李璐璐，尚松安，莫小小,3，梅超,3，張寧貴，王雪,3，楊鑫,3，伍雅婷,3，葉靖*

作者單位 1.揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，揚州 225001；2.蘇北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，揚州 225001；3.大連醫(yī)科大學(xué)，大連 116031

0 引言

缺血性腦卒中（ischemic stroke, IS）是臨床工作中最為常見的一類腦血管疾病，以中老年群體好發(fā)[1]，其發(fā)病后會嚴(yán)重?fù)p害患者的身心健康，且治療預(yù)后較差，容易導(dǎo)致偏癱等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[2-3]。既往研究證實，顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞性改變是IS 發(fā)生的首要病因[4-5]，且精確地評估由此所導(dǎo)致的腦組織灌注變化可以有效地指導(dǎo)早期臨床干預(yù)、保護神經(jīng)功能、改善患者預(yù)后[6]。在神經(jīng)影像學(xué)領(lǐng)域，CT 灌注成像（computed tomography perfusion imaging, CTP）、動態(tài)磁敏感對比增強（dynamic susceptibility contrast,DSC）及動脈自旋標(biāo)記（arterial spin labeling, ASL）是較為常用的腦灌注成像方法[7-9]。其中，CTP 及DSC是基于使用對比劑進行成像，因其有創(chuàng)、難重復(fù)、潛在腎損傷等，一定程度上限制了其適用人群[10]。而ASL 則屬于一項非侵入性檢查技術(shù)，在不使用外源性對比劑的條件下即可實現(xiàn)腦血流量（cerebral blood flow, CBF）的量化，逐漸受到臨床研究及應(yīng)用的青睞[11-14]。

目前，準(zhǔn)連續(xù)式動脈自旋標(biāo)記序列（pseudo continuous arterial spin labeling, pCASL）是臨床應(yīng)用最廣泛的方法，該技術(shù)較連續(xù)式ASL 及脈沖式ASL有較高的信噪比及高標(biāo)記效能[15]，具有良好的可重復(fù)性[16]。但ASL 信號的變化受動脈到達時間（arterial transit time, ATT）這一關(guān)鍵血流因素的影響，尤其在表現(xiàn)為供血動脈發(fā)生狹窄或閉塞的人群中，ATT 是顯著延長的。因此，應(yīng)將ATT 納入考慮以減少對CBF的測量誤差[17]，既往有研究采用多延遲動脈自旋標(biāo)記（muti-delayed arterial spin labeling, mASL）技術(shù)設(shè)置多個標(biāo)記后延遲（posted labeling delay, PLD）時間計算ATT，獲得校正后的CBF，從而獲取更加準(zhǔn)確的腦血流灌注信息[18-20]。盡管如此，對于供血動脈重度狹窄或閉塞患者的腦組織低灌注狀態(tài)，pCASL 及mASL 技術(shù)對其CBF 的測量是否存在差異性，尚亟待研究證實。此外，pCASL僅獲得CBF參數(shù)，而通過mASL 技術(shù)能夠獲取ATT 及動脈腦血容量（artery cerebral blood volume, aCBV）這些額外信息，其在評估腦組織血流變化方面的價值還需進一步探討。本研究對比分析應(yīng)用pCASL 和采用5 個PLD 時間的mASL在評估單側(cè)頸內(nèi)動脈或大腦中動脈重度狹窄、閉塞患者腦灌注中的差異并深入探討ATT 及aCBV在腦組織灌注評估中的意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究遵守《赫爾辛基宣言》，經(jīng)江蘇省蘇北人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，全體受試者均簽署了知情同意書，批準(zhǔn)文號：2023js011。前瞻性納入2022 年6 月至2023 年6 月于江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診表現(xiàn)為缺血性腦血管病癥狀并且經(jīng)三維時間飛躍法[21]（3D time of flight, 3D TOF）磁共振血管成像（magnetic resonance angiography, MRA）證實為單側(cè)頸內(nèi)動脈或大腦中動脈重度狹窄、閉塞。其中，動脈狹窄程度測量標(biāo)準(zhǔn)參照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫試驗[22]：狹窄率（%）=[1-（最狹窄處動脈直徑/狹窄遠端正常動脈直徑）]×100%，狹窄率在70%～99%為重度狹窄，狹窄程度＞99%為閉塞。主要臨床癥狀表現(xiàn)包括肢體無力、活動不利、偏身麻木、頭暈頭痛和言語不清等。入院至檢查時間在7天以內(nèi)。

