)時(shí)間（inversion time, TI）2 100 ms，層厚1.2 mm，層數(shù)48，矩陣256×256，F(xiàn)OV 22.0 cm×17.6 cm，掃描時(shí)間5 min 45 s；（3）3D CUBE FLAIR-2 500：TR 9 000 ms，TE 129.5 ms，回波鏈1，TI 2 500 ms，層厚1.2 mm，層數(shù)48，矩陣256×256，F(xiàn)OV 22.0 cm×17.6 cm，掃描時(shí)間5 min 46 s；（4）HYDROPS 圖像：PEI 圖像灰度反轉(zhuǎn)后與PPI圖像疊加。

3D FIESTA-C序列掃描圖像用于排除內(nèi)耳畸形、面聽神經(jīng)發(fā)育畸形、內(nèi)聽道占位等病變。3D CUBE FLAIR 序列可以使含有釓對比劑的外淋巴間隙信號(hào)增加，其內(nèi)側(cè)的內(nèi)淋巴間隙和其外周骨質(zhì)的信號(hào)均呈較低信號(hào)，從而獲得PPI；適當(dāng)縮短TI 可降低含釓對比劑的外淋巴間隙信號(hào)強(qiáng)度，從而獲得PEI[16,18]。因此3D CUBE FLAIR-2 500 為PPI 圖像，3D CUBE FLAIR-2 100為PEI圖像。

1.2.3 驗(yàn)證最佳TI

本研究為保證PPI 及PEI 掃描時(shí)3D CUBE FLAIR序列所選用的是最佳TI，研究人員招募2名志愿者（男，28歲；女，29歲）對此進(jìn)行了驗(yàn)證。2名志愿者經(jīng)靜脈注射2 瓶釓噴酸葡胺6 h 后，行雙側(cè)內(nèi)耳磁共振增強(qiáng)掃描。經(jīng)多次重復(fù)掃描，PPI圖像掃描TI設(shè)置分別為2 300、2 400、2 500、2 600、2 700 ms，PEI 圖像掃描TI 設(shè)置分別為1 900、2 000、2 100、2 200、2 300；為縮短掃描總時(shí)間以減少代謝對外淋巴間隙內(nèi)釓對比劑濃度改變影響成像效果，掃描范圍僅包括前庭，掃描層數(shù)設(shè)定為24；其余參數(shù)均與前述一致。由于過小的TI間隔設(shè)置會(huì)導(dǎo)致掃描次數(shù)增加，延長掃描總時(shí)間，增加機(jī)體代謝對外淋巴間隙內(nèi)釓對比劑濃度的影響，因此，本試驗(yàn)選取TI間隔為100 ms。

仿照NAGANAWA 等[18]的研究方式，分別計(jì)算PPI 圖像及HYDROPS 圖像中前庭外淋巴間隙與內(nèi)淋巴間隙對比噪聲比（contrast-to-noise ratio, CNR），即外淋巴間隙信號(hào)強(qiáng)度與內(nèi)淋巴間隙信號(hào)強(qiáng)度之差與圖像噪聲的比值；CNR 越大，圖像質(zhì)量越好。選擇內(nèi)淋巴間隙最大的層面（水平半規(guī)管層面）于PPI 圖像及HYDROPS 圖像測量內(nèi)、外淋巴信號(hào)強(qiáng)度，測量方式同前；噪聲則規(guī)定為同層面圖像中上方空氣3個(gè)50 mm2的感興趣區(qū)（region of interest, ROI）信號(hào)強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation, SD）的平均值。經(jīng)計(jì)算后，證實(shí)PPI圖像掃描所選最佳TI為2 500 ms（圖1）。之后將TI為2 500 ms的PPI圖像與不同TI的PEI圖像融合并進(jìn)行計(jì)算（圖2）。最終驗(yàn)證，本研究中3D CUBE FLAIR 中 其 他 參 數(shù) 固 定 時(shí)，PPI 圖 像TI 為2 500 ms、PEI圖像TI為2 100 ms均為最佳選擇。

圖1 PPI圖像中不同反轉(zhuǎn)恢復(fù)時(shí)間所測對比噪聲比。PPI：陽性外淋巴影像。Fig.1 Various contrast-noise ratios in PPI with different inversion time.PPI: positive perilymph image.

