張佳艷

江南大學(xué)附屬醫(yī)院急診搶救室,江蘇省無(wú)錫市 214000

急性胸痛是急診科最為常見(jiàn)的疾病類型,據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)急性胸痛占急診內(nèi)科患者的20%～30%,且有逐漸上升的趨勢(shì)[1]。就臨床表現(xiàn)而言,急性胸痛因其發(fā)病誘因的不同,其臨床表現(xiàn)也各有差異,但病情均發(fā)展迅速,對(duì)救治時(shí)間依賴性較強(qiáng)[2]。而急診科是救治該疾病的重要場(chǎng)所,需對(duì)患者病情風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行快速而準(zhǔn)確的分類,以選擇不同的救治方向。先前的研究表明,由于缺乏典型的心電圖特征,急性胸痛患者每年有2%～10%的漏診率[3]。因此,對(duì)胸痛危險(xiǎn)度進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)檢分診和評(píng)估,以縮短患者急診住院時(shí)間,降低死亡率具有重要意義。既往所使用的預(yù)檢分診方法主要基于醫(yī)護(hù)人員的初步評(píng)估后根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分區(qū)治療,這可在一定程度上縮短就診時(shí)間,但其具有較強(qiáng)的主觀性,且不能及時(shí)分辨高危胸痛患者,極易導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)最佳救治時(shí)間,影響最終預(yù)后。急診胸痛評(píng)分(EDACS)是胸痛加速診斷路徑的重要組成部分,主要經(jīng)多元Logistic回歸分析得出,其中危險(xiǎn)因素、人口學(xué)、病史、癥狀學(xué)等7個(gè)變量?jī)?nèi)容。2021年發(fā)表在《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》上的一項(xiàng)研究表明,EDACS評(píng)分可最大限度地識(shí)別低風(fēng)險(xiǎn)患者,以減少不必要的急診觀察和血液檢測(cè),縮短急診觀察時(shí)間[4]。對(duì)此,借助其急診分診模式經(jīng)驗(yàn)并不斷探索,本研究進(jìn)一步明確其在急診科的分診價(jià)值,將基于EDACS的危險(xiǎn)度評(píng)估分診流程用于急性胸痛患者的分診及搶救中,以期早期快速篩查出高危急性胸痛患者,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2021年1月—2023年1月收治的60例急診胸痛患者,按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組(n=30)和觀察組(n=30)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)主訴壓榨樣、針刺樣、燒灼樣等所有性質(zhì)的急性胸痛;(2)年齡≥18周歲;(3)生命體征穩(wěn)定;(4)發(fā)病時(shí)間<2h。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)早期預(yù)警評(píng)分表(MEWS)≥4分;(2)外傷引起的疼痛;(3)妊娠期女性;(4)先天性心臟病;(5)風(fēng)濕、癌癥引起的反復(fù)胸痛;(6)精神或神經(jīng)異常。對(duì)照組男16例,女14例;年齡18～72歲,平均年齡(53.72±9.31)歲;吸煙史:有12例,無(wú)18例。觀察組男17例,女13例;年齡19～73歲,平均年齡(54.12±9.25)歲;吸煙史:有13例,無(wú)17例。兩組患者上述資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)分診。(1)主訴:患者入院后,護(hù)理人員會(huì)詳細(xì)詢問(wèn)患者的癥狀和病史,通過(guò)聽(tīng)取其主訴來(lái)進(jìn)行主觀資料的收集;(2)觀察:通過(guò)對(duì)患者體征和異常表現(xiàn)來(lái)收集客觀治療;(3)評(píng)估:根據(jù)患者的主訴和整體觀察,對(duì)其病情和疼痛進(jìn)行簡(jiǎn)要、全面的判斷分析和初步篩查評(píng)估;(4)計(jì)劃:根據(jù)判斷結(jié)果,以輕、重、緩、急計(jì)劃專門(mén)的分診安排,其間對(duì)于可能危及生命的疑似高危心源性胸痛(肺栓塞、急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層等),立即通知醫(yī)生并進(jìn)入胸痛中心綠色通道進(jìn)行進(jìn)一步篩查,實(shí)施相應(yīng)的搶救措施(適當(dāng)制動(dòng)體位、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、打開(kāi)靜脈通道),陪同患者進(jìn)行心電圖、影像學(xué)檢查,遵醫(yī)囑實(shí)施鎮(zhèn)痛,安撫患者;低危者入急診心血管科診治。觀察組采用基于EDACS評(píng)分的危險(xiǎn)度評(píng)估分診流程。