入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床表現(xiàn)為缺血性腦血管疾病癥狀的患者；（2）經(jīng)3D TOF MRA 證實為單側(cè)頸內(nèi)動脈及大腦中動脈重度狹窄、閉塞；（3）發(fā)病至入院時間＞4.5 h，入院后未接受溶栓或血管內(nèi)治療；（4）患者年齡＞18周歲，未合并顱內(nèi)出血、占位、感染性疾病及嚴(yán)重貧血、心力衰竭等影響血容量的疾??；（5）患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)頸內(nèi)動脈或/和大腦中動脈發(fā)生重度狹窄、閉塞；（2）經(jīng)彌散加權(quán)成像證實發(fā)生大面積腦梗死者；（3）腦梗死慢性期患者。

1.2 掃描儀器及參數(shù)

所有患者均采用聯(lián)影MR790掃描儀及32通道頭頸聯(lián)合線圈進行檢查，均行常規(guī)顱腦MRI 掃描序列[T1WI、T2WI、T2 液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid-attenuated inversion-recovery, FLAIR）序列加權(quán)成像、彌散加權(quán)成像]、pCASL及mASL掃描序列。

pCASL使用三維準(zhǔn)連續(xù)式動脈自旋標(biāo)記序列，掃描參數(shù)如下：重復(fù)時間5 080 ms，回波時間13.86 ms，標(biāo)記時間1 800 ms，PLD 時間2 020 ms，覆蓋全腦，視野224 mm×224 mm，層厚4 mm，掃描時間1 min 31 s。

mASL使用三維準(zhǔn)連續(xù)式動脈自旋標(biāo)記序列，掃描參數(shù)如下：重復(fù)時間5 768 ms，回波時間13.86 ms，標(biāo)記時間1 800 ms，5 個PLD 時間分別為500、1 000、1 500、2 000、2 500 ms，覆蓋全腦，視野224 mm×224 mm，層厚4 mm，掃描時間3 min 19 s。

1.3 圖像處理與分析

ASL原始數(shù)據(jù)信息導(dǎo)入聯(lián)影后處理工作站，應(yīng)用腦灌注分析軟件HSW-uWS-MR-BrainPerfusion-ASL 3D 進行處理，將pCASL 及mASL 所得原始圖像導(dǎo)入腦灌注分析軟件，經(jīng)運動校正后分別自動生成全腦CBF 偽彩圖及校正后全腦cCBF（corrected cerebral blood flow, cCBF）、ATT 和aCBV 偽彩圖。所有圖像分別由兩名分別具有10 年（醫(yī)師1，副主任醫(yī)師）和5 年（醫(yī)師2，主治醫(yī)師）神經(jīng)影像診斷經(jīng)驗的醫(yī)師采取隨機、雙盲法進行分析，分析內(nèi)容包括：觀察并測量動脈狹窄側(cè)pCASL 及mASL 所顯示的異常灌注區(qū)域及病變區(qū)腦皮層表面與皮層下是否存在匍匐走行條線狀異常高信號，將其分為低灌注、正常灌注、高灌注及低灌注伴局部高信號，其中，將動脈狹窄側(cè)CBF＜40 mL/（100 g·min）定義為低灌注，40≤CBF≤100 mL/（100 g·min）定義為正常灌注，CBF＞100 mL/（100 g·min）定義為高灌注。將兩名醫(yī)師的判斷結(jié)果逐一進行比較，當(dāng)意見不一致時通過協(xié)商解決分歧。其次，分別在全腦CBF 偽彩圖及校正后全腦cCBF、ATT 和aCBV 偽彩圖上選取灌注異常區(qū)域手動勾畫感興趣區(qū)（region of interest, ROI）獲得腦灌注參數(shù)值CBF2020ms及cCBF、ATT、aCBV 和對側(cè)動脈到達時間（relative arterial transit time, rATT），每例患者選取5 個不同的部位測量并取平均值，對側(cè)的ROI通過后處理軟件的對稱功能以確保位于相同位置。其中，aCBV＜0.5 mL/100 g 定義為腦血容量（cerebral blood volume, CBV）減少，0.5≤aCBV≤1.2 mL/100 g 定義為CBV正常，aCBV＞1.2 mL/100 g定義為CBV增加。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究的連續(xù)變量采用Shapiro-Wilk檢驗，均服從正態(tài)分布，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以例（%）表示。采用Kappa一致性檢驗分析兩位觀察者評判pCASL 及mASL 顯示動脈狹窄側(cè)灌注結(jié)果是否具有一致性。其中，Kappa 值在0～1 之間，0.00～0.20 表明一致性極低，0.21～0.40 表明一致性一般，0.41～0.60表明一致性中等，0.61～0.80表明高度一致，0.81～1.00 表明幾乎完全一致。采用配對樣本t檢驗分析比較受試者動脈狹窄側(cè)pCASL 和mASL 分別所得灌注參數(shù)值CBF2020ms與cCBF 的差異，獨立樣本t檢驗分析比較受試者ATT 與rATT 的差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