圖2 HYDROPS圖像中不同反轉(zhuǎn)恢復(fù)時(shí)間所測對比噪聲比。Fig.2 Various contrast-noise ratios in HYDROPS with different inversion time.

1.3 圖像分析

3D FIESTA-C、PPI、PEI掃描結(jié)束后，由一名具有28 年工作經(jīng)驗(yàn)的主任技師首先將所有患者掃描圖像進(jìn)行后處理，然后將圖像資料傳入PACS 系統(tǒng)，由一名具有30 年工作經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師和一名具有4 年工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師采用雙盲方法獨(dú)立并分別對3D FIESTA-C、PPI、PEI及HYDROPS圖像進(jìn)行分析。本研究規(guī)定將患者的單側(cè)內(nèi)耳掃描圖像作為一個(gè)獨(dú)立樣本。首先，兩位醫(yī)生對前庭EH 行半定量評估，標(biāo)準(zhǔn)參考2009 年NAKASHIMA 等[21]所提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表1），若兩名醫(yī)師對前庭的EH 分級程度產(chǎn)生分歧，以EH 程度顯著者為該側(cè)內(nèi)耳EH 程度的分級。然后，分別在PPI 和HYDROPS 圖像上評估患側(cè)耳蝸是否存在EH，若產(chǎn)生分歧，則判定為該結(jié)構(gòu)存在EH。最后，對患側(cè)前庭EH 邊界清晰程度進(jìn)行評分（0分：完全或局部顯示不清；1分：顯示清晰），若產(chǎn)生分歧，則判定為前庭EH邊界不清。

將PACS 系統(tǒng)中所有患者掃描圖像（DICOM 格式）傳至個(gè)人電腦后，仿照SHI等[22]的研究方法，由兩名醫(yī)師分別利用Image J 圖像處理軟件對PPI 及HYDROPS圖像進(jìn)行如下處理及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：

（1）測量雙側(cè)耳蝸與小腦白質(zhì)區(qū)的信號(hào)強(qiáng)度（圖3A）：于雙側(cè)耳蝸底周分別隨機(jī)選取3個(gè)0.739 mm2的ROI，測量雙側(cè)三個(gè)ROI 的信號(hào)強(qiáng)度并分別計(jì)算平均值；于同一層面小腦白質(zhì)區(qū)雙側(cè)分別選取了一個(gè)50 mm2的ROI，所選區(qū)域應(yīng)遠(yuǎn)離小腦腦溝，測量雙側(cè)小腦白質(zhì)區(qū)信號(hào)強(qiáng)度。

圖3 感興趣區(qū)（ROI）放置示意圖。3A：紅色圓圈為蝸底周隨機(jī)選取的ROI，黃色圓圈為同一層面小腦白質(zhì)區(qū)選取的ROI。3B：紅色圓圈為前庭內(nèi)淋巴區(qū)選取感ROI，黃色圓圈為前庭外淋巴區(qū)選取ROI。Fig.3 Schematic diagram of regions of interest (ROI) placement.3A:Red circles are the ROI selected randomly on the basal turn; Yellow circle is the ROI selected on cerebellar white matter in the same slice.3B: Red circle is the ROI selected on vestibular endolymph; Yellow circle is the ROI selected on vestibular perilymph.

