唐 琳 郭 瑛 張?jiān)椿?蔣麗群 李卓穎 胡 萍 韋艷春

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,廣西桂林市 541001

新護(hù)士從學(xué)校教育到臨床的過渡伴隨一定程度的沖擊,他們更希望在責(zé)任增加的環(huán)境中實(shí)現(xiàn)最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理,雖然艱難,也試圖習(xí)慣并提供標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理,但是,因?yàn)槔碚撆c實(shí)踐差距、臨床經(jīng)驗(yàn)有限,以及不稱職的臨床導(dǎo)師、較差的溝通技巧、工作人員之間不和諧、不適應(yīng)工作環(huán)境,這些護(hù)士面臨不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)。盡管新護(hù)士臨床敏銳度有所提高,但批判性思維技能或情境意識不足,出現(xiàn)無法避免的推理錯(cuò)誤或團(tuán)隊(duì)不適應(yīng),護(hù)理患者和理解安全有待提高[1]。情境模擬技術(shù)無須經(jīng)歷真實(shí)世界即可產(chǎn)生體驗(yàn),近年來不斷發(fā)展和成熟,ECPCS包括Equipment(設(shè)計(jì)環(huán)境)、Circumstance(情境任務(wù))、Process(作業(yè)流程)、Character(角色體驗(yàn))、Safe(安全管理)5個(gè)部分,是一個(gè)五維全景模擬培訓(xùn)教育模式[2]。本研究將ECPCS應(yīng)用到新入職護(hù)士團(tuán)體心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)中,旨在探討其培訓(xùn)效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2021年新入職的護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):高中起點(diǎn)的全日制大?；虮究飘厴I(yè);入職前無護(hù)理工作經(jīng)歷(實(shí)習(xí)除外);崗前培訓(xùn)合格;在職、注冊護(hù)士;知情同意,自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn):培訓(xùn)期間累計(jì)病假、事假超過1周者。采用數(shù)字隨機(jī)法將所選護(hù)士分為對照組(n=36)和干預(yù)組(n=36),兩組護(hù)士一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究中,團(tuán)體心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)時(shí)間為2022年9—10月,符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法 所有研究對象于2021年7—8月參加崗前培訓(xùn),合格后定崗,參加12個(gè)月輪崗培訓(xùn)(2021年9月—2022年8月,每4個(gè)月輪轉(zhuǎn)1個(gè)科室,共輪轉(zhuǎn)3個(gè)跨大科的科室)。按照臨床護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法制[3]定計(jì)劃,采樣線下和線上混合式,其中護(hù)理部層面每個(gè)月安排2個(gè)學(xué)時(shí)公共基礎(chǔ)理論培訓(xùn),1次基礎(chǔ)技能操作培訓(xùn)和考核,所有培訓(xùn)資料均上傳至微信公眾號“李子園訓(xùn)練營”,每周固定時(shí)間安排培訓(xùn)小組成員在臨床培訓(xùn)中心坐班指導(dǎo),以便于日常學(xué)習(xí)和練習(xí)。對照組在團(tuán)體心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)前,已完成心肺復(fù)蘇術(shù)(胸外按壓、除顫術(shù)、簡易呼吸器的使用)、靜脈注藥、留置淺靜脈針、靜脈采血、動脈采血、止血包扎、脊柱骨折搬運(yùn)術(shù)、人工氣道建立配合、吸痰術(shù)、吸氧術(shù)、導(dǎo)管固定等單項(xiàng)技能的密集培訓(xùn)。團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)時(shí),臨床護(hù)理教研室副主任為組長,護(hù)理培訓(xùn)?？菩〗M組稿,參考NLN/Jeffries護(hù)理模擬教學(xué)理論[4],以臨床不良事件、差錯(cuò)失誤、接近失誤等編寫模擬案例題干,包括設(shè)計(jì)情境案例、準(zhǔn)備教師標(biāo)準(zhǔn)化病人、準(zhǔn)備教具、現(xiàn)場追蹤幾個(gè)環(huán)節(jié)[5],每個(gè)團(tuán)隊(duì)案例至少含6個(gè)單項(xiàng)技能,其中必須包括胸外按壓、簡易呼吸器使用2個(gè)單項(xiàng)。每次有3～4名護(hù)士參加團(tuán)隊(duì)培訓(xùn),固定隊(duì)員或臨時(shí)組隊(duì)均可,培訓(xùn)?？菩〗M現(xiàn)場指導(dǎo)。每2周1個(gè)團(tuán)體復(fù)蘇案例,共設(shè)計(jì)了4個(gè)案例。