本研究共納入患者34例，其中男23例，女11例，年齡（60.1±2.4）歲，包括動脈重度狹窄患者18 例，動脈閉塞患者16例。責(zé)任血管包含頸內(nèi)動脈及大腦中動脈：單側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞患者14例，包括頸內(nèi)動脈起始段7 例，頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段6 例及頸內(nèi)動脈顱外段合并顱內(nèi)段1例；單側(cè)大腦中動脈重度狹窄或 閉 塞 患 者16 例，包 括M1 段8 例，M2 段4 例 及M1段合并M2段4例；單側(cè)頸內(nèi)動脈合并大腦中動脈重度狹窄或閉塞患者4例。

2.2 觀察者間一致性比較

對于pCASL 及mASL 所得灌注圖像動脈狹窄側(cè)異常灌注表現(xiàn)的判定，兩名觀察者間的Kappa系數(shù)為0.788，P值＜0.001，表明兩觀察者間具有高度的一致性。

2.3 pCASL及mASL顯示腦組織灌注特點

在34 例患者中，10 例pCASL 及mASL 顯示灌注結(jié)果一致，其中8例均表現(xiàn)為動脈狹窄側(cè)低灌注，2例均表現(xiàn)為低灌注伴局部高信號；24 例顯示灌注結(jié)果不完全一致，其中3 例pCASL 表現(xiàn)為正常灌注，mASL 表現(xiàn)為低灌注，21 例pCASL 表現(xiàn)為低灌注伴局部高信號，mASL 表現(xiàn)為低灌注，見表1。顯然，在顯示低灌注方面，mASL（94.1%）較pCASL（23.5%）更具優(yōu)勢。

在34 例患者中，mASL 示動脈狹窄側(cè)ATT 值大于rATT 值[（1 625.1±213.5）ms vs.（1 207.1±235.9）ms，P＜0.001]，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

在8 例pCASL 及mASL 均表現(xiàn)為低灌注的患者中，動脈狹窄側(cè)CBF2020ms值低于cCBF 值[（19.5±10.0）mL/（100 g·min）vs.（24.8±12.8）mL/（100 g·min），P=0.173]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；mASL 顯示動脈狹窄側(cè)ATT 值較對側(cè)延長[（1 512.8±284.8）ms vs.（1 319.6±242.8）ms，P=0.005]，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖1。

