郭 姝, 潘 娟, 李 妍, 張 珍, 崔寧寧, 葛妍妍, 黃珊珊, 朱慈華△, 楊雪鋒△

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)系,武漢 430030 2武漢市江岸區(qū)婦幼保健院,武漢 430014

出生體重反映胎兒的生長發(fā)育情況[1],是衡量新生兒健康和存活的常用指標(biāo)。出生體重與嬰兒死亡率呈U型關(guān)系,過高和過低均可導(dǎo)致新生兒死亡率增加,且可能增加成年后罹患慢性非傳染性疾病的風(fēng)險[2-4]。

研究[5-6]表明,母親的膳食攝入與營養(yǎng)狀況對出生體重有著重要影響。膳食模式(dietary patterns,DPs)可以評估整體膳食組成,而非限于某些特定的營養(yǎng)素或食物,可以更綜合地反映膳食與健康結(jié)局之間的關(guān)系[7]。目前,主要有兩大類提取DPs的方法,膳食質(zhì)量指數(shù)法和數(shù)據(jù)驅(qū)動法[8]。主成分分析(principal component analysis,PCA)屬于后者,其根據(jù)人群的膳食數(shù)據(jù)提取DPs,可全面客觀地評估人群真實的膳食模式,通常用于研究某一人群的膳食模式與疾病風(fēng)險之間的關(guān)聯(lián)[9]。

目前的研究多側(cè)重于探索孕期母親的膳食模式與出生結(jié)局的關(guān)系[10-13]。但是,孕前母親的膳食與營養(yǎng)對胎兒的健康也至關(guān)重要,母體需要合理的能量及營養(yǎng)素儲備來滿足早期胚胎發(fā)育的需求[14]。孕前DPs和出生體重之間的關(guān)聯(lián)尚無定論,且相關(guān)研究多為歐美人群,中國人群研究較少。因此,本研究旨在探討中國人群孕前DPs與出生體重之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究的研究對象來自2014年1月至2016年12月在武漢市江岸區(qū)婦幼保健院進(jìn)行孕前體格檢查和產(chǎn)前咨詢的408位育齡女性。采用面對面訪談,使用結(jié)構(gòu)化問卷完成基線調(diào)查。之后進(jìn)一步排除基線信息不完整1人、能量攝入不合理52人(<500 kcal/d或> 3500 kcal/d),隨訪至分娩。分娩信息從電子病歷里獲取。進(jìn)一步排除實際未懷孕的女性134人,最終納入221對母嬰進(jìn)行有關(guān)分析。所有研究對象均簽署知情同意書。本研究獲得了華中科技大學(xué)倫理審查委員會的批準(zhǔn)。

1.2 數(shù)據(jù)收集

經(jīng)培訓(xùn)的調(diào)查人員使用結(jié)構(gòu)化問卷完成基線信息調(diào)查,收集社會人口學(xué)、體格測量、生活方式等資料。收集的信息包括母親的年齡、受教育程度、平均個人收入、種族、體重、身高、疾病史、家族疾病史、產(chǎn)次、體育活動、吸煙、飲酒、睡眠狀況等。

采用經(jīng)驗證的半定量食物頻率問卷(food frequency questionnaire,FFQ)收集受試者的膳食攝入信息[15]。FFQ含有61個條目,10類食物組,超過200余種食物條目。攝入頻率有13個選項,從“每月少于1次”到“每天超過3次”不等。研究人員鼓勵參與者回憶過去4周的飲食習(xí)慣,包括每種食物的食用頻率和數(shù)量。同時,評估過程中使用不同份量的彩色食物照片圖集和食物模具,使評估更加準(zhǔn)確。每種食物的每日攝入量(g/d)=平均每次攝入量×每月總攝入頻次/28。根據(jù)《中國食物成分表(第6版)》計算營養(yǎng)素攝入量。為使結(jié)果更具實際指導(dǎo)意義,參照《中國居民膳食寶塔》的食物種類,將其分為12個互不重疊的食物組,即谷物、蔬菜、水果、水產(chǎn)品(淡水魚、海鮮)、蘑菇及藻類、堅果、乳類及其制品(包括牛奶、奶粉及酸奶等)、禽肉、紅肉、動物內(nèi)臟及血制品、大豆及其制品、蛋類。鑒于這些食物亞組的攝入量差異較大,在進(jìn)行PCA分析前對每種食物成分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理,即減去平均值,再除以標(biāo)準(zhǔn)差。