(1)組建應(yīng)急管理團(tuán)隊(duì):由急診科護(hù)士長(zhǎng)和在該專業(yè)服務(wù)5年以上的急診護(hù)士成立一個(gè)急救團(tuán)隊(duì)來(lái)評(píng)估急性胸痛風(fēng)險(xiǎn),其中,主管護(hù)師、護(hù)師各8名;另成立護(hù)理隊(duì)(應(yīng)急預(yù)檢分診、導(dǎo)管室、搶救室護(hù)士)、醫(yī)療隊(duì)(急診科主任醫(yī)師、心血管內(nèi)科主任)和緊急輔助隊(duì)(影像、檢驗(yàn)和導(dǎo)管室)。(2)人員培訓(xùn):急診科主任和護(hù)士長(zhǎng)共同根據(jù)EDACS制定急診胸痛分診流程,集中培訓(xùn)評(píng)估工具的使用,組織分診護(hù)士積極參加科室胸痛業(yè)務(wù)培訓(xùn),并安排科室中副高級(jí)醫(yī)師授課,為期3周(每周五15:00—17:00):第1周講解致命性胸痛臨床表現(xiàn)、治療和護(hù)理;第2周講解非致命性胸痛相關(guān)內(nèi)容;第3周使用多媒體教學(xué)和日常情景模擬練習(xí)來(lái)講解急性胸痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過(guò)程,提高成員分診能力。之后使用分診考核試卷進(jìn)行考核評(píng)估,通過(guò)則可進(jìn)行分診工作。(3)制定就診分層管理:①在急診科周圍設(shè)置警示牌(“胸痛患者優(yōu)先”)和專用停車位。②建立胸痛診室,配備相應(yīng)急救醫(yī)療用品和設(shè)備(除顫儀、心電圖)。③入院后,在預(yù)檢分診臺(tái)上快速診斷出胸痛高?；颊?測(cè)量患者生命體征,填寫(xiě)時(shí)間管理表,其間對(duì)于生命體征不穩(wěn)(MEWS≥4分或NRS 8～10分),進(jìn)搶救室診治,并作進(jìn)一步的病史收集、體格和實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、血液生化、D-二聚體等),進(jìn)行心電圖(10min出報(bào)告)、肌鈣蛋白(20min內(nèi)出報(bào)告)檢查,并請(qǐng)專家會(huì)診;生命體征穩(wěn)定者,進(jìn)行PQRST會(huì)診,即有馬方綜合征、主動(dòng)脈病史者,進(jìn)搶救室診治,行ADDR評(píng)分評(píng)估;有肺栓塞、深靜脈史者,急診室診治,行WELL評(píng)分評(píng)估,?？茣?huì)診,其余檢查同上;有冠心病、高血壓、糖尿病病史者,應(yīng)用EDACS進(jìn)行評(píng)估,建立統(tǒng)一分級(jí)管理,其間根據(jù)評(píng)估內(nèi)容若評(píng)分≥16分為高風(fēng)險(xiǎn),將患者送往急診室,評(píng)分<16分為低風(fēng)險(xiǎn),則將其送往心血管急診科,進(jìn)行初步篩查,在10min內(nèi)接受心電圖(10min出報(bào)告)、床旁監(jiān)測(cè)儀和肌鈣蛋白檢查(20min出報(bào)告),再次根據(jù)其報(bào)告判斷胸痛是否高危,是:搶救室診治,立即開(kāi)展搶救單元,開(kāi)通綠色通道,接受溶栓或PCI治療;否:則進(jìn)急診心血管科診治,并每5min進(jìn)行1次急診危重度指數(shù)(ESI)評(píng)估,發(fā)現(xiàn)異常則進(jìn)入急診室再次進(jìn)行EDACS評(píng)估,確認(rèn)最終診治手段。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分診準(zhǔn)確率:統(tǒng)計(jì)兩組胸痛分診和分診修訂人數(shù),計(jì)算其分診準(zhǔn)確率=(總分診-分診修訂)人數(shù)/分診總?cè)藬?shù)。(2)各流程時(shí)間節(jié)點(diǎn)達(dá)標(biāo)率:統(tǒng)計(jì)兩組首份心電圖(10min內(nèi))、首次肌鈣蛋白獲得(20min內(nèi))、門(mén)診至抗血小板用藥(30min內(nèi))及門(mén)診至PCI球囊開(kāi)通(90min內(nèi))達(dá)標(biāo)情況。(3)候診時(shí)間:統(tǒng)計(jì)兩組候診時(shí)間。(4)患者滿意度:待患者意識(shí)清醒、生命體征穩(wěn)定后,采用急診科分診工作滿意度調(diào)查表對(duì)患者的滿意度進(jìn)行評(píng)估,調(diào)查內(nèi)容涉及與護(hù)理質(zhì)量相關(guān)的10個(gè)問(wèn)題,滿分100分,單張總得分≥75分為滿意,50～74分為一般,<50分為不滿意[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組分診準(zhǔn)確率對(duì)比 觀察組分診準(zhǔn)確率高于對(duì)照組(χ2=5.455,P=0.020<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組分診準(zhǔn)確率對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組各流程時(shí)間節(jié)點(diǎn)達(dá)標(biāo)率對(duì)比 觀察組各流程時(shí)間節(jié)點(diǎn)達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組各流程時(shí)間節(jié)點(diǎn)達(dá)標(biāo)率對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組候診時(shí)間對(duì)比 觀察組候診時(shí)間為(7.54±1.02)min,短于對(duì)照組的(13.47±2.65)min(t=11.439,P<0.001)。