圖1 女，79歲，左側(cè)肢體無力，言語不清1天。1A：3D TOF MRA示右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄，1B：DWI示右側(cè)額頂葉及半卵圓中心多發(fā)急性梗死灶；1C～1F依次為pCASL處理后得到的CBF偽彩圖，mASL處理后得到的cCBF、ATT及aCBV偽彩圖，提示pCASL及mASL灌注結(jié)果顯示一致，表現(xiàn)為右側(cè)額頂葉低灌注，未見局部異常高信號，ATT較對側(cè)延長，aCBV減少。圖2 女，65歲，發(fā)作性言語不清伴肢體無力4天。2A：3D TOF MRA 示左側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)外段多發(fā)重度狹窄；2B：DWI 示左側(cè)額葉亞急性梗死灶；2C～2F 依次為pCASL 處理后得到的CBF 偽彩圖，mASL 處理后得到的cCBF、ATT 及aCBV 偽彩圖，提示pCASL及mASL灌注結(jié)果顯示一致，左側(cè)額頂葉低灌注伴局部高信號，并可見cCBF偽彩圖局部高信號減少，左側(cè)額頂葉ATT 較對側(cè)延長，局部aCBV增加。3D TOF MRA：三維時間飛躍法磁共振血管成像；DWI：彌散加權(quán)成像；pCASL：準(zhǔn)連續(xù)式動脈自旋標(biāo)記序列；CBF：腦血流量；mASL：多延遲動脈自旋標(biāo)記；cCBF：校正后的腦血流量；ATT：動脈到達時間；aCBV：動脈腦血容量。Fig.1 Female, 79-year-old , presented with left limb weakness and slurred speech for 1 day.1A: 3D TOF MRA shows severe stenosis in the initial segment of the right internal carotid artery; 1B: DWI shows multiple acute infarction in the right frontal-parietal lobe and centrum ovale; 1C-1F: CBF processed from pCASL, cCBF, ATT and aCBV processed from mASL, indicating that pCASL and mASL perfusion results are consistent, with right frontal-parietal hypoperfusion, no local abnormal high signal,ATT is longer with the opposite side, and the aCBV is decreased.Fig.2 Female, 65-year-old , presented with paroxysmal slurred speech and limb weakness for 4 days.2A: 3D TOF MRA shows multiple severe stenosis in the intracranial and external segments of the left internal carotid artery; 2B: DWI shows left frontal subacute infarction;2C-2F: CBF processed from pCASL, cCBF, ATT and aCBV processed from mASL, indicating consistent perfusion results, left frontal-parietal hypoperfusion with local high signal, and cCBF shows local high signal decreased, left frontal-parietal ATT is longer with the contralateral side, and local aCBV is increased.3D TOF MRA: 3D time of flight magnetic resonance angiography; DWI: diffusion-weighted imaging; pCASL: pseudo continuous arterial spin labeling; CBF: cerebral blood flow; mASL:muti-delayed arterial spin labeling; cCBF: corrected cerebral blood flow; ATT: arterial transit time; aCBV: artery cerebral blood volume.

在2 例pCASL 與mASL 均表現(xiàn)動脈狹窄側(cè)低灌注伴局部高信號患者中，mASL灌注表現(xiàn)中局部高信號減少，且ATT延長，局部aCBV增加，見圖2。

在21例pCASL表現(xiàn)為動脈狹窄側(cè)低灌注伴局部高信號，mASL表現(xiàn)為低灌注患者中， CBF2020ms值顯著高于cCBF[（38.9±11.7）mL/（100 g·min）vs.（21.0±6.6）mL/（100 g·min），P＜0.001]，動脈狹窄側(cè)ATT值顯著長于rATT[（1 669.0±145.8）ms vs.（1 154.4±190.2）ms，P＜0.001]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖3。