（2）測量雙側(cè)外淋巴間隙與內(nèi)淋巴間隙信號(hào)強(qiáng)度（圖3B）：于前庭內(nèi)淋巴間隙最大的層面（水平半規(guī)管層面），分別在雙側(cè)前庭外淋巴區(qū)選取1個(gè)0.739 mm2的ROI，測量外淋巴間隙信號(hào)強(qiáng)度；若患側(cè)前庭因內(nèi)淋巴間隙增大導(dǎo)致外淋巴間隙較小，前庭區(qū)域全部呈低信號(hào)或外淋巴間隙高信號(hào)區(qū)域過小不宜測量，則于同側(cè)半規(guī)管壺腹部選取1個(gè)0.739 mm2的ROI，測量外淋巴間隙信號(hào)強(qiáng)度；于上述同一層面雙側(cè)前庭內(nèi)淋巴間隙分別選取1 個(gè)0.739 mm2的ROI，測量內(nèi)淋巴信號(hào)強(qiáng)度，患側(cè)ROI定位于積水較顯著的球囊或分界不清的內(nèi)淋巴囊內(nèi)，健側(cè)ROI定位于橢圓囊內(nèi)。

目前，已有多項(xiàng)研究表明EH 的嚴(yán)重程度與血-迷路屏障（blood-labyrinth barrier, BLB）的通透性呈正相關(guān)，即BLB 的通透性越大，EH 越重?；紓?cè)耳蝸BLB 通透性增大，患側(cè)外淋巴腔隙強(qiáng)化程度增高，磁共振掃描圖像中患側(cè)外淋巴腔隙信號(hào)增高，患側(cè)耳蝸底周的信號(hào)強(qiáng)度高于健側(cè)耳蝸底周的信號(hào)強(qiáng)度[23-25]。因此，本研究擬通過計(jì)算耳蝸底周與同側(cè)小腦白質(zhì)區(qū)的信號(hào)強(qiáng)度比（signal intensity ratio, SIR）定量評膜迷路的BLB 通透性，在PPI 圖像中，SIR 越大，BLB的通透性越大，計(jì)算公式見式（1）。

其中，SIRc/c為耳蝸底周與同側(cè)小腦白質(zhì)區(qū)信號(hào)強(qiáng)度比。

內(nèi)耳球囊、橢圓囊較小，在內(nèi)耳釓增強(qiáng)磁共振掃描圖像中其信號(hào)強(qiáng)度受部分容積現(xiàn)象影響較大，進(jìn)而影響圖像成像效果。因此，本研究擬通過計(jì)算前庭外淋巴間隙與內(nèi)淋巴間隙SIR 定量評估前庭顯影效果，SIR 越大，前庭顯影效果越好。計(jì)算公式見式（2）。

其中，SIRve為前庭外淋巴間隙與內(nèi)淋巴間隙信號(hào)強(qiáng)度比。

最后，計(jì)算兩位醫(yī)師測量并計(jì)算所得各SIR的平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。采用Cohen's Kappa系數(shù)分析兩名醫(yī)師對前庭EH半定量分級、患側(cè)耳蝸EH 判定、患側(cè)前庭EH 邊界清晰程度評分等多項(xiàng)結(jié)果的一致性，Kappa＞0.80表示一致性極好。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intra-class correlation coefficient，ICC）比較兩名醫(yī)師測量、計(jì)算所得各組SIR的一致性，0.75＜ICC≤0.90表示一致性較好；ICC＞0.90表示一致性極好。

患者基本資料中符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用xˉ±s表示，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對同一圖像上患側(cè)及健側(cè)的耳蝸底周與同側(cè)小腦白質(zhì)區(qū)SIR進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（兩組數(shù)據(jù)不具有相關(guān)性）；采用配對樣本t檢驗(yàn)對PPI 及HYDROPS 圖像上同一側(cè)前庭外淋巴間隙與內(nèi)淋巴間隙SIR進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組率及兩組評分的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一致性分析

經(jīng)兩位醫(yī)師診斷，最終確定22 名患者均顯示為單側(cè)前庭EH（左15例；右7例），其中輕度EH共4例，顯著EH 共18例。利用PPI+HYDROPS圖像，兩名醫(yī)師診斷前庭EH 程度評估的一致性極好（Kappa=0.861，P＜0.001）。