1.3 DPs評估

PCA屬于一種數(shù)據(jù)驅(qū)動的技術(shù),通過降低數(shù)據(jù)和群體相關(guān)變量的維度來識別飲食消費過程中潛在的共同因素(膳食模式)。首先應(yīng)用Kaiser-Meyer-Olkin(KMO)和Bartlett球形檢驗來判定數(shù)據(jù)是否適合進(jìn)一步提取DPs。根據(jù)既往文獻(xiàn),如果食物條目在每個主成分中的因子載荷大于或等于0.25,則認(rèn)為該食物與該主成分關(guān)系密切,可以保留。本研究設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)為0.30。根據(jù)特征值、碎石圖、累積方差和因子可解釋性來確定保留的因子數(shù)量。依據(jù)該模式下因子載荷數(shù)值最高的食物或食物組的名稱,并結(jié)合專業(yè)知識來確定DPs的命名。在提取出DPs后,每位參與者都得到了與每種模式相對應(yīng)的模式得分,進(jìn)一步將得分按三分位分組,以便后續(xù)分析:第一分位組(Tertile 1,T1)代表低依從性,第二分位組T2代表中等依從性,第三分位組T3代表高依從性。

1.4 變量定義

按照中國肥胖組制定的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)分類參考值將BMI分為<18.5 kg/m2(體重過低)、18.5 kg/m2～23.9 kg/m2(正常)和≥24.0 kg/m2(超重或肥胖)。教育程度分為≤12年(高中或中專)、13～15年(本科或大專)和≥ 16年(碩士及以上)。吸煙情況按照是否有吸煙習(xí)慣(持續(xù)半年以上且達(dá)到每周發(fā)生3次以上每次超過15 min)或常處于二手煙環(huán)境(一日超過15 min,且每周超過3 d),分為“是”和“否”兩類;飲酒情況按是否飲酒,分為“是”和“否”兩類。保留運動習(xí)慣是指為了健身或作為一種愛好而進(jìn)行的有規(guī)律的體育活動,包括散步、慢跑、打球、游泳等。根據(jù)頻率,失眠分為經(jīng)常(≥3次/周)、有時(1～2次/周)、偶爾(1～3次/月)和從不。疾病史主要包括慢性非傳染性疾病,如糖尿病和高血壓。本研究記錄的主要家族疾病史為糖尿病、高血壓和血脂異常。有自然流產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史、引產(chǎn)史、死產(chǎn)史、早產(chǎn)史、過期妊娠史、畸胎兒史任意一種情況則認(rèn)為有異常妊娠史。孕次是指懷孕的總次數(shù),包括此次妊娠、既往正常妊娠和異常妊娠。產(chǎn)次是指本次妊娠前分娩孕周滿28周胎兒的次數(shù),分為0次(初產(chǎn))、1次及以上(經(jīng)產(chǎn))。

孕期增重(gestational weight gain,GWG)是指電子醫(yī)療記錄顯示的產(chǎn)前體重與懷孕前自我報告的體重之間的差異。新生兒的出生體重、出生身長和性別從醫(yī)療記錄中獲得。以分娩日期和末次月經(jīng)日期計算胎齡。正常出生體重是指新生兒出生體重介于2500～4000 g之間。新生兒體重大于胎齡第90百分位定義為LGA(large for gestational age,LGA),小于胎齡第10百分位定義為SGA[16]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

在多變量回歸模型中,我們調(diào)整了母親年齡、孕前BMI、種族、母親受教育程度、鍛煉、吸煙、飲酒狀況、初產(chǎn)/經(jīng)產(chǎn)、異常妊娠史、服用營養(yǎng)補(bǔ)充劑和總能量攝入以及其他3種DPs。按新生兒性別進(jìn)行分層分析,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本特征