2.4 兩組患者滿意度對(duì)比 觀察組總滿意率高于對(duì)照組(χ2=5.455,P=0.020<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者滿意度對(duì)比[n(%)]

3 討論

胸痛是一種急診疾病,在急診科的入院率較高,且在人們生活方式不斷轉(zhuǎn)變及人口老齡化不斷增加的情況下,在急診科被診斷為胸痛的患者數(shù)量逐漸增加,有數(shù)據(jù)顯示,在急診科就診者中,主訴急性胸痛的有5%～20%,而其中部分以心源性胸痛為特征的惡性心臟事件占急診胸痛的65%,未經(jīng)治療的死亡率約20%,因此對(duì)該疾病的快速鑒別診斷和及時(shí)正確的風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)患者的救治結(jié)局至關(guān)重要[6]。急診科的預(yù)檢分診崗?fù)ǔＳ杉痹\護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富且經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的資深護(hù)士擔(dān)任,而對(duì)急性胸痛患者進(jìn)行快速準(zhǔn)確的分診是確保急診急救工作質(zhì)量和安全的重要環(huán)節(jié)。既往的預(yù)檢分診流程主要依靠護(hù)士經(jīng)驗(yàn)判斷,經(jīng)驗(yàn)依賴的分診方法存在較多問(wèn)題,有學(xué)者發(fā)現(xiàn)有90%以上的急診護(hù)士希望在急診分診中有客觀、可量化的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]。

