李長周

河南省周口市兒童醫(yī)院骨科 466000

肱骨髁上骨折(SFH)多發(fā)于兒童,約占其肘關節(jié)損傷的半數(shù)以上[1]。Gartland Ⅲ型兒童SFH臨床較多見,常采用閉合復位下克氏針內固定治療,有效性、安全性均較高。但克氏針的置針方式尚無統(tǒng)一意見,橈側平行置針與內外側交叉置針均為臨床常用置針固定方式,兩者各具優(yōu)、缺點。有研究認為橈側平行置針可縮短手術及骨折愈合用時,加快術后功能恢復等[2],但會有術后位置丟失風險[3],而內外側交叉置針可提供良好的穩(wěn)定性,但可發(fā)生尺神經(jīng)損傷風險[4]。為進一步探究兩種置針固定方式的臨床療效差異,現(xiàn)以在我院就診的86例Gartland Ⅲ型SFH患兒為對象,探討橈側平行置針固定與內外側交叉置針固定的臨床療效,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年1月—2022年5月在我院就診的86例Gartland Ⅲ型SFH患兒納入研究,使用隨機數(shù)字表法將其分為對照組(n=43)和觀察組(n=43)。對照組男23例,女20例;年齡3～13歲,平均年齡(8.04±2.31)歲;骨折部位:左側21例,右側22例。觀察組男22例,女21例;年齡3～12歲,平均年齡(7.98±2.35)歲;骨折部位:左側19例,右側24例。兩組性別、年齡、骨折部位無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本研究已獲院倫理委員會批準。

1.2 選取標準 (1)納入標準:①年齡≤14歲;②經(jīng)體格、影像學檢查確診為SFH[5],分型為Gartland Ⅲ型;③資料完整;④單側骨折、新鮮骨折;⑤入組前未接受過相關治療;⑥術后隨訪>6個月;⑦家屬知曉研究內容,可配合治療,并簽署知情同意書。(2)排除標準:①其他分型的SFH患兒;②開放性、粉碎性、病理性骨折或伴有神經(jīng)、血管損傷者;③存在既往骨折史、手術史或伴有其他部位嚴重損傷;④重要臟器功能不全;⑤惡性腫瘤;⑥精神障礙;⑦伴有骨科慢性疾病;⑧過敏性體質。

1.3 方法 兩組患兒均先行閉合復位,取仰臥位,采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合靜吸復合麻醉,麻醉后常規(guī)消毒鋪巾,術者外展患肢約60°,以順著骨折遠端的畸形方向順勢拔伸牽引手法緩慢、持續(xù)牽引3～5min,然后使用回旋手法糾正旋轉移位。手法復位完成后行X線透視評估復位效果,若復位滿意,則根據(jù)患兒體型選擇大小合適的克氏針(1.5～2.0mm)進行內固定。對照組行內外側交叉置針固定,先從尺側內上髁偏前處進針,克氏針與肱骨干縱軸成45°角,穿針前需屈肘約45°以確定肱骨內上髁及尺神經(jīng)溝位置,并將尺神經(jīng)向后推以避免穿針時發(fā)生尺神經(jīng)損傷,然后從橈側外上踝位置入2枚克氏針,并與第1枚克氏針呈交叉分布。觀察組行橈側平行置針固定,由手術助手一手扶住骨折端,另一手保持肘關節(jié)屈曲位,術者行置針固定,按照由外向內的順序穿針,從外踝邊緣置入第1枚克氏針,克氏針要打入骨折端并穿破對側骨皮質,然后以第1枚克氏針為參照物,在保持穿針間距相等情況下依次平行置入第2、3枚克氏針,固定總寬度要達到骨折端肱骨寬度的1/3。兩組克氏針固定完成后均再行X線透視,確認固定效果良好后折彎針尾,并加保護帽,屈肘90°,然后使用低溫塑形外固定支架固定。術后4周將外固定支架去除,并行功能鍛煉,術后6～8周去除克氏針。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組患兒手術時間、骨折愈合時間。(2)術后6個月采用中立位0°法測量兩組患兒肘關節(jié)屈伸活動度及前臂旋轉活動度。(3)術后3、6個月分別測量兩組患兒健側、患側肘關節(jié)提攜角,比較兩組患兒肘關節(jié)提攜角水平、提攜角丟失角度。(4)手術效果優(yōu)良率:術后6個月,使用Mayo肘關節(jié)功能評分標準(MEPS)評估兩組患兒肘關節(jié)功能,該評分包括疼痛、運動功能、穩(wěn)定性、日?；顒庸?個維度,最高100分,根據(jù)MEPS評分評估手術效果,優(yōu):≥90分;良:75～89分;中:60～74分;差:<60分。(5)術后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結果