圖3 男，45歲，右側(cè)上肢乏力7小時。3A：3D TOF MRA示左側(cè)大腦中動脈M1段重度狹窄；3B：DWI示左側(cè)額頂葉多發(fā)急性梗死，考慮分水嶺梗死；3C～3F依次為pCASL處理后得到的CBF偽彩圖，mASL處理后得到的cCBF、ATT及aCBV偽彩圖，提示pCASL及mASL顯示灌注結(jié)果不完全一致，pCASL提示左側(cè)額頂葉低灌注伴局部高信號，mASL提示左額頂葉低灌注，未見局部高信號，ATT顯著延長，aCBV減少。 圖4 女，55歲，頭暈4天。4A：3D TOF MRA示右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄；4B：DWI示無明顯急性梗死灶；4C～4F依次為pCASL處理后得到的CBF偽彩圖，mASL處理后的cCBF、ATT及aCBV偽彩圖，pCASL示未見明顯異常低灌注區(qū)域，mASL 示右側(cè)頂葉低灌，ATT 延長，aCBV 保持正常。3D TOF MRA：三維時間飛躍法磁共振血管成像；DWI：彌散加權(quán)成像；pCASL：準(zhǔn)連續(xù)式動脈自旋標(biāo)記序列；CBF：腦血流量；mASL：多延遲動脈自旋標(biāo)記；cCBF：校正后的腦血流量；ATT：動脈到達時間；aCBV：動脈腦血容量。Fig.3 Male, 45 years old, presented with right upper limb weakness for 7 hours.3A: 3D TOF MRA shows severe stenosis in the M1 segment of the left middle cerebral artery; 3B: DWI shows multiple acute infarction in the left frontal-parietal lobe, considering watershed infarction; 3C-3F: CBF processed from pCASL,cCBF, ATT and aCBV processed from mASL, indicate that pCASL and mASL showed incomplete consistent perfusion results, pCASL indicates hypoperfusion of left frontal and parietal lobes with local hyperintensity, mASL indicates hypoperfusion of left frontal and parietal lobes, no local hyperintensity, significant extension of ATT, and reduced aCBV.Fig.4 Female, 55-year-old, presented with dizziness for 4 days.4A: 3D TOF MRA shows severe stenosis in the initial segment of the right internal carotid artery; 4B: DWI shows no obvious acute infarction; 4C-4F: CBF processed from pCASL, cCBF, ATT and aCBV processed from mASL,pCASL shows no obvious abnormal hypoperfusion area, mASL shows right parietal hypoperfusion, ATT extension, and the aCBV remains normal.3D TOF MRA:3D time of flight magnetic resonance angiography; DWI: diffusion-weighted imaging; pCASL: pseudo continuous arterial spin labeling; CBF: cerebral blood flow;mASL: muti-delayed arterial spin labeling; cCBF: corrected cerebral blood flow; ATT: arterial transit time; aCBV: artery cerebral blood volume.

在3例pCASL 表現(xiàn)為正常灌注的患者中，mASL表現(xiàn)為動脈狹窄側(cè)局部低灌注，ATT 顯著延長，aCBV保持正常，見圖4。

3 討論

本研究對比分析應(yīng)用pCASL 和采用5 個PLD 時間的mASL 評估單側(cè)頸內(nèi)動脈或大腦中動脈重度狹窄、閉塞患者腦灌注的差異，結(jié)果顯示在供血動脈重度狹窄、閉塞患者中，采用mASL成像技術(shù)，基于ATT進行校正，可以改善pCASL 對CBF 量化的低估，減少動脈通過偽影（artery transmit artifact, ATA）對腦灌注評估的影響，聯(lián)合參數(shù)ATT及aCBV能夠更加全面評估腦組織缺血后復(fù)雜多變的灌注狀態(tài)，為臨床醫(yī)師選擇個體化治療方案提供依據(jù)。本研究是國內(nèi)首次探討mASL 成像技術(shù)在單側(cè)頸內(nèi)動脈或大腦中動脈重度狹窄、閉塞患者的腦灌注評估中的價值。

3.1 mASL成像技術(shù)的優(yōu)越性

在IS 患者中，維持腦血流動力學(xué)穩(wěn)定至關(guān)重要，因此臨床上需要對腦組織灌注進行評估以選擇最優(yōu)的治療策略。ASL 是一種無創(chuàng)的腦灌注定量評估技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于臨床研究[23]。當(dāng)ASL 應(yīng)用于伴有供血動脈重度狹窄或閉塞的患者時，由于ATT 延長，應(yīng)適當(dāng)選擇較長的PLD 時間提高CBF 量化的準(zhǔn)確性[24]。依據(jù)動脈自旋標(biāo)記腦灌注MRI 技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用專家共識[25]，在應(yīng)用單個PLD 時間進行ASL 成像時，推薦設(shè)置時間為2 025 ms。然而，由于腦組織血管床血液含量不同及供血動脈不同病理狀態(tài)會導(dǎo)致不同體素之間ATT 的差異，進而影響CBF 測量的準(zhǔn)確性。mASL 技術(shù)通過設(shè)置多個PLD 時間計算全腦各體素ATT，并依此校正CBF，可以有效地消除ATT差異導(dǎo)致的測量CBF 的誤差。LYU 等[26]研究認(rèn)為設(shè)置5 個PLD 時間對于測量CBF 具有較好的重復(fù)性。因此，本研究采用PLD 時間為2 020 ms 的pCASL 和設(shè)置5 個PLD 時間的mASL 技術(shù)同時對患者進行腦灌注成像，比較兩者顯示灌注異常的差異，結(jié)果表明pCASL 對動脈狹窄側(cè)灌注減低區(qū)域存在一定程度的低估，這與既往研究結(jié)果[27-28]一致。由此可見，mASL技術(shù)能夠改善對腦組織CBF 的低估，并通過計算獲取參數(shù)ATT 及aCBV，從而全面評估腦組織缺血后灌注變化。

