王亞芳

甘肅省渭源縣人民醫(yī)院 748200

痛經(jīng)是指青春期及年輕女性在月經(jīng)前后或經(jīng)期出現(xiàn)的以下腹陣發(fā)性或痙攣性疼痛、墜脹為主要表現(xiàn)的婦科病癥,分為原發(fā)性痛經(jīng)(PD)和繼發(fā)性痛經(jīng)(SD),以PD最為常見,在不同人群中的發(fā)病率在45%～97%[1]。PD除了下腹疼痛、墜脹外,常伴有乳房脹痛、頭痛頭暈、嘔吐腹瀉、乏力等癥狀,嚴(yán)重者或發(fā)生暈厥,給患者的學(xué)習(xí)、生活和心理健康造成困擾。PD并無(wú)統(tǒng)一的治療方案,臨床上常使用非甾體抗炎藥、解熱鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行治療以緩解疼痛癥狀,但上述藥物治療副作用多,且遠(yuǎn)期療效也不理想。近年來(lái),眾多研究者提出用中西醫(yī)聯(lián)合的方法治療PD可達(dá)到標(biāo)本兼治的效果[2],非甾體抗炎藥布洛芬是治療PD的一線藥物[1],少腹逐瘀湯是治療寒凝血瘀證之經(jīng)典方,中藥封包熱敷法是中醫(yī)外治法之一,利于藥物的直接滲透至經(jīng)絡(luò)血脈。本研究旨在探討少腹逐瘀湯并中藥封包熱敷聯(lián)合布洛芬對(duì)寒凝血瘀型PD患者的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2022年12月在我院婦科治療的89例寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者為觀察對(duì)象,隨機(jī)分為對(duì)照組(n=43)和觀察組(n=46),對(duì)照組平均年齡(27.30±8.92)歲,平均病程(52.27±21.17)個(gè)月,根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中痛經(jīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):輕度18例、中度17例、重度8例。觀察組平均年齡(26.50±8.47)歲,平均病程(54.55±22.21)個(gè)月,痛經(jīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):輕度21例、中度16例、重度9例。兩組的年齡、病程、痛經(jīng)分級(jí)等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我倫理審查委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)診斷。符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中關(guān)于原發(fā)性痛經(jīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn),即:伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn)下腹疼痛、墜脹,對(duì)生活及學(xué)習(xí)造成影響,并排除生殖器及盆腔器質(zhì)性病變。(2)中醫(yī)診斷。寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)診斷符合《中醫(yī)婦科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn),即:行經(jīng)前后或經(jīng)期小腹冷痛,可放射至腰骶部,遇寒加重、得熱則舒,肢冷畏寒,經(jīng)量少且色發(fā)暗有塊、脈緊、舌暗苔白。

1.3 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡16～40歲;②符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),月經(jīng)周期正常;③精神、意識(shí)正常,對(duì)本研究知情同意,并配合本研究的治療方案。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①存在意識(shí)障礙或精神異常者;②合并子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌腺癥、子宮畸形、慢性盆腔炎,或合并嚴(yán)重的心、腦血管及肝腎疾病者;③哺乳期或備孕者;④月經(jīng)紊亂者。

1.4 治療方法 兩組患者就診時(shí)均予健康宣教及心理疏導(dǎo)。對(duì)照組自月經(jīng)前1d開始服用布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20013062,規(guī)格:0.3g/片)治療,1片/次,2次/d,連服3～5d,3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程。觀察組應(yīng)用少腹逐瘀湯聯(lián)合布洛芬并中藥封包熱敷治療。方法如下:(1)布洛芬緩釋膠囊的用法、用量、療程同對(duì)照組。(2)少腹逐瘀湯處方如下:肉桂6g(后下),干姜(炒)6g,生蒲黃10g,延胡索10g,小茴香12g,赤芍10g,沒藥10g,五靈脂(炒)10g,當(dāng)歸10g,川芎10g。乏力腰酸甚者加杜仲10g,黨參10g,山萸肉10g;經(jīng)量少且有血塊者,加桃仁5g,紅花5g,熟地黃10g;腹痛甚者,加炒乳香3g,川楝子6g;夜不能寐者加茯神10g,蓮子心3g。于月經(jīng)前第7天開始水煎服,大火煮沸、文火煎煮20min,每日1劑,早晚溫服,連服10d,3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程。(3)中藥封包熱敷:將中藥延胡索20g,川芎20g,五靈脂20g,姜黃20g,王不留行20g,香附20g粉碎后與適量粗鹽顆?；靹?裝入30cm×20cm大小自制帆布袋封口備用。使用前用微波爐加熱至40～50℃,自月經(jīng)前1d開始敷于小腹,1次/d,15～20min/次,連敷7d。(4)服藥期間忌煙酒,禁辛辣、油膩、生冷飲食。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效:以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》為標(biāo)準(zhǔn),治愈:下腹痛、墜脹等癥狀消失,停藥后3個(gè)月未復(fù)發(fā);顯效:癥狀得到明顯改善,在不服用止痛藥的情況下可堅(jiān)持學(xué)習(xí)、工作;好轉(zhuǎn):腹癥狀得到改善,服用止痛藥的情況下可堅(jiān)持學(xué)習(xí)、工作;無(wú)效:癥狀無(wú)變化。于治療結(jié)束后第3個(gè)月隨訪,記錄治愈、顯效、好轉(zhuǎn)及無(wú)效例數(shù),臨床有效率=(治愈+顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 疼痛程度:于首診時(shí)、治療結(jié)束后第1個(gè)月經(jīng)期復(fù)診時(shí)進(jìn)行疼痛視覺模擬(VAS)和痛經(jīng)中醫(yī)癥狀評(píng)分。VAS分值為0～10分,分值越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。痛經(jīng)中醫(yī)癥狀評(píng)分法是對(duì)疼痛感受、疼痛持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀等按照一定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)分,分值為5～15分,5～7分、8～12分、13～15分分別表示輕度疼痛、中度疼痛、嚴(yán)重疼痛[4]。