單獨(dú)利用PPI 圖像，兩名醫(yī)師診斷耳蝸EH 共5 例，一致性極好（Kappa=0.861，P＜0.001）；單獨(dú)利用HYDROPS 圖像，兩名醫(yī)師診斷耳蝸EH 共12 例，一致性極好（Kappa=1.000，P＜0.001）。

兩名醫(yī)師通過PPI 對患側(cè)前庭內(nèi)淋巴間隙邊界清晰程度評分0 分共15 例，1 分共7 例，一致性極好（Kappa=0.899，P＜0.001）；兩名醫(yī)師通過HYDROPS圖像對22例患者患側(cè)前庭內(nèi)淋巴間隙邊界清晰程度評分均為1分，一致性極好（Kappa=1.000，P＜0.001）。

PPI圖像上，兩名醫(yī)師對患側(cè)SIRc/c測量結(jié)果的一致性極好（ICC=0.985），對健側(cè)SIRc/c測量結(jié)果的一致性極好（ICC=0.929）；HYDROPS圖像上，兩名醫(yī)師對患側(cè)SIRc/c測量結(jié)果的一致性極好（ICC=0.945），對健側(cè)SIRc/c測量結(jié)果的一致性較好（ICC=0.804）。PPI圖像上，兩名醫(yī)師對患側(cè)SIRve測量結(jié)果的一致性極好（ICC=0.995），對健側(cè)SIRve測量結(jié)果的一致性極好（ICC=0.986）；HYDROPS 圖像上，兩名醫(yī)師對患側(cè)SIRve測量結(jié)果的一致性極好（ICC=0.995），對健側(cè)SIRve測量結(jié)果的一致性極好（ICC=0.957）。

2.2 測量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析

PPI 圖像中，患側(cè)及健側(cè)SIRc/c分別為（3.039±0.658）、（2.332±0.344）；HYDROPS 圖像中，患側(cè)及健側(cè)SIRc/c分別為（1.411±0.215）、（1.610±0.087）。PPI及HYDROPS 圖像中，患側(cè)SIRve為（8.139±2.764）、（4.082±1.724）；PPI 及HYDROPS 圖像中，健側(cè)SIRve分別為（3.000±0.790）、1.732（1.376，1.876）。如表2所示。

表2 信號(hào)強(qiáng)度比值Tab.2 Value of signal intensity ratios

PPI 圖像中，患側(cè)SIRc/c高于健側(cè)SIRc/c（圖4A），經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，兩者之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。HYDROPS 圖像中，患側(cè)SIRc/c低于健側(cè)SIRc/c（圖4B），經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，兩者之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。如表3所示。

表3 同一組圖像中患側(cè)及健側(cè)SIRc/c對比Tab.3 Comparision of SIRc/c between affected and unaffected on the same image

圖4 男，53 歲，左側(cè)耳鳴伴頭暈2 年。MRI 示左側(cè)前庭顯著積水。4A：左側(cè)耳蝸底周PPI 圖像，左側(cè)耳蝸信號(hào)強(qiáng)度明顯高于右側(cè)（白箭），左側(cè)SIRc/c為4.778，右側(cè)SIRc/c為2.371。4B：同層面HYDROPS圖像，左側(cè)耳蝸底周信號(hào)強(qiáng)度低于右側(cè)（黑箭），左側(cè)SIRc/c為1.128，右側(cè)為1.715。 圖5 男，69歲，右側(cè)耳鳴伴耳悶5年，MRI示右側(cè)前庭顯著積水。5A：水平半規(guī)管層面PPI圖像，左耳SIRve為6.021，右耳SIRve為3.057。5B：同層面HYDROPS 圖像，左耳SIRve為3.637，右耳SIRve為1.514。PPI：陽性內(nèi)淋巴影像；SIRc/c：耳蝸底周與同側(cè)小腦白質(zhì)區(qū)信號(hào)強(qiáng)度比；SIRve：前庭外淋巴間隙與內(nèi)淋巴間隙信號(hào)強(qiáng)度比。Fig.4 A 53-year-old man with tinnitus on the left ear and vertigo for 2 years.MRI shows significant hydrops in the left vestibule.4A: PPI of the cochlear base turn level.The basal turn signal intensity of the left cochlea is significantly higher than that of the right cochlear (white arrow).The SIRc/c of the left ear is 4.778,and that of the right ear is 2.371.4B: HYDROPS image of the same layer.The basal turn signal intensity of the left cochlea is lower than that of the right cochlear(black arrow).The SIRc/c of the left ear is 1.128, and the SIRc/c of the right ear is 1.715.Fig.5 A 69-year-old man with tinnitus and fullness on the right ear for 5 years.MRI shows significant hydrops in the right vestibule.5A: PPI of the lateral semicircular canal level in the patients.The SIRve of the left ear is 6.021, and the SIRve of the right ear is 3.057.5B: HYDROPS image of the same level.The SIRve of the left ear is 3.637, and the SIRve of the right ear is 1.514.PPI: positive endolymph image; SIRc/c: the signal intensity ratios of the cochlear basal turn to the same side cerebellar white matter; SIRve: the signal intensity ratios of perilymph to the same side endolymph of vestibule.

