齊智依, 王興華, 蘇子璇, 杜雅麗, 葉 青, 姜發(fā)綱

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院眼科,武漢 430022

淋巴瘤在1832年由Thomas Hodgkin首次描述,于1865年被分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s lymphoma,HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma,NHL)。NHL起源于單個突變淋巴細胞(包括B細胞、T細胞和T/NK細胞),是一組以惡性淋巴細胞增殖為特征的異質性血液系統(tǒng)疾病,約占所有淋巴瘤的90%[1]。由于NHL細胞組成多樣,使其組織病理學分類引起了病理學家和臨床醫(yī)生的爭議。人們認識到對于疾病的分類需要達成國際術語共識,在1990年國際淋巴瘤研究小組根據(jù)組織形態(tài)學、免疫表型、分子遺傳學和臨床行為編制了一份疾病實體清單,于1994年作為修訂的歐美淋巴瘤分類(Revised European American Lymphoma Classification,REAL)被發(fā)表[1]。疾病新分類的出現(xiàn)可以更好地區(qū)分良性、交界性以及惡性疾病,并確定對腫瘤預后更有意義的病理分型。B細胞非霍奇金淋巴瘤(B cell non-Hodgkin’s lymphoma,B-NHL)是眼附屬器最常見的惡性腫瘤[2]。黏膜相關淋巴組織淋巴瘤(mucosa-associated lymphoid tissue,MALT)是眼附屬器淋巴瘤(ocular adnexal lymphomas,OAL)最常見的病理亞型,其次是彌漫性大B細胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma,DLBCL)、濾泡性淋巴瘤(follicular lymphoma,FL)和套細胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma,MCL)[3]。過去十年各類技術不斷發(fā)展并廣泛應用于醫(yī)學領域,從開始研究組織學亞型對于疾病總生存率的影響到利用免疫表型、分子遺傳學及基因分型去評估疾病的無進展生存時間,OAL的預后與病理亞型呈現(xiàn)出強相關性。因此在病理亞型中找出典型的免疫表型、分子及基因診斷去用于準確評估疾病的復發(fā)性,這對疾病的臨床做出針對性治療是重要的。我們的目的是提高對OAL的識別能力并實現(xiàn)最新臨床理解,本綜述全面概述了有關OAL的組織病理學、免疫組化、分子遺傳學及基因分型對疾病預后的影響。

1 組織病理形態(tài)學特征對眼附屬器淋巴瘤預后的影響

淋巴增生性疾病的分類一直是診斷病理學中具有挑戰(zhàn)性的問題之一。淋巴細胞比大多數(shù)其他細胞譜系更具有多形性和高度可變性,確切地區(qū)分病變是良性、交界性還是惡性以及識別有意義的腫瘤標志物是困難的。研究表明生發(fā)濾泡的存在與否可以區(qū)分良性和惡性疾病,提出黏膜相關淋巴腫瘤的概念,證明了腫瘤性B細胞群最初位于毗鄰生發(fā)中心,隨后“定植”該中心,因而破壞其結構,因而命名為邊緣區(qū)淋巴瘤。隨著對結外淋巴瘤的認識導致淋巴增生、不確定或假性淋巴瘤的診斷較少[4]。

眼附屬器的淋巴組織增生性疾病作為一組異質性疾病,根據(jù)組織病理學分為3類:淋巴樣增生、非典型增生和淋巴瘤[5]。其中包括良性淋巴組織增生性腫瘤,例如免疫球蛋白(Ig)G4相關眼科疾病以及惡性淋巴瘤。惡性淋巴瘤根據(jù)病理組織REAL系統(tǒng)分類分為MALT、FL、DLBCL和MCL和其他罕見淋巴瘤等5大類別[6]。這對針對性治療與評估疾病的預后更有價值。