如表1所示,355名育齡女姓平均年齡為29歲。其中65.4%的孕婦孕前體重正常,19.4%的孕婦超重或肥胖。98.3%的女性為漢族,45.8%的女性受教育程度在16年以上,14.6%的女性家庭收入在每人每月1萬元以上,84.2%的女性為初產(chǎn)。此外,11.5%的人有糖尿病家族史,22.0%的人有高血壓家族史,26.2%的人有異常妊娠史,45.4%的人服用營養(yǎng)補(bǔ)充劑。

表1 研究對象的基本特征或n(%),n=355]Table 1 Baseline characteristics of all females of

研究對象平均GWG為(12.82 ± 7.77)kg,平均胎齡(39.36 ± 1.18)周,新生兒平均出生體重(3218.36 ± 497.95)g,平均出生體長(49.90 ± 1.36)cm。新生兒中,男孩占46.6%,女孩占53.4%。SGA和LGA的發(fā)生率分別為12.0%和12.4%。

2.2 膳食模式的提取

本研究使用12種不重疊的食物組確定DPs:谷物、蔬菜、水果、水產(chǎn)品(淡水魚、海鮮)、蘑菇及藻類、堅果、乳類及其制品(包括牛奶、奶粉及酸奶等)、禽肉、紅肉、動物內(nèi)臟及血制品、大豆及其制品、蛋類。KMO值為0.655,Bartlett's球形檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),表明數(shù)據(jù)適合進(jìn)一步提取DPs。最終識別出4種DPs,分別是“蔬菜-水果”、“堅果-禽肉”、“紅肉-血制品-動物內(nèi)臟”以及“蛋類-豆類-乳類及其制品”模式。各自因子貢獻(xiàn)率分別為17.42%、10.73%、9.49%和9.00%,總計貢獻(xiàn)率達(dá)到總變異的46.64%。

2.3 DPs評分的影響因素

在“堅果-禽肉”模式中,受教育程度越高、有高血壓家族史、有高脂血癥家族史的女性得分越高。服用營養(yǎng)補(bǔ)充劑的女性比沒有服用的女性得分高。有異常妊娠史的人得分較低。

總體而言,本研究的參與者膳食質(zhì)量較差,大多數(shù)人沒有攝入足夠的營養(yǎng)素和食物,大多數(shù)參與者存在各種微量營養(yǎng)素攝入不足的狀況:如35.2%的研究對象攝入蔬菜的量低于參考攝入量、39.2%的研究對象攝入水果的量低于參考攝入量、多種B族維生素(維生素B1、維生素B2、維生素B6等)攝入比例多遠(yuǎn)低于推薦量。相較之下,對“堅果-禽肉”模式依從性高的女性微量營養(yǎng)素攝入充足的比例越高?！皥怨?禽肉”模式得分越高,水果、動物內(nèi)臟及血制品、禽肉、水產(chǎn)品、蛋類、堅果和乳類及其制品的攝入量越高。由于后續(xù)對其他3種模式的相關(guān)分析結(jié)果意義不顯著,未列出相關(guān)結(jié)果。

2.4 DPs與結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)

多變量線性回歸和修正泊松回歸分析顯示,“堅果-禽肉”模式評分每增加1分,孕期體重增加1.34 kg,分娩LGA的風(fēng)險降低29%。其他模式評分未觀察到與出生體重之間存在顯著的關(guān)聯(lián),見表2。在充分調(diào)整的模型中,與“堅果-禽肉”模式評分T1相比,T3評分的參與者分娩LGA的風(fēng)險顯著降低(RR=0.25;95%CI:0.08～0.79;P-trend=0.016)。其他3種模式未觀察到和出生體重之間的關(guān)聯(lián),見表3。按子代性別分層的分析中,“堅果-禽肉”與LGA的關(guān)系僅在男嬰中有統(tǒng)計學(xué)意義(T3vs.T1,RR=0.14;95%CI:0.03～0.72;P-trend=0.040),見表4。

表2 母嬰孕前膳食模式評分與妊娠結(jié)局的關(guān)系(n=221) aTable 2 Association between preconception maternal dietary pattern scores and pregnancy outcomes(n=221) a

表3 四種孕前膳食模式評分與大于胎齡兒(LGA)的關(guān)聯(lián)性分析(n=217)abTable 3 Association between four preconception maternal dietary pattern scores and LGA(n=217)ab