PPI 圖像患側(cè)SIRve高于HYDROPS 圖像患側(cè)SIRve（圖5A），經(jīng)配對樣本t檢驗(yàn)分析，兩者之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.339，P＜0.001）。PPI 圖像中，健側(cè)SIRve高于HYDROPS 圖像患側(cè)SIRve（圖5B），經(jīng)配對樣本t檢驗(yàn)分析，兩者之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.367，P＜0.001）。如表4所示。

表4 PPI及HYDROPS圖像中同側(cè)SIRve對比Tab.4 Comparision of SIRve between PPI and HYDROPS on the same side

PPI 圖 像 診 斷 耳 蝸EH 5 例，無EH 17 例；HYDROPS 圖像診斷EH 12 例，無EH 10 例（圖6）。經(jīng)卡方檢驗(yàn)分析，PPI 圖像及HYDROPS 圖像診斷耳蝸EH 的敏感度之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（差值0.545，95%CI：0.244～0.545，P=0.030）。

圖6 HYDROPS 圖像。6A～6B：男，61歲，左側(cè)耳鳴伴聽力下降3年，MRI示左側(cè)前庭顯著積水；6A：PPI圖像顯示左側(cè)耳蝸輕度積水（白箭）；6B：HYDROPS圖像顯示左側(cè)耳蝸輕度積水（黑箭）。6C～6D：女，71 歲，右側(cè)耳鳴、聽力下降伴頭暈1 年余，右側(cè)前庭顯著積水；6C：PPI 圖像顯示右側(cè)耳蝸無積水；6D：HYDROPS圖像顯示右側(cè)耳蝸輕度積水（黑箭）。PPI：陽性內(nèi)淋巴影像。Fig.6 HYDROPS image.6A-6B: A 61-year-old man with tinnitus and hearing loss on the left ear for 3 years.MRI shows significant hydrops in the left vestibule.6A: PPI shows the left cochlea with mild hydrops (white arrow).6B: HYDROPS image shows the left cochlea with mild hydrops (black arrow).6C-6D: A 71-year-old woman with tinnitus and hearing loss on the left ear and vertigo more than 1 year.MRI shows significant hydrops in the right vestibule.6C: PPI shows there is no hydrops in the right cochlea.6D: HYDROPS image shows the right cochlea with mild hydrops (black arrow).PPI: positive endolymph image.

