連琳穎 許碗真

廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 廈門市婦幼保健院產(chǎn)科五區(qū),福建省廈門市 361000

24h液體出入量(以下簡稱24h出入量)是指患者在24h內(nèi)攝入和排出的液體總量。體液是人體進(jìn)行代謝的基礎(chǔ),人體體液水平通常處于相對恒定的狀態(tài),可以促進(jìn)機(jī)體內(nèi)一系列生化反應(yīng)正常開展。若體液出現(xiàn)過多攝入或丟失的情況,可能會導(dǎo)致病理反應(yīng)發(fā)生,機(jī)體功能失衡,加重疾病的程度[1]。相關(guān)護(hù)理人員則必須對患者每日液體的攝入量與排出量進(jìn)行準(zhǔn)確的記錄,從而對患者病情進(jìn)行準(zhǔn)確把握,為臨床診斷和用藥提供科學(xué)依據(jù)[2]。然而,出入量記錄涉及條目眾多,不僅缺乏對攝入食物中水分含量的評估標(biāo)準(zhǔn)和測量流程標(biāo)準(zhǔn),部分護(hù)理人員和家屬也對此抱有輕視態(tài)度。因此,亟待探索一套規(guī)范且具有較強(qiáng)可行性的24h出入量測量流程,以提高24h出入量準(zhǔn)確率。標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量控制是指對各環(huán)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置和質(zhì)量把控,使整個護(hù)理過程更加科學(xué)規(guī)范[3]。正強(qiáng)化理論作為行為改造理論的重要組成部分,通過對執(zhí)行成果進(jìn)行肯定以加強(qiáng)該行為的執(zhí)行情況[4]。鑒于此,本研究旨在觀察正強(qiáng)化理論指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量控制對提高住院患者24h出入量準(zhǔn)確率的效果,詳細(xì)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年5—9月于我院產(chǎn)科病房住院的孕產(chǎn)婦126例,按入院時間分為兩組,2022年5—6月到院的63例孕產(chǎn)婦納入對照組,2022年7—9月到院的63例孕產(chǎn)婦納入觀察組。觀察組年齡22～34歲,平均年齡(28.58±2.75)歲,初產(chǎn)婦41例,經(jīng)產(chǎn)婦22例。對照組年齡21～36歲,平均年齡(29.11±3.08)歲,初產(chǎn)婦42例,經(jīng)產(chǎn)婦21例。兩組一般資料可比,組間基本特征匹配(P>0.05)。護(hù)理團(tuán)隊8人,研究期間未發(fā)生人員變動。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合住院指征;②有家屬陪同;③患者與家屬均初中文化及以上,具備基本溝通能力;④臨床資料完整;⑤本人和家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①危重癥患者;②合并腎功能異常;③合并尿路感染。本研究經(jīng)我院倫理委員批準(zhǔn)。

1.3 方法 對照組采用傳統(tǒng)出入量記錄方法,入院后責(zé)任護(hù)士為患者提供兩個帶刻度的量杯,發(fā)放記錄表,并進(jìn)行健康宣教與測量方式教學(xué),由家屬對每日攝入液體量和排出尿液進(jìn)行測量并記錄,食物含水量由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者飲食情況進(jìn)行估計。