3.2 ATA 在動脈重度狹窄或閉塞患者腦血流量評估中的影響

在供血動脈發(fā)生嚴(yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致的慢性腦缺血過程中，ATT 顯著延長[28]，本研究得出相一致的結(jié)論，筆者分析包含以下兩個潛在原因：一是因為供血動脈狹窄，直接導(dǎo)致血流速度緩慢；二是因為供血動脈發(fā)生重度狹窄及閉塞導(dǎo)致大腦啟用迂曲細長的側(cè)支循環(huán)進行代償，間接影響腦血流到達時間。既往研究表明側(cè)支循環(huán)是ATT 延長的主要原因[18]。在pCASL成像中，當(dāng)ATT延長，將導(dǎo)致被標(biāo)記的血液滯留于血管內(nèi)，顯示為病變區(qū)腦皮層表面與皮層下匍匐走行的條線狀異常高信號[23,29]，被稱為ATA，在一定程度上會導(dǎo)致對腦血流量的高估。本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者在pCASL 成像中出現(xiàn)ATA 現(xiàn)象，當(dāng)采用mASL 技術(shù)成像時，多數(shù)患者表現(xiàn)為灌注減低，ATA現(xiàn)象消失。這表明采用mASL 可以有效減少ATT 延長導(dǎo)致的ATA 現(xiàn)象，從而突出被ATA 現(xiàn)象所掩蓋的低灌注區(qū)域，有效避免其對CBF 量化的影響，據(jù)此診斷醫(yī)師能夠更加敏感地發(fā)現(xiàn)腦組織缺血區(qū)域，提高診療效率。

3.3 aCBV 在動脈重度狹窄或閉塞患者腦灌注評估中的意義

aCBV 是評估腦組織灌注狀態(tài)和血管活性的重要指標(biāo)[30-31]。它直接反映了腦組織的血液供應(yīng)能力，是維持腦組織正常生理功能和代謝活動的必要條件。aCBV 的變化會影響腦組織的正常功能，因此對其進行監(jiān)測和評估具有重要意義。參照高培毅[32]研究將梗死前低灌注狀態(tài)分期，其中腦循環(huán)儲備失代償期的Ⅱ期表現(xiàn)為達峰時間、平均通過時間延長以及相對腦血流流量下降，相對CBV 基本正常或輕度下降。該階段內(nèi)腦循環(huán)及腦代謝均失代償，星形膠質(zhì)細胞足板易發(fā)生腫脹，部分神經(jīng)元已處于凋亡過程中，若缺血進一步加重，將導(dǎo)致神經(jīng)元不可逆的損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，在部分單側(cè)供血動脈發(fā)生重度狹窄、閉塞患者中，pCASL 成像中未提示明顯的低灌注區(qū)域，而采用mASL 成像時，可以發(fā)現(xiàn)存在低灌注區(qū)域并伴有ATT 延長，但aCBV 保持正常，且患者均未發(fā)生急性梗死灶。我們推測這部分患者在發(fā)生單側(cè)供血動脈重度狹窄或閉塞時，顱內(nèi)可以形成代償良好的側(cè)支循環(huán)維持aCBV，滿足腦細胞的基本代謝需求，從而避免發(fā)生急性缺血事件。但由于側(cè)支循環(huán)的迂曲細長，在采用pCASL成像時，被標(biāo)記的血液相對緩慢，部分停留在微血管間，導(dǎo)致采集信號增高，進而在一定程度上高估了腦血流灌注，無法提示缺血區(qū)域。因此，mASL獲得多參數(shù)可以早期敏感地識別因供血動脈狹窄處于腦循環(huán)儲備失代償期的腦組織，及時采取積極的干預(yù)措施，延緩腦組織缺血進展。