目前對(duì)于急性胸痛的預(yù)檢分診沒(méi)有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),缺乏胸痛危險(xiǎn)度評(píng)估,本研究以量化評(píng)估工具EDACS評(píng)分作為分診危險(xiǎn)度評(píng)估的客觀依據(jù),將其用于急性胸痛患者中顯示,干預(yù)后分診準(zhǔn)確率及各流程時(shí)間節(jié)點(diǎn)達(dá)標(biāo)率均明顯升高,且候診時(shí)間明顯縮短,這與王娛等人[8]的研究結(jié)果相似,表明基于EDACS評(píng)分的危險(xiǎn)度評(píng)估分診流程能夠規(guī)范急診的預(yù)見(jiàn)分診流程,提高分診準(zhǔn)確率,縮短診治等待時(shí)間。分析原因在于急救預(yù)見(jiàn)分診時(shí)急救醫(yī)療體系中的關(guān)鍵環(huán)節(jié),本文中在患者入院后根據(jù)其生命體征和精神狀態(tài)的監(jiān)測(cè)進(jìn)行疾病評(píng)估和分級(jí),確?；颊哳A(yù)檢分診的有序高效性,不僅可縮短分診評(píng)估用時(shí),還可以更為科學(xué)地減少急性胸痛的漏診率[9]。之后結(jié)合患者既往病史分別予以規(guī)范化預(yù)檢分診的一系列措施,縮短等待時(shí)間,使得患者能夠盡早接受治療,并在短時(shí)間內(nèi)獲得肌鈣蛋白水平和心電圖報(bào)告,有利于醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情的判斷,以避免高?；颊呗┱`診;同時(shí)對(duì)于既往存在冠心病、糖尿病的患者,利用EDACS評(píng)分做進(jìn)一步判斷,確保診斷準(zhǔn)確性,并為高?；颊唛_(kāi)通胸痛綠色通道,優(yōu)化流程用時(shí),從而為其贏得最佳治療時(shí)間,縮短搶救時(shí)間。加上EDACS中涉及的所有參數(shù)是急診醫(yī)生在接診患者時(shí)所必須詢問(wèn)的內(nèi)容,其間無(wú)須等待各種檢查或復(fù)雜計(jì)算的結(jié)果,這使得醫(yī)護(hù)人員能夠在接診時(shí)便能夠?qū)颊呤欠窕加行脑葱孕赝?特別是急性冠脈綜合征做出初步判斷,進(jìn)一步確保及時(shí)準(zhǔn)確的治療,縮短救治等候時(shí)間。

此外,本文結(jié)果還顯示,觀察組就診滿意率高于對(duì)照組,說(shuō)明基于EDACS評(píng)分的危險(xiǎn)度評(píng)估分診流程能夠提高患者就診滿意度。分析原因在于分層管理能夠約束護(hù)士行為,規(guī)范急診預(yù)檢分診流程,促使患者在就診后便能夠接收到各種有效的醫(yī)療服務(wù);分診護(hù)士正確分診,通過(guò)EDACS評(píng)分快速識(shí)別高危胸痛患者,促進(jìn)循證工作。同時(shí)若急診分診護(hù)士的專業(yè)知識(shí)不扎實(shí),技能不熟練,會(huì)導(dǎo)致分診失誤,延誤治療,容易引起患者不滿,而該方法實(shí)施之前便對(duì)小組成員進(jìn)行為期3周的培訓(xùn),確保每個(gè)成員都能夠熟練操作,提高護(hù)士的分診能力,使其能夠快速接收和救治患者,保障患者生命安全,以此來(lái)改善患者對(duì)醫(yī)療體驗(yàn)的負(fù)面影響,全面提高其對(duì)護(hù)理質(zhì)量乃至醫(yī)療服務(wù)的整體滿意度。

綜上所述,將基于EDACS評(píng)分的危險(xiǎn)度評(píng)估分診流程用于急診胸痛患者中,能在縮短患者候診時(shí)間的同時(shí)提高分診準(zhǔn)確率和各流程時(shí)間節(jié)點(diǎn)達(dá)標(biāo)率,提高患者護(hù)理滿意度。