PPI 圖像評估患側(cè)前庭EH 邊界清晰程度為1 分7 例，0 分15 例；HYDROPS 圖像22 名患者患側(cè)前庭EH 邊界清晰程度評分均為1 分（圖7）。經(jīng)卡方檢驗(yàn)分析，PPI 圖像及HYDROPS 圖像患側(cè)前庭EH 邊界清晰程度評分之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（差值0.682，95%CI：0.501～0.795，P＜0.001）。

圖7 男，45 歲，左側(cè)耳鳴伴聽力下降6 月余。MRI 示左側(cè)前庭顯著積水。7A：PPI 圖像前庭積水邊界顯示不清（白箭）。7B：HYDROPS 圖像前庭積水邊界顯示清晰（黑箭）。PPI：陽性內(nèi)淋巴影像。Fig.7 A 45-year-old man with tinnitus and hearing loss on the left ear more than 6 months.MRI shows significant hydrops in the right vestibule.7A: The boundary of the left vestibular hydrops in PPI is blurry (white arrow).7B: The boundary of the left vestibular hydrops in HYDROPS is clear (black arrrow).PPI: positive endolymph image.

3 討論

本研究采用回顧性研究的方法，基于內(nèi)耳膜迷路延遲增強(qiáng)的成像原理、PPI 及HYDROPS 的成像特點(diǎn)，對22名單側(cè)前庭EH的患者內(nèi)耳釓對比劑延遲增強(qiáng)掃描圖像進(jìn)行綜合分析。結(jié)果顯示PPI 及HYDROPS 圖像綜合應(yīng)用，為臨床診斷EH 相關(guān)疾病提供更有價(jià)值的影像學(xué)依據(jù)。目前，內(nèi)耳釓對比劑延遲增強(qiáng)掃描成像技術(shù)及圖像后處理方式的相關(guān)研究進(jìn)展較為緩慢，這是國內(nèi)首次對內(nèi)耳膜迷路延遲增強(qiáng)圖像后處理技術(shù)的進(jìn)行探討的研究。

3.1 選取最佳TI

在對該項(xiàng)技術(shù)不斷研究的過程中，磁共振掃描參數(shù)的設(shè)定至關(guān)重要。經(jīng)鼓室注射釓對比劑后，采用三維反轉(zhuǎn)恢復(fù)快速自旋回波實(shí)時(shí)重建（three-dimensional inversion-recovery turbo spin-echo, 3D IR）序列掃描時(shí)，抑制外淋巴間隙的高信號(hào)所選用的TI一般在1 000 ms左右[23]。然而，經(jīng)靜脈注射釓對比劑后，外淋巴間隙中對比劑濃度較低，采用3D CUBE FLAIR 序列掃描時(shí)，抑制外淋巴間隙高信號(hào)所選用的TI 應(yīng)遠(yuǎn)大于經(jīng)鼓室注射對比劑時(shí)3D IR 序列所選用的1 000 ms。目前，國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中，經(jīng)靜脈注射釓對比劑后，3D CUBE FLAIR 序列PPI圖像掃描所選TI多高于2 000 ms[14,26-27]。

PEI 圖像掃描過程中，當(dāng)TI 設(shè)定較低時(shí)，外淋巴信號(hào)強(qiáng)度較低，PEI 圖像中內(nèi)、外淋巴間隙信號(hào)強(qiáng)度差異較小，前庭整體呈相對較高信號(hào)，融合所得HYDROPS 圖像中前庭整體呈低信號(hào)，無法顯示內(nèi)、外淋巴間隙。當(dāng)PPI 圖像TI 設(shè)定為2 500 ms 時(shí)，PEI圖像TI 設(shè)定為1 900 ms 融合所得HYDROPS 圖像中，4個(gè)前庭均出現(xiàn)此現(xiàn)象；PEI圖像TI設(shè)定為2 000 ms融合所得HYDROPS 圖像中，2 個(gè)前庭出現(xiàn)此現(xiàn)象。因此，本研究中PPI 圖像TI 為2 500 ms、PEI 圖像TI為2 100 ms為最佳TI設(shè)定參數(shù)。