1.5.3 疼痛介質(zhì)水平:分別于首診時(shí)、治療結(jié)束后第1個(gè)月經(jīng)期來(lái)院復(fù)診時(shí)分別抽取空腹靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)PAF、PGE2、PGF2α和β-EP水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組的臨床有效率為93.02%,高于對(duì)照組的78.26%,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.883,P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組疼痛程度比較 治療前兩組的VAS評(píng)分和痛經(jīng)中醫(yī)癥狀評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),治療后兩組的上述評(píng)分均比治療前降低,但觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組疼痛程度比較分)

2.3 兩組疼痛介質(zhì)水平比較 治療前兩組的PAF、PGE2、PGF2α和β-EP水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),治療后兩組的PAF和PGF2α水平均較治療前下降,PGE2和β-EP水平較治療前升高,且觀察組PAF、PGF2α低于對(duì)照組,PGE2、β-EP高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組疼痛介質(zhì)水平比較

3 討論

PD是指女性在無(wú)盆腔及生殖器器質(zhì)性病變的情況下出現(xiàn)的月經(jīng)前后或月經(jīng)期疼痛,是青春期和年輕女性常見、高發(fā)的一種婦科疾病。PD會(huì)給患者帶來(lái)身體及心理的雙重痛苦,有10%～20%女性在經(jīng)期因痛經(jīng)導(dǎo)致不能堅(jiān)持學(xué)習(xí)或工作[5]。PD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,一般認(rèn)為主要與前列腺素的異常合成和釋放導(dǎo)致子宮缺氧缺血有關(guān)[6],PD目前尚無(wú)明確的最佳治療方案,臨床上多采用抗炎止痛藥對(duì)癥治療及放松、心理干預(yù)、理療等補(bǔ)充治療。布洛芬是西醫(yī)治療PD最常用的藥物之一,其主要通過(guò)抑制前列腺素和PAF的合成來(lái)發(fā)揮緩解疼痛的作用,該藥雖然起效快,但作用時(shí)間短,治標(biāo)不治本,停藥后易復(fù)發(fā),且易導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)、肝損害及耐藥性等副作用。中醫(yī)藥講究辨證分型、對(duì)癥治療,對(duì)寒凝血瘀型PD的治療手段豐富,且具有遠(yuǎn)期效果好、副作用小、復(fù)發(fā)率低等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[7],因此本研究嘗試在服用西藥布洛芬的基礎(chǔ)上加用中藥方劑少腹逐瘀湯及中藥封包熱敷對(duì)寒凝血瘀型PD進(jìn)行治療。