干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上,以ECPCS聯(lián)合刻意練習(xí)為指導(dǎo)實(shí)施培訓(xùn)。(1)設(shè)計(jì)環(huán)境(E)。以培訓(xùn)小組為主要成員,建設(shè)涵蓋團(tuán)體心肺復(fù)蘇的各技能領(lǐng)域,設(shè)計(jì)滿足臨床實(shí)戰(zhàn)、突出應(yīng)變能力特點(diǎn)的情境模擬案例,可以從既往不良事件、接近失誤事件中取材。因團(tuán)體技能培訓(xùn)在高端模擬人上實(shí)施,著重于動手實(shí)操、知行合一、臨床重現(xiàn)的理念,在案例設(shè)計(jì)中不限制結(jié)局,即同一事件不同處理方式會產(chǎn)生不同的后果,隨病情和操作呈遞進(jìn)式的情境,如留置針穿刺失敗時(shí)允許“醫(yī)生”下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑為“鹽酸腎上腺素,1mg皮下注射”,而非“鹽酸腎上腺素,1mg靜脈注射”,又如動脈采血不成功,后續(xù)不能判讀結(jié)果,無法獲得的pH值等動脈血?dú)饨Y(jié)果,也就無法遵醫(yī)囑靜脈滴注5%碳酸氫鈉注射液125mL。(2)情境任務(wù)(C)。主要從看、聽、說、想、寫、做6個(gè)方面能力布置情境任務(wù)。團(tuán)體培訓(xùn)時(shí),以實(shí)訓(xùn)中心模擬病房為載體,新護(hù)士需明確看到什么樣病情變化和參數(shù)、聽到什么指令和醫(yī)囑、復(fù)述什么和說些什么、想出來具體的策略、書寫搶救記錄、重復(fù)和循環(huán)的做,涉及團(tuán)體復(fù)蘇的各個(gè)環(huán)節(jié),按照自主策劃角色、分解任務(wù)、“教—學(xué)—做”、自評—互評、小結(jié)的結(jié)合。(3)作業(yè)流程(P)。從布置案例、簡短討論、自主策劃、擬定計(jì)劃、實(shí)施搶救、事后復(fù)盤、老師指導(dǎo)、修訂計(jì)劃、二次操作、再次復(fù)盤的順序重復(fù)刻意訓(xùn)練,指導(dǎo)環(huán)節(jié)以實(shí)訓(xùn)和臨床任務(wù)相結(jié)合、技能操作與患者護(hù)理相結(jié)合、患者安全與團(tuán)體管理相結(jié)合、動手實(shí)踐與職業(yè)素養(yǎng)相結(jié)合的“四結(jié)合”,以模擬的護(hù)理任務(wù)為驅(qū)動,參考各種規(guī)范和指南的標(biāo)準(zhǔn)版流程,讓新護(hù)士在短時(shí)間內(nèi)循環(huán)刻意訓(xùn)練,不斷審查心肺復(fù)蘇的錯(cuò)誤或遺漏、決策、需要改進(jìn)的領(lǐng)域、進(jìn)展順利的方面。(4)角色體驗(yàn)(C)。以小組為團(tuán)隊(duì),每小組3～4名新護(hù)士,A-B-C(-D)3個(gè)或4個(gè)角色不斷輪換扮演不同角色。如A為“Header”,扮演“領(lǐng)導(dǎo)”角色,組織搶救、現(xiàn)場預(yù)判、查缺補(bǔ)漏、大聲警示、溝通等任務(wù),團(tuán)隊(duì)成員在A的指令下完成復(fù)蘇;B負(fù)責(zé)“Breathing”,氣道管理、簡易呼吸器使用、配合氣管插管、吸痰等;C負(fù)責(zé)“Circulation”,建立靜脈通道、注藥、除顫等;D為“醫(yī)生”或者“家屬”角色。每一個(gè)案例的角色任務(wù)可以作出適當(dāng)調(diào)整。為進(jìn)一步評價(jià)復(fù)蘇,可以在角色體驗(yàn)中錄制視頻用于初始判斷、連續(xù)循環(huán)、補(bǔ)充信息、糾正等方面事后復(fù)盤。(5)安全管理(S)。包括患者、家屬、醫(yī)務(wù)人員三方安全。其中患者安全是重中之重,包括準(zhǔn)確識別患者身份、確保安全用藥,安全使用設(shè)備報(bào)警等幾方面,從問題的出現(xiàn)、識別、解決方案、實(shí)施措施、記錄幾個(gè)步驟進(jìn)行管理。特別強(qiáng)調(diào)復(fù)蘇時(shí)醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通,如與醫(yī)生溝通注意臨時(shí)醫(yī)囑的下達(dá)時(shí)、使用前、使用后3次復(fù)述以保證臨時(shí)醫(yī)囑正確、及時(shí)、有效地執(zhí)行,與護(hù)士合作時(shí)需要不斷地直接提醒,基于搶救環(huán)境和節(jié)奏感的特殊性,建議“點(diǎn)名道姓”的稱呼,如“王某某老師,請……”,以利于對方快速反應(yīng)和執(zhí)行。此外對于“家屬”的關(guān)懷也是需要特別注意的。