3.2 PPI及HYDROPS在提示BLB通透性改變中的價(jià)值

與血-腦屏障相似，BLB 僅可選擇性通過一些小分子物質(zhì)，例如某些小分子藥物、類固醇激素、甘露醇及釓對比劑等[28]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)耳釓增強(qiáng)磁共振掃描PPI 圖像中患側(cè)外淋巴間隙的信號(hào)強(qiáng)度高于健側(cè)外淋巴間隙，部分學(xué)者認(rèn)為其原因是BLB 通透性增加的結(jié)果致使進(jìn)入患側(cè)外淋巴間隙中的釓對比劑增加，部分研究也證實(shí)了這一理論[23-25]。本研究經(jīng)過對比PPI 圖像患側(cè)與健側(cè)的耳蝸底周外淋巴間隙與同側(cè)小腦白質(zhì)區(qū)的SIR，也證實(shí)了患側(cè)BLB功能受損、通透性增加。另外，本研究經(jīng)過對比HYDROPS圖像患側(cè)與健側(cè)的耳蝸底周外淋巴間隙與同側(cè)小腦白質(zhì)區(qū)的SIR，發(fā)現(xiàn)HYDROPS 圖像亦可證實(shí)患側(cè)BLB 通透性的增加。與PPI 圖像不同，HYDROPS 圖像患側(cè)耳蝸底周外淋巴液與同側(cè)小腦白質(zhì)區(qū)的SIR低于健側(cè)耳蝸底周外淋巴液與同側(cè)小腦白質(zhì)區(qū)的SIR。筆者認(rèn)為其原因是患側(cè)BLB通透性增加，進(jìn)入外淋巴間隙的釓對比劑較多，患側(cè)外淋巴間隙釓對比劑濃度高于健側(cè)，PPI 及PEI 圖像中患側(cè)外淋巴信號(hào)較健側(cè)高，但后者增大程度更大，最終融合所得HYDROPS 圖像中患側(cè)外淋巴間隙信號(hào)強(qiáng)度低于健側(cè)。另外，相關(guān)研究表明，部分臨床確診為單側(cè)MD的患者影像學(xué)檢查僅表現(xiàn)為患側(cè)內(nèi)耳外淋巴信號(hào)明顯增強(qiáng)，即提示BLB 受損、通透性增加，并未診斷EH[24,29-30]。因此，PPI 及HYDROPS 圖像評估BLB 通透性改變對臨床診療內(nèi)耳疾病十分重要。

3.3 PPI及HYDROPS對前庭顯影效果的比較

本研究通過對比PPI 圖像及HYDROPS 圖像中同側(cè)前庭外淋巴間隙與內(nèi)淋巴間隙SIR，證實(shí)PPI 圖像中患側(cè)及健側(cè)前庭的顯影效果均優(yōu)于HYDROPS圖像，這一結(jié)果與NAGANAWA 等[18]研究結(jié)論不符。這可能與釓對比劑注射劑量有關(guān)，NAGANAWA 等在研究過程中采用了經(jīng)靜脈注射單倍劑量釓對比劑的方式，延遲掃描外淋巴間隙中對比劑濃度較低；本研究選用的劑量為2 瓶/人，較NAGANAWA 等的研究注射劑量大，外淋巴間隙對比劑濃度較高，PPI 及PEI 圖像外淋巴間隙信號(hào)強(qiáng)度均較高，但PEI 信號(hào)強(qiáng)度增加更明顯。因此，后處理HYDROPS 圖像中外淋巴間隙信號(hào)強(qiáng)度相對減低，與PPI 圖像比較，其外淋巴間隙與內(nèi)淋巴間隙的SIR較低。但是，當(dāng)膜迷路中出現(xiàn)內(nèi)-外淋巴屏障受損，如內(nèi)-外淋巴漏時(shí)，部分釓對比劑進(jìn)入內(nèi)淋巴間隙，掃描PPI圖像所選用較低TI 不僅會(huì)抑制外淋巴間隙信號(hào)強(qiáng)度，對內(nèi)淋巴間隙的信號(hào)強(qiáng)度也有一定的抑制作用，但由于個(gè)體差異及臨床檢查技術(shù)的限制，尚不能明確內(nèi)-外淋巴屏障受損對本研究的影響。

