黃學(xué)鋒 王 飛 王莉?yàn)?朱雪鳳 章小琴

（湖州市第一人民醫(yī)院，浙江湖州 313000）

椎間盤源性腰痛（discogenic low back pain，DLBP）是指由于椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂、代謝異常等因素，刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器后導(dǎo)致的腰痛[1]。DLBP患者的臀部、腰骶部會(huì)出現(xiàn)非放射性牽扯痛，且該癥狀在久坐或活動(dòng)后常會(huì)加重，可能對(duì)患者的身心和生活工作造成嚴(yán)重影響[2]。目前，DLBP尚無規(guī)范化的治療方案，國(guó)際上多采用雙氯芬酸鈉、酮洛芬、美洛昔康等非甾體抗炎藥控制機(jī)體的炎癥反應(yīng)，緩解患者疼痛，但上述藥物可能會(huì)引起血細(xì)胞減少、胃腸道不適等不良反應(yīng)[3]。

DLBP可歸屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”等范疇，病因?yàn)楦螝庥艚Y(jié)、外邪阻絡(luò)、腎虛不固，治療以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痹為基本原則[4]。補(bǔ)虛利腰湯出自《辨證錄》，藥物組成有熟地黃、杜仲、補(bǔ)骨脂、白術(shù)，有補(bǔ)氣血、利腰腎之效。浙江省名中醫(yī)姜英偉在補(bǔ)虛利腰湯基礎(chǔ)上合用《杭州市老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)選》中治療腰肌勞損的民間效方“三兩半”（黃芪1 兩，當(dāng)歸1 兩，淮牛膝1 兩，防風(fēng)五錢）[5]并加味，擬加味補(bǔ)虛利腰湯。此方具有補(bǔ)腎利腰、活血通絡(luò)、祛濕止痛之功，臨床發(fā)現(xiàn)其可有效改善DLBP患者功能障礙，緩解腰部疼痛。為進(jìn)一步明確加味補(bǔ)虛利腰湯治療DLBP的臨床療效并初步探索其治療機(jī)制，本研究觀察了在口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊的基礎(chǔ)上加用加味補(bǔ)虛利腰湯對(duì)氣滯血瘀型DLBP患者中醫(yī)證候總分、腰部疼痛程度、腰椎功能水平以及血清神經(jīng)肽P物質(zhì)（SP）、5-羥色胺（5-HT）、白細(xì)胞介素（IL）-1β水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019 年3 月至2022 年3 月湖州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科收治的氣滯血瘀型DLBP患者80 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組40 例。2 組患者性別、年齡、病程、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究經(jīng)湖州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《脊柱外科學(xué)》[6]中DLBP診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]擬定DLBP患者氣滯血瘀證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：腰背部疼痛，腹股溝及下肢疼痛。次癥：腰膝酸軟、乏力、翻身抬腿困難，局部刺痛、痛處拒按。舌脈：舌質(zhì)淡、少苔或無苔，脈沉細(xì)，或舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、苔滑或膩，脈弦澀或緊。具備主癥、次癥，結(jié)合舌脈即可辨證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合DLBP西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和氣滯血瘀證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；3個(gè)月內(nèi)未使用其他藥物治療；既往未行腰椎手術(shù)；自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他腰椎疾病者；有血液系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、自身免疫性疾病者；有嚴(yán)重的肝腎功能障礙者；對(duì)本研究藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 予雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（南京易亨制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066213，規(guī)格：50 mg×12粒）50 mg，每日晚餐后15 min以溫開水送服。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑加味補(bǔ)虛利腰湯口服。藥物組成：熟地黃25 g，鹽杜仲15 g，補(bǔ)骨脂15 g，炒白術(shù)12 g，五加皮15 g，全當(dāng)歸12 g，生黃芪30 g，防風(fēng)10 g，懷牛膝10 g，老鸛草15 g，川芎12 g，紅花9 g。中藥飲片由湖州市第一人民醫(yī)院制劑科統(tǒng)一提供并煎制，每日1劑，分早晚口服。

2組均連續(xù)治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)證候總分 于治療前后對(duì)2組患者進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]擬定。將主癥（腰背部疼痛，腹股溝及下肢疼痛）按照嚴(yán)重程度無、輕、中、重分別計(jì)0、2、4、6分，將次癥（腰膝酸軟、乏力、翻身抬腿困難，局部刺痛、痛處拒按）按照嚴(yán)重程度無、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3分，舌脈較難量化故不做評(píng)分，中醫(yī)證候總分為各單項(xiàng)積分之和。