本研究中，2 例患者在mASL 成像校正后，仍存在低灌注區(qū)域伴有局部高信號，但局部高信號數(shù)量減少，同時aCBV 顯著增加，表明患者存在局部腦組織高灌注。分析其主要原因可能是長期腦動脈狹窄或閉塞條件下，顱內(nèi)可代償開放前、后交通動脈，大腦前與中動脈之間、大腦中與后動脈之間的吻合側(cè)支循環(huán)，由于局部低氧代謝，血管擴張，血流緩慢，從而導(dǎo)致局部血容量增加。其次，可能與病變血管部分自發(fā)性再通有關(guān)。既往有研究顯示約30%未經(jīng)過血管內(nèi)治療的腦梗死患者的責(zé)任血管在癥狀出現(xiàn)后的1 周內(nèi)仍會出現(xiàn)自發(fā)性再通[33]。研究證明，3D pCASL 檢查下顯示的梗死后高灌注與出血轉(zhuǎn)化相關(guān)，且認(rèn)為遲發(fā)（首發(fā)癥狀12 h 以上）的過度灌注更有可能發(fā)生嚴(yán)重的出血轉(zhuǎn)化[34-35]。mASL技術(shù)可以顯著減少ATA 對腦組織局部高灌注評估的干擾，同時結(jié)合參數(shù)aCBV 可以更為精準(zhǔn)地呈現(xiàn)高灌注區(qū)域，為患者預(yù)后評估提供有益的線索和依據(jù)。

3.4 本研究的局限性

本研究尚存在以下局限性：第一，本研究樣本量較小，僅納入頸內(nèi)動脈及大腦中動脈重度狹窄、閉塞患者進行對側(cè)比較性研究，還需要進一步擴大研究樣本細化責(zé)任血管進行定量分析。第二，本研究采用動脈供血區(qū)域手工勾畫ROI 獲取平均值的方法，未能分別測量供血動脈ROI 灰質(zhì)和白質(zhì)的腦血流灌注參數(shù)，不利于分析對于腦血流灌注更加敏感的灰質(zhì)區(qū)域，且手工勾畫ROI 可重復(fù)性較差，依賴于操作者，需在多個層面上手動繪制ROI，耗時較長。今后需要開展自動分割技術(shù)以提高效率并進行腦實質(zhì)的分區(qū)進行深入探討。第三，本研究未納入美國國立衛(wèi)生院卒中量表及腦卒中改良Rankin 量表等神經(jīng)量表對患者的轉(zhuǎn)歸進行相關(guān)性研究，后續(xù)將進一步跟蹤隨訪。

4 結(jié)論

綜上所述，mASL 技術(shù)獲取多個灌注參數(shù)，更加全面地對腦組織血流變化進行評估，為供血動脈重度狹窄、閉塞患者的腦灌注評估提供了一種無創(chuàng)、準(zhǔn)確且敏感的檢查方法，從而協(xié)助臨床醫(yī)生選擇適當(dāng)?shù)脑\治措施以及評估治療效果，具有極高的應(yīng)用價值和發(fā)展前景。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。

作者貢獻聲明：葉靖設(shè)計本研究的方案，對稿件關(guān)鍵內(nèi)容進行了修改，獲得了揚州市重點研發(fā)項目及蘇北人民醫(yī)院科研基金項目的資助；李璐璐起草和撰寫稿件，獲取、分析和解釋本研究的數(shù)據(jù)；尚松安、莫小小、梅超、張寧貴獲取、分析本研究的影像資料，對稿件重要內(nèi)容進行了修改；王雪、楊鑫、伍雅婷獲取、分析本研究的臨床數(shù)據(jù)，對稿件重要內(nèi)容進行了修改；全體作者都同意發(fā)表最后的修改稿，同意對本研究的所有方面負(fù)責(zé)，確保本研究的準(zhǔn)確性和誠信。