中醫(yī)認(rèn)為PD屬“經(jīng)行腹痛”范疇,病位在子宮、沖任,并根據(jù)證候特點(diǎn)分為不同癥型,其中寒凝血瘀型是北方地區(qū)女性最為常見的癥型,其病機(jī)為“氣血不通”,活血化瘀、散寒止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)是寒凝血瘀型PD的主要治則。清代名醫(yī)王清任所著《醫(yī)林改錯(cuò)》中的少腹逐瘀湯是治療寒凝血瘀證之代表方,少腹逐瘀湯溫里藥與活血化瘀藥配伍,能夠達(dá)到化瘀散寒止痛、通則不痛的目的。方中肉桂、干姜、小茴香為君藥,肉桂味辛、甘,性熱,有散寒止痛、溫通經(jīng)脈的功效,現(xiàn)代藥理研究[8]表明肉桂揮發(fā)油還具有舒張子宮平滑肌的作用;干姜味辛,性熱,可溫中散寒;小茴香味辛,性溫,有散寒止痛、理氣和胃的功效,其生物堿還具有顯著的抗炎作用[9],上述三味藥均為溫里藥,三者合用可消寒氣、散瘀血。五靈脂、生蒲黃、沒藥、延胡索為臣藥,五靈脂味苦甘,性溫,具有祛瘀止痛、活血止血之功效;蒲黃味甘,性平,可止血化瘀;沒藥味辛、苦,性平,具有散瘀定痛、消腫生肌的功效;延胡索味辛、苦,性溫,為活血、行氣、止痛之良藥,藥理機(jī)制研究表明延胡索能抑制PGF2α的異常釋放[10],上述四藥合用增強(qiáng)了溫經(jīng)散寒、活血化瘀,可達(dá)到改善子宮微循環(huán)的目的。當(dāng)歸、川芎、赤芍為佐藥,當(dāng)歸味甘、辛,性溫,可調(diào)經(jīng)止痛;川芎味辛,性溫,可活血行氣、祛風(fēng)止痛,為婦科之要藥,實(shí)驗(yàn)研究[11-12]表明當(dāng)歸和川芎均有擴(kuò)血管、抑制PGF2α生成和血小板聚集的作用,且兩者合用作用更顯著;赤芍味苦,微寒,可清熱涼血、散瘀止痛。另外,本文針對(duì)常伴有量少且有血塊的寒凝血瘀型患者,加熟地黃滋陰以補(bǔ)血,加桃仁、紅花活血;腹痛甚者加炒川楝子、乳香以行氣止痛;乏力腰酸甚者加杜仲、黨參、山芋肉以補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血生津;夜不能寐者加茯神、蓮子心以寧心安神,根據(jù)患者臨床表現(xiàn)辨證進(jìn)行加減,隨證配伍滋陰補(bǔ)血、行氣安神藥,利于患者伴隨癥狀的緩解。中藥封包熱敷是將中藥包袋加熱后熱敷于人體體表局部或特定穴位,使藥物借助熱力滲透到經(jīng)絡(luò)血脈的一種外治方法,本研究封包藥物延胡索、川芎、五靈脂、姜黃、王不留行、香附均能活血行氣、通經(jīng)定痛,全方共奏化瘀止痛之功。本文結(jié)果顯示,在治療結(jié)束后第3個(gè)月隨訪,觀察組的臨床治療有效率為93.02%,高于對(duì)照組的78.26%,說(shuō)明少腹逐瘀湯并中藥封包熱敷聯(lián)合布洛芬治療寒凝血瘀型PD利于標(biāo)本兼治,遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于單純使用布洛芬治療。

治療PD的核心在于控制疼痛。PAF、PGE2、PGF2α和β-EP都是重要的疼痛介質(zhì),與疼痛的發(fā)生、發(fā)展均關(guān)系密切。PAF具有活化血小板及調(diào)控血管通透性的功能,但PAF的釋放增加可擾亂子宮的正常收縮功能。PGF2α與PGE2均為非妊娠子宮內(nèi)膜合成的前列腺素物質(zhì),在疼痛中發(fā)揮著重要作用,PGE2能夠通過(guò)舒張子宮血管內(nèi)膜、抑制子宮平滑肌收縮緩解疼痛;PGF2α與PGE2的作用相反,可使子宮血管收縮,導(dǎo)致子宮缺氧缺血引起疼痛。β-EP是一種由垂體分泌的內(nèi)源性鎮(zhèn)痛因子,當(dāng)體內(nèi)β-EP水平降低時(shí)會(huì)引發(fā)子宮功能異常,繼而誘發(fā)或加重疼痛。本文結(jié)果顯示,治療后觀察組的PAF、PGE2、PGF2α和β-EP等疼痛介質(zhì)水平的改善均優(yōu)于對(duì)照組,疼痛評(píng)分低于對(duì)照組,提示少腹逐瘀湯并中藥封包熱敷聯(lián)合布洛芬治療能夠更好地調(diào)節(jié)寒凝血瘀型PD患者的疼痛介質(zhì)水平,從而減輕疼痛癥狀。

綜上所述,少腹逐瘀湯并中藥封包熱敷聯(lián)合布洛芬對(duì)治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)療效確切,能夠有效改善患者PAF、PGF2、PGF2α和β-EP等疼痛介質(zhì)水平,減輕疼痛癥狀。