1.3 評價(jià)指標(biāo) (1)臨床推理能力。采用王玉靜[6]修訂的護(hù)士臨床推理能力量表評價(jià)。該量表共15個(gè)條目單維度,Cronbach’s α系數(shù)為0.867,采用Lickert 5級評分法賦分(1～5),總得分范圍為15～75分,得分越高說明護(hù)士的推理能力越強(qiáng)。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.871。(2)護(hù)士團(tuán)隊(duì)合作能力。采用宋春燕等[7]漢化的護(hù)士團(tuán)隊(duì)合作問卷評價(jià)。該量表總Cronbach’s α系數(shù)為0.908,4個(gè)維度的Cronbach’s α系數(shù)范圍為0.690～0.901,量表共有4個(gè)維度32個(gè)條目,包括了信任與支持(13個(gè)條目)、團(tuán)隊(duì)取向(9個(gè)條目)、團(tuán)隊(duì)心智模型(6個(gè)條目)、團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)(4個(gè)條目),采用Lickert 5級評分法賦分(1～5),總得分范圍為32～160分,得分越高說明護(hù)士的團(tuán)隊(duì)合作水平越高。

1.4 資料收集與質(zhì)量控制方法 新護(hù)士一般資料從護(hù)理部獲取。兩個(gè)量表均以紙質(zhì)版問卷調(diào)查,其中干預(yù)前發(fā)放臨床推理能力量表,干預(yù)后發(fā)放臨床推理能力和護(hù)士團(tuán)隊(duì)合作問卷。培訓(xùn)前、后由研究小組發(fā)放,現(xiàn)場調(diào)查,統(tǒng)一指導(dǎo)介紹和解釋,問卷當(dāng)場填寫,核實(shí)無漏項(xiàng)后回收。本研究干預(yù)前、后各發(fā)放了問卷72份,均全部回收,有效問卷回收率為100%。