1.1 MALT病理組織形態(tài)學

眼附屬器MALT淋巴瘤(ocular adnexal MALT lymphoma,OAML)是OAL最常見的病理亞型,在亞洲的患病率高于西方國家[7]。在WHO分類中MALT被定義為:一種結外淋巴瘤,由形態(tài)異質的小B細胞組成,包括邊緣區(qū)(中心細胞樣)細胞、類似單核細胞的細胞、小淋巴細胞和散在的免疫母細胞和中心母細胞樣細胞;部分病例存在漿細胞分化。細胞浸潤位于反應性B細胞濾泡的邊緣區(qū)并延伸到濾泡間區(qū)域。在上皮組織中,腫瘤細胞通常浸潤上皮形成淋巴上皮病變(lymphoepithelial lesions,LELs)。LELs是3個或更多邊緣區(qū)細胞的聚集體,伴有上皮細胞的變形或破壞,此為MALT特征性的表現(xiàn)[8]。OAML主要表現(xiàn)為浸潤的腫瘤細胞多是小細胞性,以單核細胞為主,大細胞轉化不明顯,LELs比較少見,這些特點在診斷中起重要作用[9]。OAML是一種低度惡性的淋巴瘤,經(jīng)過治療后其預后較好;OAML中的大細胞成分以及向高度惡性淋巴瘤轉化后使其惡性程度增加,預后相對差,復發(fā)率高[10]。

1.2 DLBCL病理組織形態(tài)學

DLBCL是一種高級別淋巴瘤,與全身性疾病和淋巴瘤相關死亡的風險增加有關。腫瘤細胞由大B淋巴細胞組成,彌漫性生長模式,中到大細胞,圓形或類圓形,其核大小是正常淋巴細胞的兩倍或約大于正常巨噬細胞核,胞質多,嗜堿性,泡狀核,染色質細,核仁單個或多個[11]。根據(jù)瘤細胞的形態(tài)特點分為以下幾種亞型:中心母細胞型、免疫母細胞型、間變性大細胞型、富于T細胞或組織細胞型[12]。一些研究發(fā)現(xiàn)預后與形態(tài)特征相關,即主要由免疫母細胞組成的形態(tài)比具有中心母細胞形態(tài)具有更差的預后[13]。最新根據(jù)起源細胞將DLBCL分為存在生發(fā)中心B細胞樣(GCB)和活化的B細胞樣(ABC),其中約10%～15%的病例不可分類;GCB亞型患者的預后通常優(yōu)于ABC亞型患者[14]。

1.3 MCL病理組織形態(tài)學

MCL最初因淋巴瘤細胞與正常生發(fā)中心的某些中心細胞高度相似,被描述為“中心細胞淋巴瘤”;在2017年WHO分類中,MCL被定義為成熟B細胞淋巴瘤,通常由具有不規(guī)則細胞核的中小型淋巴瘤細胞組成,淋巴瘤細胞是單態(tài)的,沒有中心母細胞、副免疫母細胞和增殖中心[15]。其組織形態(tài)學上可細分為經(jīng)典型、多形性變型和母細胞變型3種類型:①經(jīng)典型,由單一形態(tài)的小至中等大小的淋巴樣細胞組成似中心細胞樣,核形不規(guī)則可為豆形或鋸齒狀,缺少明顯的核仁,細胞質邊緣狹窄且不嗜堿性;②母細胞變型,瘤細胞中等或偏大,核圓形或不規(guī)則形,胞質少,類似淋巴母細胞;③多形性變型,瘤細胞呈多形性,核橢圓形或不規(guī)則形,核分裂象多見。后兩種類型為侵襲性變異型MCL,約占10%[16]。具有淋母細胞樣細胞或多形性變型細胞特征有較差的預后[17]。母細胞變型MCL的5年OS明顯低于經(jīng)典型MCL(分別為38%和75%)[18]。MCL生長模式主要包括套區(qū)性、結節(jié)性、彌漫性生長模式,典型的生長模式是套區(qū)模式,腫瘤細胞圍繞殘余的卵泡中心,套區(qū)模式的預后明顯較好[19]。

1.4 FL病理組織形態(tài)學

FL是由濾泡中的生發(fā)中心(GC)的中心母細胞和中心細胞組成的系統(tǒng)性淋巴結腫瘤,均為小至中等大小的淋巴樣細胞,密集彌漫性增生,伴有各種濾泡樣結構,通常病灶中至少部分區(qū)域存在濾泡結構,也可見彌漫亞型[20]。按照2016版《WHO淋巴造血組織腫瘤分類》進行FL的分型及分級[21]:分為濾泡為主型(>75%的濾泡)、濾泡與彌漫型(25%～75%的濾泡)及彌漫為主型(<25%的濾泡);分級取決于中心母細胞/高倍鏡的數(shù)量,1～3a級被認為是惰性的,而3b級更具侵襲性并在臨床上接近DLBCL,與1～2級FL患者相比,3級腫瘤原發(fā)性FL患者的復發(fā)率更高。在最近對眼附屬器FL的多中心審查中,80%的組織學評估為低級別,并且這些患者的復發(fā)率低于高級別FL患者[22]。