3.1.2 腰部疼痛程度評(píng)分 于治療前后采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[8]對(duì)2組患者的腰部疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，評(píng)分與疼痛程度呈正相關(guān)。

3.1.3 腰椎功能水平 于治療前后采用日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）量表評(píng)分（簡(jiǎn)稱JOA評(píng)分）[9]對(duì)2組患者的腰椎功能水平進(jìn)行評(píng)分，共29分，包含主觀癥狀（9分）、臨床體征（6分）、日常生活活動(dòng)障礙（14分），評(píng)分越高代表腰椎功能越好。

3.1.4 血清學(xué)指標(biāo) 于治療前后抽取2組患者晨起空腹靜脈血5 mL，常規(guī)離心取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清SP、5-HT、IL-1β水平，SP試劑盒購自南京建成生物工程研究所，5-HT試劑盒購自上海杏宜生物科技有限公司，IL-1β試劑盒購自江蘇酶免實(shí)業(yè)有限公司。

3.1.5 不良反應(yīng) 治療前后檢測(cè)2組患者肝功能，治療期間觀察2組患者是否出現(xiàn)腹瀉、惡心嘔吐等與治療藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

3.2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[10]擬定中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)，于治療結(jié)束時(shí)判定2 組患者的臨床療效。治愈：癥狀完全消失，中醫(yī)證候總分減少≥95%；顯效：癥狀基本消失或顯著減輕，中醫(yī)證候總分減少≥70%、＜95%；有效：癥狀減輕，中醫(yī)證候總分減少≥30%、＜70%；無效：癥狀無明顯改變，中醫(yī)證候總分減少＜30%?？傆行剩?）=[（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann Whitney U檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者中醫(yī)證候療效比較 治療后治療組總有效率為95.00%，明顯高于對(duì)照組的75.00%（P＜0.05）。見表2。

表2 治療組與對(duì)照組患者中醫(yī)證候療效比較

3.4.2 2 組患者治療前后中醫(yī)證候總分、腰痛VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較 治療前2 組患者中醫(yī)證候總分、VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組患者中醫(yī)證候總分、腰痛VAS評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），治療組明顯低于對(duì)照組（P＜0.001，P＜0.05）；治療后2 組患者JOA評(píng)分均較治療前明顯升高（P＜0.05），治療組明顯高于對(duì)照組（P＜0.001）。見表3。

表3 治療組與對(duì)照組患者治療前后中醫(yī)證候總分、腰痛VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較 單位：分

3.4.3 2組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較 治療前2組患者血清SP、5-HT、IL-1β水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組患者血清SP、IL-1β均較治療前明顯降低（P＜0.05），治療組明顯低于對(duì)照組（P＜0.001）；治療后2組患者血清5-HT均較治療前明顯升高（P＜0.05），治療組明顯高于對(duì)照組（P＜0.001）。見表4。

表4 治療組與對(duì)照組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較（）

表4 治療組與對(duì)照組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

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3.5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組患者發(fā)生肝功能異常1例，惡心、嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50%；對(duì)照組患者發(fā)生肝功能異常3例，惡心、嘔吐3例，腹瀉2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%。治療組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4 討論

DLBP是臨床常見的疼痛疾病，其發(fā)病率約為39%，且極易復(fù)發(fā)，當(dāng)氣滯血瘀型DLBP患者因椎間盤退變、水分減少等原因?qū)е吕w維環(huán)破裂時(shí)，會(huì)釋放多種炎癥因子，并刺激機(jī)體的椎間盤內(nèi)疼痛感受器，引發(fā)慢性下腰痛，從而影響患者的腰椎功能和生活質(zhì)量[11]。目前，早期給予非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥是治療DLBP的常見手段。其中，雙氯芬酸鈉緩釋膠囊是常用的非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥，能促進(jìn)花生四烯酸與甘油三酯結(jié)合，使細(xì)胞內(nèi)游離的花生四烯酸含量明顯下降，從而抑制白三烯生成，具有優(yōu)良的鎮(zhèn)痛效果，以此改善患者的臨床癥狀[12]。同時(shí)，雙氯芬酸鈉緩釋膠囊還能通過抑制環(huán)氧化酶、減少前列腺素的釋放，發(fā)揮抑制炎癥反應(yīng)的作用，從而提高患者的腰椎功能。然而，長(zhǎng)期使用該藥物會(huì)產(chǎn)生胃腸道刺激、肝腎功能損害等不良反應(yīng)[12]。因此，急需尋找一種安全有效的治療手段。本研究采用雙氯芬酸鈉聯(lián)合中藥湯劑加味補(bǔ)虛利腰湯治療氣滯血瘀型DLBP屬于保守療法之一，安全性較高，且易被患者接受。