觀察組采用正強(qiáng)化理論指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量控制方案:(1)成立干預(yù)小組:由副主任護(hù)師為輔導(dǎo)員進(jìn)行統(tǒng)籌工作,主管護(hù)師任組長進(jìn)行實際管理,對組員進(jìn)行職責(zé)分配和執(zhí)行監(jiān)督。(2)把握現(xiàn)狀:通過對對照組24h出入量準(zhǔn)確率分析和日常工作中的狀態(tài)進(jìn)行記錄和總結(jié),并開展討論會議,明確當(dāng)前工作現(xiàn)狀,制定相應(yīng)改進(jìn)措施,并明確改進(jìn)目標(biāo)。(3)制定與統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)和書籍,對醫(yī)院提供食物的含水量進(jìn)行量化,形成標(biāo)準(zhǔn)并制作成表,張貼在護(hù)士站、病房和走廊中,并以圖文冊的形式發(fā)放給患者及家屬。由醫(yī)院統(tǒng)一采購尿盆、量杯、電子秤、帶刻度水杯等計量物品,患者入院時發(fā)放并使用教學(xué)。細(xì)化記錄表格,將單純出入量記錄細(xì)化為液體攝入、固體攝入和尿液量,并且使記錄表格便攜化,配以便攜記錄筆,置于床頭,方便患者和家屬取用。(4)護(hù)理人員培訓(xùn):加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)知識培訓(xùn)與溝通能力,新入科護(hù)士需參與相應(yīng)的培訓(xùn),規(guī)范書寫。為患者制定健康教育處方,勤詢問患者及家屬出入量情況?；颊呋蚣覍俅嬖谟涗浝щy時,責(zé)任護(hù)士應(yīng)提供幫助。由護(hù)士長、總帶教和帶教老師對總體學(xué)習(xí)和執(zhí)行情況進(jìn)行三級監(jiān)督與考核,考核結(jié)果納入激勵機(jī)制。接班護(hù)士核對上一班統(tǒng)計數(shù)值是否有誤,每班匯總前再次與患者及家屬雙重確認(rèn),責(zé)任組長每日監(jiān)督是否完成相關(guān)工作。(5)個性化宣教:根據(jù)患者及家屬的病情、文化學(xué)歷等基本資料,制定個性化出入量記錄宣教單,用符合其溝通習(xí)慣的語言進(jìn)行疾病知識介紹,并講解出入量相關(guān)知識和準(zhǔn)確進(jìn)行出入量記錄的意義。首次進(jìn)行出入量記錄由責(zé)任護(hù)士在旁指導(dǎo)輔助患者及其家屬使用相應(yīng)器具,確保正確使用出入量記錄工具。(6)正強(qiáng)化理論應(yīng)用:①對護(hù)理人員設(shè)置獎懲機(jī)制,定期進(jìn)行工作總結(jié),列入質(zhì)控考評,工作成果優(yōu)秀者應(yīng)予以大力肯定,以強(qiáng)化組內(nèi)成員的責(zé)任心,強(qiáng)調(diào)團(tuán)結(jié)協(xié)作,建立團(tuán)結(jié)和諧的團(tuán)隊氛圍。②對患者及家屬的良好依從行為進(jìn)行肯定,在講解相關(guān)知識時護(hù)理人員保持耐心、熱情的態(tài)度,在發(fā)生記錄或使用錯誤時予以安慰并進(jìn)行糾正,對能準(zhǔn)確記錄出入量的患者及家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋頁P,始終引導(dǎo)患者家屬參與出入量記錄過程,提高其記錄積極性。

1.4 觀察指標(biāo) (1)24h出入量準(zhǔn)確率:患者出院后由輔導(dǎo)員根據(jù)患者及家屬記錄情況和科室制定標(biāo)準(zhǔn),對24h出入量是否出現(xiàn)記錄錯誤進(jìn)行判斷,住院期間記錄數(shù)據(jù)出現(xiàn)1次錯誤即視為該例未準(zhǔn)確記錄。準(zhǔn)確率=正確例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)護(hù)理人員工作能力:于干預(yù)前后采用我科自制評估量表對護(hù)理人員能力進(jìn)行評估,包含控制手法、責(zé)任心、團(tuán)隊凝聚力、自信心、溝通協(xié)調(diào)、積極性、解決問題能力和和諧度8個維度,各維度總分30分,分?jǐn)?shù)與該維度能力成正比。

2 結(jié)果

2.1 24h出入量準(zhǔn)確率 對照組記錄正確例數(shù)為29例,錯誤例數(shù)為34例,正確率46.03%;觀察組正確例數(shù)為55例,錯誤例數(shù)為8例,正確率87.30%;觀察組正確率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=24.143,P<0.001)。

2.2 護(hù)理人員工作能力 干預(yù)后,護(hù)理人員控制手法、責(zé)任心、團(tuán)隊凝聚力、自信心、溝通協(xié)調(diào)、積極性、解決問題能力和和諧度8個維度評分均高于干預(yù)前(P<0.05),見表1。

表1 干預(yù)前后護(hù)理人員工作能力對比分)

3 討論

24h出入量包含入量和出量兩個方面,入量除了人體攝入飲水、固體食物水分、代謝產(chǎn)生的內(nèi)生水等,還需考慮輸液等補液情況,出量除了腎排出、大腸排出、呼吸與皮膚蒸發(fā)等情況,還包含嘔吐、引流、流血等方面,通常情況下入量與出量維持在平衡狀態(tài)。24h出入量是反映患者體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的重要指標(biāo),是對患者病情變化的直接反應(yīng)[5]。24h出入量記錄較為困難,過去固體入量中含水量多由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行估算,在實踐中存在較大的差異,24h出入量是危重患者治療的重要參考資料,記錄有誤可能導(dǎo)致患者病情誤診或漏診。因此,解決目前醫(yī)院實踐中存在的差異至關(guān)重要,需解決的部分除了為沒有臨床指征的患者開具液體平衡監(jiān)測處方,還包括統(tǒng)一患者的入量和出量之間難以估算的液體質(zhì)量和糾正錯誤記錄方式,來保證患者的安全和良好的母嬰結(jié)果[6]。