在一項對2211例OAL病例的報道中提示低級別淋巴瘤如MALT和FL預后良好,而高級別淋巴瘤DLBCL和MCL預后較差[23]。根據(jù)REAL分類的組織學亞型也可顯著預測OAL的預后。

2 免疫組化特征對眼附屬器淋巴瘤預后的影響

免疫表型和分子診斷技術的廣泛使用極大地改善了OAL的診斷。事實上,在OAL中,惡性淋巴細胞具有特征性的免疫表型特征,這使得它們能夠與良性淋巴組織增生性疾病和其他小B細胞淋巴瘤區(qū)分開來[24]。

2.1 MALT免疫組化特征

OAML典型的免疫表型表現(xiàn)為B抗原(AgB)+、表面免疫球蛋白(sIg)+、細胞質免疫球蛋白(cIg)+/-、CD5-、CD10-、CD23-、Bcl-6-、Bcl-2+、CD43+/-、Cyclin D1-、CD43+。MALT細胞表達單型表面球蛋白IgM+的頻率高于IgG+或IgA+,但不表達IgD,并且在40%的病例中表達cIg。研究表明OAML患者表達CD5、CD43可能與不利的臨床病程和結局有關,其中CD5+表達可能與骨髓受累和復發(fā)的傾向相關[24-26]。Ki-67高增殖指數(shù)提示出現(xiàn)復發(fā)以及發(fā)生全身性疾病和淋巴瘤相關死亡的風險顯著增加。Coupland等[27]將細胞周期標志物p53和Bcl-6確定為OAML患者的潛在不良預后指標。Epiphora是局部復發(fā)的顯著獨立危險因素,單核細胞百分比和M類>0是遠處復發(fā)的顯著獨立危險因素[28-29]。

2.2 DLBCL免疫組化特征

DLBCL免疫表型示腫瘤細胞表達泛B細胞標志物包括CD19、CD20、CD22、PAX5和CD79a/CD79b、sIg或cIg(IgM >IgG >IgA)、CD10、Bcl-6、Bcl-2和IRF4/MUM1,目前認為CD5、CD10、CD30、MYC、Bcl-2、Bcl-6、P53、Ki-67與DLBCL預后相關[13,30-31]。Hans等[31]基于免疫組織化學平臺,利用甲醛固定石蠟包埋樣本進行細胞起源(COO)分型,其中腫瘤細胞免疫表型為CD10+、Bcl-6+/-、MUM1+/-或CD10-、MUM1-、Bcl-6+即被歸類為GCB型,而腫瘤細胞免疫表型為CD10+、Bcl-6-或CD10+、Bcl-6+、MUM1+、則被歸類為非GCB型。相關研究表明MYC/Bcl-2蛋白“雙表達”淋巴瘤與預后較差密切相關[32]。

2.3 MCL免疫組化特征

MCL中通常的免疫表型為AgB+、sIg+、cIg-、CD5+、CD10-、Bcl-2+、CD43+、CD23-、Cyclin D1+、CD21+,根據(jù)其免疫表型分為M1淋巴瘤相關巨噬細胞(M1 LAM)和M2淋巴瘤相關巨噬細胞(M2 LAM)兩種主要亞型,它們的功能被認為在不同的淋巴瘤類型中是可變的;M1 LAM被認為可以防止腫瘤的生長,而M2 LAM與血管生成和腫瘤進展有關[33]。大多數(shù)研究表明,Ki-67是MCL預后相關的重要生物標志物,研究表明Ki-67指數(shù)≤30%的預后更好,可作為評估預后常用且可靠的因素[34]。MCL中CD68+和CD163+巨噬細胞計數(shù)高與預后較差有關[35]。

2.4 FL免疫組化特征

FL中觀察到的典型免疫表型是AgB+、sIg+/-、cIg-、Bcl-2+、Bcl-6+、CD3-、CD5-、CD10+、CD20+、CD23+/-、CD43-、Cyclin D1-和Ki67+,在極少數(shù)情況下會檢測到CD10-或Bcl-2-免疫表型[36]。在85%的FL中,Bcl-2基因被重新排列;基因產(chǎn)物Bcl-2存在t(14;18)易位和過表達,導致程序性細胞死亡(細胞凋亡)受到抑制。聚合酶鏈反應可用于檢測分子緩解,如在治療后Bcl-2可從血液或骨髓中消失,在某些系列研究中Bcl-2比臨床或放射學緩解證據(jù)更能預測疾病發(fā)展[37]。