2 結(jié)果

干預(yù)前,兩組新護(hù)士的臨床推理能力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,兩組新護(hù)士的臨床推理能力均較干預(yù)前提高(P均<0.001),且干預(yù)組新護(hù)士的臨床推理能力得分高于對照組(P=0.001),見表1。干預(yù)后,干預(yù)組新護(hù)士的團(tuán)隊(duì)合作總分顯著高于對照組(P<0.001),且除了團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)維度外,其余3個(gè)維度(信任與支持、團(tuán)隊(duì)取向、團(tuán)隊(duì)心智模型)得分均高于對照組(P<0.05),見表2。

表1 干預(yù)前后新護(hù)士臨床推理能力得分比較分)

表2 干預(yù)前后新護(hù)士團(tuán)隊(duì)合作得分比較分)

3 討論

患者安全是醫(yī)療的優(yōu)先目標(biāo),在醫(yī)院大環(huán)境下,所有工作人員必須接受培訓(xùn)。由于復(fù)蘇程序復(fù)雜,多人團(tuán)隊(duì)參與對于保證高質(zhì)量心肺復(fù)蘇是必不可少的,而且在耗時(shí)長和勞動強(qiáng)度極大的復(fù)蘇中,團(tuán)隊(duì)合作可以提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量,也緩解了救援人員的疲勞[8]。新護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)變能力不足是顯而易見的,因此,本研究旨在設(shè)計(jì)一個(gè)團(tuán)隊(duì)心肺復(fù)蘇教育,以ECPCS模式為指導(dǎo)進(jìn)行技能培訓(xùn),設(shè)計(jì)與臨床護(hù)理現(xiàn)場真實(shí)的復(fù)蘇任務(wù)、典型事故“零距離”的情境案例,教育新護(hù)士如何監(jiān)測和評估患者、識別惡化或任何“危險(xiǎn)信號”、呼吁幫助、胸外按壓和除顫,本文結(jié)果顯示,經(jīng)干預(yù)后,新護(hù)士的臨床推理能力和團(tuán)隊(duì)合作水平顯著提高。

臨床推理是一個(gè)復(fù)雜和多面的認(rèn)知過程,涉及如何思考和做出與臨床實(shí)踐的最佳決策,通過觀察、收集、分析信息從而決策和行動,是協(xié)作努力的過程[9]。本研究中新護(hù)士均有1年的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn),團(tuán)隊(duì)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)前又經(jīng)過密集的單項(xiàng)技能考核,已經(jīng)具備較低水平的臨床推理,但是低水平的推理錯(cuò)誤或認(rèn)知偏差仍有可能會損害患者的安全和護(hù)理質(zhì)量。ECPCS是設(shè)計(jì)環(huán)境、情境任務(wù)、作業(yè)流程、角色體驗(yàn)、安全管理5個(gè)步驟的有機(jī)結(jié)合,由培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)根據(jù)復(fù)蘇腳本庫,通過可以比較的當(dāng)前病例搜索,觸發(fā)新護(hù)士迅速學(xué)會高效收集解決問題的策略和信息[10],與傳統(tǒng)的團(tuán)體培訓(xùn)相比較,既有基于經(jīng)驗(yàn)的決策技術(shù),又在不同的臨床模擬環(huán)境經(jīng)歷中識別“專家”積累信息,促使在具體的案例中修正既往知識,迅速回憶具體情境。此外,在團(tuán)體復(fù)蘇時(shí),新護(hù)士根據(jù)模擬系統(tǒng)中不同參數(shù)的顯示選擇不同的遞進(jìn)式護(hù)理決策,按壓、通氣、注藥、除顫、人工氣道等都是基于臨床指南的技術(shù),這些決策作為外部構(gòu)建的啟發(fā)式教育是可以用于確?；颊咴\斷和治療的最佳證據(jù)[11]。而且快速循環(huán)的刻意訓(xùn)練,是獲得專家技能教導(dǎo)和實(shí)時(shí)反饋的過程,確保新護(hù)士通過過度學(xué)習(xí)、完善微技能、創(chuàng)造肌肉記憶來獲得知識[10]。因此,經(jīng)過4個(gè)情境式的團(tuán)體心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn),新護(hù)士的臨床推理能力顯著提高。