通過對照組的臨床實踐,本研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的24h出入量臨床實踐工作中存在較多問題:(1)未遵照換算表。食物含水量轉(zhuǎn)換表不完善,隨著營養(yǎng)餐食品種的豐富,部分食物未記入已有食物含水量轉(zhuǎn)換表,或表中所標(biāo)注的含水量存在些許誤差。(2)護(hù)理人員能力欠缺:護(hù)理人員未遵照換算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行換算,而采用直接估算,對患者出入量是否異常存在主觀判斷。部分護(hù)士欠缺相關(guān)知識,不知曉轉(zhuǎn)換表,導(dǎo)致記錄耗時長,缺乏耐心,在宣教時經(jīng)驗不足,講解不清。部分住院時間較長患者可能發(fā)生責(zé)任護(hù)士不固定的情況,導(dǎo)致記錄不及時。護(hù)理人員工作強(qiáng)度大,溝通時忽略方式方法,在宣教時存在“形式化”問題,使患者和家屬對記錄方式了解不清楚。(3)缺乏統(tǒng)一測量器具?；颊呷狈y(tǒng)一的測量器具,或是患者自行準(zhǔn)備的測量器具并不準(zhǔn)確,部分患者甚至未使用測量器具進(jìn)行測量,自行估算。(4)記錄失誤?；颊吆图覍賹?4h出入量記錄的重要性未引起重視,認(rèn)為測量麻煩不記錄或漏記,部分患者對于隱性失水不了解而未進(jìn)行記錄,部分患者為了使數(shù)據(jù)看起來“正常”,刻意隱瞞出入量情況,患者陪護(hù)人員出現(xiàn)更換的情況,導(dǎo)致更換后記錄出現(xiàn)問題。(5)科內(nèi)監(jiān)督不力?？剖覂?nèi)對于出入量準(zhǔn)確率考核標(biāo)準(zhǔn)存在缺陷,執(zhí)行流程不明確,監(jiān)督不到位。

本研究根據(jù)總結(jié)的過往經(jīng)驗,開展正強(qiáng)化理論指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量控制24h出入量記錄方案,干預(yù)后觀察組記錄正確率、護(hù)理人員工作能力各維度評分高于對照組(P<0.05),提示該方案可有效提高24h出入量準(zhǔn)確率。該方案以標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量控制為基礎(chǔ),以正強(qiáng)化理論為指導(dǎo),著手護(hù)理人員能力提升、科內(nèi)質(zhì)量把控和促進(jìn)患者參與三個方面進(jìn)行。在質(zhì)量把控方面,我科室統(tǒng)一了計算標(biāo)準(zhǔn),并統(tǒng)一采購標(biāo)準(zhǔn)計量工具,使得科內(nèi)計算方式得到統(tǒng)一,為標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量控制打下良好基礎(chǔ)[7]。采用三層監(jiān)督機(jī)制,責(zé)任護(hù)士定時核查、組長對各環(huán)節(jié)工作進(jìn)行監(jiān)督,護(hù)士長對工作成果進(jìn)行監(jiān)督,使錯漏失誤得到及時糾正,進(jìn)一步保證了記錄準(zhǔn)確度[8]。對護(hù)理人員,明確了工作分工和交接班流程,避免了無人核查或交接疏漏的問題,進(jìn)一步提升團(tuán)隊協(xié)作能力[9]?？剖覍ψo(hù)理人員進(jìn)行嚴(yán)格的出入量相關(guān)知識培訓(xùn)和考核,強(qiáng)化護(hù)理人員的溝通技巧,以保證宣教能落到實處[10]。在入院時對患者和家屬進(jìn)行宣教并告知其進(jìn)行準(zhǔn)確24h出入量的重要性,在患者初次記錄時給予指導(dǎo),對于記錄困難患者給予相應(yīng)幫助,確?；颊叱浞至私庥嬃苛鞒毯头绞?以減少患者記錄錯誤的概率。本研究還采用正強(qiáng)化理論對護(hù)理人員、患者和家屬進(jìn)行心理干預(yù)。與患者與家屬進(jìn)行積極溝通,充分肯定陪護(hù)人員參與24h出入量記錄的重要性,使患者和家屬對記錄和計量工作產(chǎn)生責(zé)任感,以促進(jìn)其參與[11]。護(hù)理人員核查后,對記錄準(zhǔn)確的陪護(hù)人員和患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目陬^肯定,對于記錄錯誤的人員進(jìn)行糾正后,以語言方式對其進(jìn)行鼓勵,以提升相關(guān)人員對準(zhǔn)確記錄的積極性[12]。對于護(hù)理人員,工作成果優(yōu)秀者進(jìn)行鼓勵和嘉獎,以提高護(hù)理人員對保障記錄準(zhǔn)確率的積極性。營造良好的團(tuán)隊氛圍,對護(hù)理人員良好的團(tuán)隊協(xié)作成果進(jìn)行肯定,鼓勵隊內(nèi)人員積極交流,使得團(tuán)隊協(xié)作能力和默契度上升,有利于提高工作效率。但本研究仍存在不足,受限于納入例數(shù)和研究時長等因素,相關(guān)干預(yù)方案需待在日后臨床實踐中不斷完善,相關(guān)理論仍待探索。

綜上所述,正強(qiáng)化理論指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量控制方案應(yīng)用于24h出入量記錄,可有效提高記錄準(zhǔn)確率,提升服務(wù)品質(zhì),值得借鑒和推廣。