OAL免疫組化與預后相關研究顯示,上述免疫組化的結果表明CD5、CD43、Bcl-2、Bcl-6、Ki-67可用作疾病預后及治療的預測。見表1。

表1 OAL免疫組化特征與不良預后Table 1 Immunohistochemical features and poor prognosis of OAL

3 分子和細胞遺傳學特征對眼附屬器淋巴瘤預后的影響

目前對于OAML研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了許多復發(fā)性染色體畸變和遺傳病變。OAML的特定亞型中的染色體易位——t(1;14)(p22;q32)(Bcl10/IgH)、t(14;18)(q32;p21)(IgH/MALT1)、t(11;18)(q21;q21)(BIRC3/MALT1)和t(3;14)(p14;q32)(FOXP1/IgH)[38-39]。其中在FL中t(14;18)(q32;q21)易位被認為是FL的遺傳標志和創(chuàng)始病變,t(14;18)易位可導致Bcl-2過度表達,Bcl-2是一種在正常生發(fā)中心不表達但在FL中存在的蛋白質。識別Bcl-2的過度表達有助于區(qū)分良性和惡性濾泡過程[40]。MCL的特征是染色體易位t(11;14)(q13;q32),導致Bcl-1編碼的Cyclin D-1基因上調,Cyclin D-1是B-NHL家族中MCL的可靠標志物,可用于跟蹤病程[41]。

OAML的特定信號通路的遺傳學改變主要包括核因子Kappa B(NF-κB)途徑、Notch途徑、NFAT信號途徑以及表觀遺傳調節(jié)因子(KMT2D、CREBBP、KMT2C、EP300)和其他突變基因(TBL1XR1、JAK/STAT信號通路)[42]。

在OAML患者中,60%的病例在NF-κB信號傳導中出現(xiàn)至少一個組成部分突變,這表明其遺傳失調對于該疾病的致病機制具有核心作用。

3.1 核因子Kappa B(NF-κB)途徑

NF-κB是一個轉錄因子家族,在B細胞的活化、發(fā)育和存活中起關鍵作用[43]。NF-κB通路通常僅通過各種配體與受體(包括Toll樣受體、TNF-α受體、BCR、CD40等)結合在B細胞中短暫激活。細胞內信號轉導通過經(jīng)典和非經(jīng)典途徑介導[44]。OAML中NF-κB信號通路因子遺傳改變的頻繁發(fā)生加速了對NF-κB通路的研究,對于NF-κB通路中研究常見的調節(jié)NF-κB活性的各種調節(jié)基因(例如TNFAIP3,KMT2D、TNIP1、CREBBP、Bcl-10、CYLD、MYD88、BIRC3、CARD11、CD79A、CD79B和TNIP2等)存在突變[45]。通過突變或拷貝數(shù)改變對NF-κB信號傳導的組成性激活是OAML的標志,因此一些研究在OAML中尋找NF-κB通路成分的進一步突變[46]。另一些研究顯示出OAML基因組景觀的不同結果[47-48]。Jung等[48]在韓國進行的一項研究報告稱TNFAIP3是最常見的突變基因,TNFAIP3作為NF-κB的腫瘤抑制因子和負調節(jié)因子,在OAML發(fā)病中通過啟動子甲基化、突變和(或)缺失使TNFAIP3失活,其次是TBL1XR1和CREBBP,也可檢測到MYD88突變;TBL1XR1在多種腫瘤中發(fā)生突變,促進腫瘤細胞存活,與預后不良有關,該基因可以激活NF-κB和JUN等轉錄因子的轉錄,因此可能有助于OAML中較強的NF-κB活性[49]。Cani等[47]在美國進行的另一項研究發(fā)現(xiàn),他們的患者隊列中MYD88突變的頻率很高(25%),并且沒有發(fā)現(xiàn)其他復發(fā)性突變。Johansson等[45]在德國進行的另一項研究報告了OAML中MYD88(19%)和TNFAIP3基因的頻繁突變以及其他復發(fā)性突變。多數(shù)研究中發(fā)現(xiàn)關于OAML的NF-κB途徑中常見的有關復發(fā)突變基因是TNFAIP3(～30%)、MYD88(7%～25%)、CREBBP(9%～25%)、KMT2D(6%～22%)、TBL1XR1(6%～19%)、TNIP1,也確定了幾個其他組成部分的復發(fā)性突變基因,如Bcl-10和NFKBIA[38-39,42,45,47,50]。