3.4 PPI 及HYDROPS 對EH 邊界顯示及定位的效果比較

HYDROPS圖像后處理技術(shù)操作簡便，適用于臨床檢查。該圖像中外淋巴間隙呈高信號(hào)，內(nèi)淋巴間隙及周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)呈低信號(hào)。當(dāng)前庭積水程度較高時(shí)，內(nèi)淋巴間隙低信號(hào)范圍大，外淋巴間隙的高信號(hào)幾乎不可見時(shí)，PPI 圖像中擴(kuò)大的內(nèi)淋巴間隙與周圍骨質(zhì)均呈低信號(hào)且分界不清；HYDROPS圖像可以去除單一使用PPI圖像時(shí)周圍骨質(zhì)低信號(hào)的干擾，更加清晰地顯示前庭EH邊界。

本研究PPI 圖像診斷患側(cè)耳蝸積水的數(shù)量明顯低于HYDROPS 圖像的診斷數(shù)量，主要原因是耳蝸膜迷路結(jié)構(gòu)較小，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)包繞內(nèi)淋巴間隙，PPI 圖像中耳蝸擴(kuò)大的內(nèi)淋巴間隙亦與周圍骨質(zhì)分界不清，HYDROPS圖像可以清晰地顯示耳蝸內(nèi)擴(kuò)大的內(nèi)淋巴間隙的邊界，對耳蝸積水診斷的敏感性更高。因此，HYDROPS 圖像更易顯示在PPI 圖像中無法明確的前庭EH 邊界，更易對在PPI 圖像中無法明確評估的耳蝸EH進(jìn)行定位及分級。

3.5 局限性

本研究存在一些不足之處：（1）本研究為回顧性研究，樣本量較少，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可能存在偏倚；（2）本研究中數(shù)據(jù)均為手動(dòng)測量，主觀因素影響較大；（3）本研究未根據(jù)前庭EH 程度分級對BLB 通透性的改變及對前庭EH 邊界的顯示情況進(jìn)行分組研究；（4）所有患者經(jīng)靜脈注射釓噴酸葡胺的劑量均為2瓶，而非按照體質(zhì)量行單倍劑量或雙倍劑量注射；在未來研究中，需要根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)單倍劑量或雙倍劑量注射對比劑；（5）由于無法從活體中獲取病理，內(nèi)耳釓增強(qiáng)MRI 檢查對EH 的評估及BLB 通透性的評估結(jié)果的準(zhǔn)確性無法得到驗(yàn)證。

4 結(jié)論

經(jīng)靜脈注射釓對比劑后，內(nèi)耳釓增強(qiáng)磁共振3D CUBE FLAIR 序列PPI 及HYDROPS 圖像均可顯示患側(cè)血-迷路屏障通透性的改變；PPI圖像中患側(cè)及健側(cè)前庭的顯影效果均優(yōu)于HYDROPS 圖像；HYDROPS 圖像對耳蝸EH 的敏感性高于PPI 圖像；HYDROPS 圖像對前庭EH 邊界的顯示優(yōu)于PPI 圖像。綜上所述，內(nèi)耳釓增強(qiáng)磁共振3D CUBE FLAIR序列PPI 及HYDROPS 圖像綜合應(yīng)用，有利于評估患側(cè)BLB通透性、EH部位以及前庭EH邊界的顯示。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：葉玉芳、陳英敏設(shè)計(jì)本研究的方案，對稿件重要內(nèi)容進(jìn)行了修改；王子坤、馮晶晶起草和撰寫稿件，獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)；吳杰、時(shí)媛、吳晶、孫利強(qiáng)獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)，對稿件重要內(nèi)容進(jìn)行了修改；葉玉芳、吳杰、時(shí)媛、吳晶、孫利強(qiáng)獲得了河北省2022年度醫(yī)學(xué)科學(xué)研究課題計(jì)劃項(xiàng)目資助。全體作者都同意發(fā)表最后的修改稿，同意對本研究的所有方面負(fù)責(zé)，確保本研究的準(zhǔn)確性和誠信。