2.1 兩組手術時間、骨折愈合時間比較 觀察組手術時間、骨折愈合時間均短于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組手術時間、骨折愈合時間比較

2.2 兩組術后6個月肘關節(jié)屈伸和前臂旋轉活動度比較 觀察組術后6個月肘關節(jié)屈伸活動度大于對照組(P<0.05),但兩組術后6個月的前臂旋轉活動度無統(tǒng)計學差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組術后6個月肘關節(jié)屈伸和前臂旋轉活動度比較

2.3 兩組術后3、6個月肘關節(jié)提攜角、提攜角丟失角度比較 觀察組術后3、6個月肘關節(jié)提攜角大于對照組,而提攜角丟失角度小于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組術后3、6個月肘關節(jié)提攜角、提攜角丟失角度比較

2.4 兩組手術效果優(yōu)良率比較 觀察組手術效果優(yōu)良率(97.67%)較對照組(86.05%)高(χ2=3.888,P=0.049<0.05),見表4。

表4 兩組手術效果優(yōu)良率比較[n(%)]

2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組尺神經(jīng)損傷發(fā)生率(2.33%)較對照組(13.95%)低(P<0.05),但兩組針道感染、復位丟失發(fā)生率無明顯差異(P>0.05),見表5。

表5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

解剖學研究顯示兒童骨骼結構與成人存在較大差異,由于兒童存在冠狀窩和鷹嘴窩,且肱骨遠端呈扁平狀,髁上部骨皮質較薄,故在經(jīng)歷意外創(chuàng)傷時極易發(fā)生SFH[6]。Gartland Ⅲ型骨折是SFH中極為嚴重的一種,患兒骨折端存在較為嚴重的旋轉、分離移位及骨膜和周圍軟組織的卡壓,臨床治療難度較大[7]。閉合復位下克氏針內固定是一種成熟術式,具有創(chuàng)傷小、對骨折部位微環(huán)境影響小等優(yōu)勢,更有利于患兒骨折預后。提高骨折端穩(wěn)定性、減低手術創(chuàng)傷、加快骨折愈合、促進患兒術后功能恢復是手術治療的關鍵?？耸厢槂裙潭ㄐЧ伺c克氏針的數(shù)量、粗細、材質等有關外,置針固定方式亦是影響手術效果的重要因素之一。橈側平行置針固定與內外側交叉置針固定是目前克氏針固定治療SFH中的兩種常用置針固定方式,但何種置針固定方式更適用于Gartland Ⅲ型SFH患兒目前尚無明確定論。

本文對比了上述兩種置針固定方式的應用效果差異,結果顯示觀察組患兒手術時間、骨折愈合時間均短于對照組。分析其原因,橈側進針相較于尺側更容易,術者在進針過程中有明確的參照點,更容易把握角度及方向,大大提高進針效率,從而縮短手術時間。不僅如此,單純橈側進針還可提高進針成功率,從而減少反復穿針造成的醫(yī)源性損傷,故有利于患兒術后快速恢復[8]。本文結果顯示,觀察組術后6個月肘關節(jié)屈伸活動度及術后3、6個月的肘關節(jié)提攜角均大于對照組,而提攜角丟失角度小于對照組,且手術效果優(yōu)良率較高,這是因為橈側平行置針產(chǎn)生的力臂更傾向于橈側柱,這種固定方式更符合肱骨遠端生理結構,其能夠提供良好的生物力學穩(wěn)定性,減少復位丟失風險,還可有效降低肘內翻畸形發(fā)生風險,更有利于患兒術后關節(jié)功能快速恢復[9]。尺神經(jīng)損傷是克氏針內固定治療過程中最為常見的一種并發(fā)癥,目前仍無有效手段可完全避免尺神經(jīng)損傷的發(fā)生,但本文結果顯示,橈側平行置針固定相較于內外側交叉置針固定能夠有降低尺神經(jīng)損傷發(fā)生風險,這是因為內外側交叉置針固定在內側進針時的進針點位于肱骨內上髁,而尺神經(jīng)沿此旁的滑車溝走行,一旦進針點定位不準確極易造成尺神經(jīng)損傷,特別是骨折發(fā)生后軟組織水腫較為嚴重,其亦會增大進針難度,從而進一步增加尺神經(jīng)損傷發(fā)生風險。

綜上所述,橈側平行置針固定是一種更適用于Gartland Ⅲ型SFH患兒的置針固定方式,具有操作方便、手術效果好、利于骨折愈合、尺神經(jīng)損傷發(fā)生風險低等優(yōu)勢。