3.2 Notch途徑

Notch信號通路作為其上游調節(jié)因子與NF-κB信號通路交叉相互作用,Notch信號通路在細胞分化中很重要;它在許多細胞類型中活躍,調節(jié)細胞發(fā)育、分化和穩(wěn)態(tài),并參與許多惡性疾病,包括淋巴瘤[51-52]。Notch1和Notch2為OAML的發(fā)病機制提供了新見解,Notch1和NF-κB之間的雙向聯(lián)系是眾所周知的,表明Notch1激活后對腫瘤細胞的促進作用。一些研究比較了Notch2型突變與野生型Notch2淋巴瘤的臨床結局,攜帶Notch2突變淋巴瘤的PFS較短[53]。

3.3 其他突變基因

一項研究表明從WGS、WES和對38個候選基因的靶向深度測序分析中得出大多數(shù)參與OAML發(fā)病機制的一個頻繁突變的蛋白質編碼基因JAK3發(fā)生突變,并通過檢測JAK3中的頻繁突變確定了OAML中JAK/STAT信號通路的參與,這與患者PFS的不良預后相關,報道數(shù)年后(包括全身性復發(fā))的復發(fā)率高達50%[38]。另外,研究結果發(fā)現(xiàn)了一種新的基因IGLL5,它在24%的OAML腫瘤中反復突變且與更高的復發(fā)率相關[39]。

最新一項OABL的蛋白轉錄組學揭示了選擇性剪接的致癌作用—ADAR,ADAR是一種核心剪接調節(jié)因子,可調節(jié)Rho GTP酶和細胞周期成員的剪接,ADAR調節(jié)淋巴瘤的細胞增殖和Rho GTP酶抑制劑敏感性;并證明高全局蛋白-mRNA一致性是OABL的預后相關分子特征[54]。

OAL特定信號通路的遺傳學改變主要為核因子Kappa B(NF-κB)途徑,其Notch途徑、NFAT信號途徑、表觀遺傳調節(jié)因子(KMT2D、CREBBP、KMT2C、EP300)和其他突變基因(TBL1XR1、JAK/STAT信號通路)等為次要途徑。在核因子Kappa B(NF-κB)途徑中TNFAIP3(～30%)、MYD88(7%～25%)、CREBBP(9%～25%)、KMT2D(6%～22%)、TBL1XR1(6%～19%)為主要的復發(fā)突變基因(圖1)。

圖1 OAL信息途徑與預后不良調控因子Fig.1 OAL signaling pathway and regulatory factors of poor prognosis

4 總結與展望

OAL具有惰性臨床病程,在大多數(shù)情況下患者病情進展緩慢并有較高的復發(fā)率。隨著分子遺傳學和生物信息學方法的不斷完善和采用,可能會發(fā)現(xiàn)其他可被用于診斷、預后和治療的新型基因;新技術的應用提供了對腫瘤分子驅動因素深入了解的可能,并改變了我們對許多良性和惡性腫瘤的診斷、預后和治療。進一步的研究重點是闡明相關基因的功能,并與新型技術方法相結合實現(xiàn)更佳的靶向療法。例如,CD20陽性患者使用利妥昔單抗或聯(lián)合化療方案可出現(xiàn)更好的預后結果;來那度胺單藥治療或與利妥昔單抗聯(lián)合使用、BTK抑制劑伊布替尼治療均有較好成效,可被認為是難治性/復發(fā)患者的潛在選擇。除此,鸚鵡熱衣原體、幽門螺桿菌干燥綜合征、類風濕性關節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡被視為淋巴瘤的潛在細菌觸發(fā)因素,多西環(huán)素是鸚鵡熱衣原體DNA陽性患者的一種有效、安全的治療方法。盡管這存在地區(qū)差異性,但是這些致病因素的發(fā)現(xiàn)有利于治療疾病與預測疾病發(fā)展。