表4 性別分層下“堅果-禽肉”膳食模式得分與大于胎齡兒的關(guān)聯(lián)性分析(n=217)abTable 4 Association between“nuts-poultry”pattern scores and LGA stratified by infant sex(n=217)ab

本研究進(jìn)一步探討了營養(yǎng)素對“堅果-禽肉”模式與LGA之間關(guān)聯(lián)的貢獻(xiàn)。對于男嬰,調(diào)整多種營養(yǎng)素后,“堅果-禽肉”模式評分與LGA的關(guān)聯(lián)并沒有明顯減弱。然而,調(diào)整個別營養(yǎng)素后,T3與T1的關(guān)聯(lián)消失:總蛋白(RR=0.15;95%CI,0.12～1.28),碳水化合物(RR=0.19;95%CI,0.03～1.08),膳食纖維(RR=0.06;95%CI,0.00～1.29),膽固醇(RR=0.14;95%CI,0.02～1.27),核黃素(RR=0.33;95%CI,0.03～3.98),煙酸(RR=0.14;95%CI,0.01～3.32),維生素D(RR=0.10;95%CI,0.01～1.38)和鈣(RR=0.10;95%CI,0.03～1.41),表明這些營養(yǎng)素可能影響了膳食模式與LGA之間的關(guān)聯(lián)。

3 討論

本研究提取了4種孕前DPs,分別命名為“蔬菜-水果”、“堅果-禽肉”、“紅肉-血制品-動物內(nèi)臟”和“蛋類-豆類-乳類及其制品”模式。與我們的假設(shè)一致,高質(zhì)量的孕前DPs與適當(dāng)?shù)某錾w重有關(guān)?！皥怨?禽肉”模式評分每增加1個單位,GWG增加1.34 kg,但沒有增加LGA的風(fēng)險。遵循“堅果-禽肉”模式的女性分娩LGA風(fēng)險較低,這在分娩男性嬰兒中更為明顯。

研究表明[17],孕前DPs影響孕前BMI,而較高的孕前BMI與妊娠期糖尿病[18]、巨大兒[19]、早產(chǎn)[20]等不良的出生結(jié)局有關(guān)。保障健康膳食和充足營養(yǎng)一直是世界衛(wèi)生組織(WHO)確定的孕前優(yōu)先事項之一[21]。最新一項關(guān)于孕前健康的綜述[22]指出健康的孕前生活方式對出生結(jié)局有較大的影響,孕前期是促進(jìn)健康行為的最佳時期。孕前健康生活方式包括健康飲食,可減少不良出生結(jié)局的發(fā)生。但是,在較少的研究觀察孕前DPs對胎兒生長影響的研究中,大多數(shù)發(fā)現(xiàn)孕前DPs與出生體重結(jié)局之間無顯著關(guān)聯(lián)[5,23-26]。

一項澳大利亞的研究[5]使用PCA確定了3種膳食模式:“高蛋白-水果”、“高脂肪-高糖-外賣”及“素食”模式?！案叩鞍?水果”模式的得分增加1個標(biāo)準(zhǔn)差與早產(chǎn)的風(fēng)險降低69%有關(guān),而“高脂肪-高糖-外賣”模式的得分每增加1個標(biāo)準(zhǔn)差,分娩孕周減少2.7周。但該研究并未發(fā)現(xiàn)DPs與出生體重如低出生體重(low birth weight,LBW)或SGA等結(jié)局的關(guān)聯(lián)。一項針對847名荷蘭孕婦的隊列研究[26]表明,“能量豐富”的DP(大量攝入面包、人造黃油和堅果)與胎兒在妊娠期前3個月的頂臀長增加有關(guān),而與出生體重?zé)o關(guān)。相反,Teixeira等[23]證明,巴西女性“能量密集、營養(yǎng)不良”的膳食攝入是分娩SGA新生兒的危險因素。一項挪威研究[27]發(fā)現(xiàn)“孕前健康膳食行為評分”每增加1分,會降低GWG過度增加及早產(chǎn)的風(fēng)險,同時降低分娩巨大兒的風(fēng)險。一項在巴西開展的前瞻性研究[14]使用降秩回歸(reduced rank regression,RRR)提取孕前DPs,發(fā)現(xiàn)依從“快餐和糖果”DP的女性分娩LGA的風(fēng)險更高,而依從“蔬菜和乳制品”DP的女性早產(chǎn)的風(fēng)險較低。一項來自中國母嬰營養(yǎng)與健康隊列的研究[28]使用PCA法確定了4種DPs,遵循“堅果-水產(chǎn)品-零食”DP的女性分娩巨大兒風(fēng)險較低,未觀察到其余3種孕前DPs與出生體重之間存在顯著相關(guān)性。由此可見,孕前膳食模式與出生結(jié)局的關(guān)聯(lián)研究結(jié)論并不一致,研究人群的種族差異以及飲食文化、膳食模式分析方法的不同可能是結(jié)論不一致的重要原因。