DLBP可歸屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”等范疇?！吨T病源候論》[13]載：“夫勞傷之人，腎氣虛損，而腎主腰腳，其經(jīng)貫?zāi)I絡(luò)脊，風(fēng)邪乘虛卒入腎經(jīng)，故卒然而患腰痛”，治療上多以祛邪通絡(luò)、補(bǔ)腎益精、散結(jié)止痛為主。“腰為腎之府”，若腎氣虧虛，腰部失于濡養(yǎng)，不榮則痛，日久腰痛乃生，故治療時(shí)當(dāng)以腎虛為本，底方用補(bǔ)虛利腰湯以補(bǔ)腎氣，腎氣充沛，氣血流通，則腰痛自止。加味補(bǔ)虛利腰湯方中熟地黃補(bǔ)血滋陰，益精填髓；鹽杜仲滋補(bǔ)腎陽，強(qiáng)筋健骨；補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽；炒白術(shù)健脾益氣；五加皮消腫利水；全當(dāng)歸益氣活血，養(yǎng)血行血；生黃芪利水退腫；防風(fēng)解痙止痛，行氣活血；懷牛膝強(qiáng)筋健骨；老鸛草祛風(fēng)通絡(luò)；川芎活血行氣；紅花活血散瘀止痛。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎利腰之功。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組患者總有效率明顯高于對(duì)照組，中醫(yī)證候總分、腰痛VAS評(píng)分、JOA評(píng)分均較治療前得到明顯改善，且改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明在雙氯芬酸鈉治療的基礎(chǔ)上加用加味補(bǔ)虛利腰湯在改善患者臨床癥狀、減輕腰部疼痛、改善腰椎功能水平、提高中醫(yī)證候療效等方面有較好的效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，說明安全性較好，且可能對(duì)西藥的副作用有一定的干預(yù)作用，后續(xù)還將做進(jìn)一步研究。

DLBP主要因椎間盤內(nèi)發(fā)生紊亂而引發(fā)疼痛，椎間盤在發(fā)生退行性病變后極易產(chǎn)生炎性致痛物質(zhì)，而炎癥因子可直接刺激感覺神經(jīng)末梢并引發(fā)疼痛，同時(shí)可通過椎間盤內(nèi)的裂隙向髓核內(nèi)滲入，致使疼痛遷延難愈[11]。IL-1β可通過刺激細(xì)胞聚集，增加炎癥遞質(zhì)釋放，直接刺激脊神經(jīng)，可進(jìn)一步引起神經(jīng)根疼痛，因此DLBP患者的IL-1β水平會(huì)異常升高；5-HT屬于典型的疼痛介質(zhì)因子，與腰椎退行性病變患者疼痛的發(fā)生及加劇有關(guān)，檢測(cè)其表達(dá)量可客觀反映患者疼痛程度；SP為一類神經(jīng)肽，可與神經(jīng)激肽1（NK1）受體結(jié)合，通過促進(jìn)谷氨酸等物質(zhì)釋放，并且參與疼痛的形成[14-15]。本研究結(jié)果顯示，治療后2 組患者血清SP、IL-1β、5-HT水平較治療前明顯改善，其中治療組上述指標(biāo)改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明在雙氯芬酸鈉治療的基礎(chǔ)上加用加味補(bǔ)虛利腰湯可減少DLBP患者的炎癥介質(zhì)釋放，減輕炎癥損傷，改善微循環(huán)，從而起到抗炎、鎮(zhèn)痛的效果。

綜上，在雙氯芬酸鈉治療的基礎(chǔ)上加用加味補(bǔ)虛利腰湯治療氣滯血瘀型DLBP療效確切，可有效改善患者的臨床癥狀，緩解腰部疼痛程度，改善腰椎功能水平，并能有效減少患者的炎癥介質(zhì)釋放，減輕炎癥損傷，且安全性較好。但是，本研究是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，根據(jù)臨床療效所做的觀察性研究，對(duì)于中醫(yī)證候、腰部疼痛程度、腰椎功能的評(píng)判多為主觀感受，存在一定誤差，缺乏影像學(xué)支持，且本次研究所納入樣本量較少，后期仍需繼續(xù)開展前瞻性、大樣本、多指標(biāo)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以進(jìn)一步明確療效，并設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)研究以確定中藥作用機(jī)制。