缺乏高質(zhì)量心肺復(fù)蘇和有效團(tuán)隊(duì)溝通會導(dǎo)致心跳呼吸驟?；颊哳A(yù)后不良,研究認(rèn)為心肺復(fù)蘇培訓(xùn)后3個(gè)月,復(fù)蘇技能會下降,沒有及時(shí)開始胸外按壓,中斷超過10s,沒有以適當(dāng)?shù)乃俾省⑸疃?、比例是常見的缺陷[11],因而繼續(xù)教育中需要強(qiáng)化訓(xùn)練,優(yōu)先考慮提高心肺復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)合作技能培訓(xùn)和實(shí)踐以保障患者安全。本研究中,以ECPSC指導(dǎo)設(shè)計(jì)復(fù)蘇情境,涵蓋常見的接近失誤、缺陷或真實(shí)不良事件,A-B-C-D角色重復(fù)刻意練習(xí)和多方安全管理,為新護(hù)士提供模擬現(xiàn)場機(jī)會,以重現(xiàn)技能、知識、態(tài)度、行為的真實(shí)應(yīng)用,在模擬的安全環(huán)境中增強(qiáng)基于團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)[12]。同時(shí),護(hù)士在復(fù)蘇中大聲警示,其他人員會核實(shí)聽到的信息與傳達(dá)信息是否一致,以相互監(jiān)督和相互支持判斷是否有遺漏及失誤,會在忙不過來時(shí)伸出援手,在不耽誤自己任務(wù)時(shí)顧及他人,護(hù)士也會主動尋求支持。而且A護(hù)士作為整個(gè)團(tuán)體的頭,會監(jiān)控團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇進(jìn)展、隨進(jìn)度分配工作、對任何任務(wù)都明確指示,因此,大家能夠齊心協(xié)力完成復(fù)蘇,進(jìn)而提高了合作水平,各維度的得分也相應(yīng)地提高。當(dāng)然,團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)力是包括了過渡過程(團(tuán)體結(jié)構(gòu)、合作計(jì)劃、績效評估)、行動過程(患者監(jiān)控、系統(tǒng)監(jiān)控、行為備份、協(xié)同)、人際交往能力(沖突管理、影響管理、授權(quán)和溝通)多維的行為[13],更需要有計(jì)劃地解決問題,新護(hù)士在短期內(nèi)獲得的知識、流程或方法并不足以其改善領(lǐng)導(dǎo)水平,因而團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)維度改善并不顯著(P>0.05)。

情境模擬可以提高心肺復(fù)蘇的有效性并減輕真實(shí)事件負(fù)擔(dān),特別是對于沒有經(jīng)歷的新護(hù)士而言更為重要。本研究將ECPCS模式應(yīng)用到新護(hù)士團(tuán)體心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)中,以情景模擬的角色不斷循環(huán)和刻意訓(xùn)練為主線,通過識別病情變化和管理不安全風(fēng)險(xiǎn),以提高專業(yè)知識基礎(chǔ)、復(fù)雜決策技能、臨床能力為擴(kuò)展實(shí)踐的目的,提高了新護(hù)士的臨床推理能力和團(tuán)隊(duì)合作水平。但是,心肺復(fù)蘇技能是容易遺忘的,周期內(nèi)培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)是團(tuán)體培訓(xùn)的重點(diǎn)。本研究僅評判了技能效果,對于其心理狀態(tài)變化未曾評價(jià),今后培訓(xùn)中也應(yīng)當(dāng)關(guān)注心肺復(fù)蘇術(shù)期間和之后護(hù)士的情緒變化。