本研究中,較高的堅果和禽肉攝入構(gòu)成“堅果-禽肉”模式。堅果是不飽和脂肪酸和植物蛋白的良好來源[29]。它還含有豐富的其他營養(yǎng)物質(zhì),如膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)[30-32]。當(dāng)堅果的攝入達(dá)到合適的量時,可以改善人群的健康狀況[33]。禽肉可以提供高質(zhì)量的蛋白質(zhì)和其他微量營養(yǎng)素,脂肪含量低于其他動物來源的肉制品。懷孕前和懷孕期間食用禽肉也有助于提高整體膳食質(zhì)量,與一般人群相比,也非常適合熱量和蛋白質(zhì)需求較高的孕婦[34]。

本研究的參與者膳食質(zhì)量較差,多數(shù)人沒有攝入適量的營養(yǎng)素和食物,各種微量營養(yǎng)素攝入量較低。對“堅果-禽肉”模式依從性高的女性在營養(yǎng)素和食物攝入方面有較好的改進(jìn)。本研究觀察到的遵循“堅果-禽肉”模式增加適宜程度的孕期增重,并沒有顯著增加LGA的風(fēng)險,可能是與其改善了整體膳食質(zhì)量有關(guān)。

在我們的研究中,“堅果-禽肉”模式的有益效果主要體現(xiàn)在男嬰上。這可能是由于胎兒期的性別特異性的生長機(jī)制?，F(xiàn)有證據(jù)[35]表明,胎盤的性別特異性適應(yīng)可能是胎兒生長和存活差異的核心因素。胎盤和胎兒性別之間似乎存在復(fù)雜的相互作用。研究[36]表明,男嬰比女嬰對短期母親的膳食更敏感,女嬰更傾向于受母體長期營養(yǎng)和代謝的影響。

本研究有以下局限性。首先,研究在武漢市一所婦幼保健院進(jìn)行。我們招募的一些參與者最終沒有懷孕,這不可避免地導(dǎo)致了隨訪的損失。小樣本量也限制了研究結(jié)果的推廣。其次,研究人群僅在孕前接受了膳食調(diào)查。我們不知道參與者在懷孕期間的膳食狀況,盡管之前的研究[37]已經(jīng)表明膳食習(xí)慣的穩(wěn)定性。此外,使用FFQ評估膳食攝入,不可避免存在一定的回憶偏倚。但是,我們在膳食調(diào)查中輔以不同份量的彩色食物照片圖集和食物模具,盡可能使評估更加準(zhǔn)確。最后,盡管我們對潛在的混雜因素進(jìn)行了調(diào)整,但對于未測量的因素,殘留的混雜因素可能仍然存在。本研究也有如下優(yōu)勢。采取前瞻性設(shè)計使我們能夠評估孕前膳食模式及其與出生體重的關(guān)系。隨著優(yōu)生優(yōu)育意識的提高,在孕前進(jìn)行適當(dāng)?shù)娘嬍匙稍儗⒏呖尚行院团R床意義。其次,我們使用修正泊松回歸代替多元Logistic回歸來更準(zhǔn)確地估計效應(yīng)大小和置信區(qū)間。綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn),以堅果和禽肉為特征的孕前膳食模式降低了LGA新生兒的風(fēng)險,這在分娩男嬰時更為明顯。這些發(fā)現(xiàn)可能有助于更好地了解孕前營養(yǎng)和圍產(chǎn)期結(jié)局。育齡女性應(yīng)在懷孕前保持良好的膳食習(xí)慣,以促進(jìn)懷孕后胎兒正常的生長發(fā)育,保障母嬰健康。