章 龍 鐘有安

1 江西省贛州市贛縣區(qū)人民醫(yī)院 341100; 2 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院

急性缺血性腦卒中(Acute ischemic stroke,AIS)是因血管壁病變、血液成分改變及血流動(dòng)力學(xué)異常等原因引起腦動(dòng)脈狹窄和堵塞,腦組織缺血缺氧,血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,進(jìn)而產(chǎn)生大量炎性細(xì)胞因子及氧自由基,進(jìn)一步損害缺血區(qū)域腦細(xì)胞而發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損癥狀[1],從而引起殘疾,影響患者的生活質(zhì)量、加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究表明,靜脈溶栓是內(nèi)科治療急性缺血性腦卒中恢復(fù)腦血流、挽救缺血半暗帶的有效方法,但由于受時(shí)間限制我國(guó)大部分患者錯(cuò)過(guò)溶栓機(jī)會(huì)、溶栓率低;且使用靜脈溶栓治療并非沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn),7%～14%接受治療的患者會(huì)出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血等,從而加重神經(jīng)功能的惡化、增加預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。因此,對(duì)AIS患者依據(jù)發(fā)病原因及機(jī)制采取有效挽救腦組織缺血半暗帶、溶解血栓、改善腦血流、恢復(fù)受損的神經(jīng)組織,是目前提高AIS療效的關(guān)鍵[4]。尤瑞克林主要成分為人尿激肽原酶,具有顯著的血管舒張作用,可有效擴(kuò)大缺血部位的小動(dòng)脈,明顯改善腦組織的血液循環(huán)系統(tǒng)[5];同時(shí)其還可通過(guò)抑制單核細(xì)胞趨化因子來(lái)阻斷抗血小板聚集,促進(jìn)損傷部位新生血管生成,有利于建立側(cè)支循環(huán)[6]。阿加曲班是一種新型的直接凝血酶抑制劑,降低凝血酶的凝血作用,溶解血栓,抵抗血小板聚集,改善患者的血管狀態(tài)[7-8]。兩者聯(lián)合可強(qiáng)化AIS患者的臨床療效,本文在急性腦梗死患者中應(yīng)用阿加曲班序貫尤瑞克林治療對(duì)腦血管儲(chǔ)備功能及其療效展開(kāi)討論,詳細(xì)內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月—2022年12月入住贛州市贛縣區(qū)人民醫(yī)院的70例AIS患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者劃分兩組,每組35例。對(duì)照組男25例,女10例,平均年齡(57.31±2.54)歲,平均NIHSS評(píng)分(10.21±4.21)分;治療組男23例,女12例,平均年齡(57.37±2.64)歲,平均NIHSS評(píng)分(10.38±4.27)分。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《腦卒中診斷治療》和《國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè)》中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];②自發(fā)病到醫(yī)院的時(shí)間在6～48h內(nèi);NIHSS評(píng)分為4～16分;均為首次發(fā)病或者以往發(fā)病但并沒(méi)有神經(jīng)功能缺損癥狀者;③治療過(guò)程中未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、出血轉(zhuǎn)化等;④在患者及家屬知情認(rèn)可下,并經(jīng)倫理委員會(huì)審查合格后,方可進(jìn)行治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①危重癥者,凝血功能障礙者,有明顯出血史及出血傾向者;②肝、腎等器官嚴(yán)重衰竭者;③對(duì)研究所用藥物過(guò)敏,有使用禁忌證者;④中途退出本研究或治療依從性差;⑤治療過(guò)程中出現(xiàn)消化道出血等重度并發(fā)癥者。

1.3 治療方法 兩組均給予AIS常規(guī)的穩(wěn)定粥樣斑塊、抗血小板聚集等處理,對(duì)照組在起病48h內(nèi)給予尤瑞克林粉針(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20052065)0.15PNA與100mL 0.9%氯化鈉注射液混合靜脈滴注,滴注30min,1次/d,持續(xù)14d;治療組在起病48h內(nèi)予阿加曲班針劑序貫尤瑞克林粉針治療,即前1周給藥阿加曲班針劑,第1～2天給予阿加曲班(南京正大天晴制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20193333,20mL:10mg)60mg+生理鹽水150mL,24h持續(xù)靜脈滴注,第3～7天,改為阿加曲班10mg+生理鹽水250mL靜脈滴注,3h滴完,2次/d;后1周給予尤瑞克林粉針序貫治療,方案同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo) (1)腦血管儲(chǔ)備功能:治療前及治療14d后采用經(jīng)顱多普勒超聲儀聯(lián)合屏氣實(shí)驗(yàn)檢查大腦平均血流速度(MFV),計(jì)算出搏動(dòng)指數(shù)(PI)、屏氣數(shù)(BHI)、腦血流儲(chǔ)備(CVR)。(2)神經(jīng)功能及日常生活能力:治療前和治療24h、7d、14d后采用NIHSS評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能缺損,分值與神經(jīng)功能呈負(fù)相關(guān);采用改良版Barthel指數(shù)評(píng)估日常生活能力,總分100分,分值與日常生活能力呈正相關(guān)。(3)NIHSS評(píng)分及日常生活能力:①顯效:NIHSS顯著降低80%以上,生活能夠自理;②有效:NIHSS評(píng)分降低50%以上,生活基本能夠自理;③無(wú)效:NIHSS評(píng)分未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(4)不良反應(yīng):記錄患者治療過(guò)程中出現(xiàn)的惡心嘔吐、頭暈、皮下出血等不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對(duì)比 治療組總有效率為97.14%,明顯高于對(duì)照組的74.29%(χ2=4.018,P=0.025<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組療效對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者腦血管儲(chǔ)備功能指標(biāo)對(duì)比 治療前兩組MFV、BHI、CVR、PI指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),治療后治療組MFV、BHI、CVR指標(biāo)明顯高于對(duì)照組,且PI指標(biāo)低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腦血管儲(chǔ)備功能指標(biāo)對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組患者NIHSS評(píng)分比較 治療前及治療24h后兩組患者NIHSS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),治療7d及14d后兩組患者NIHSS評(píng)分均降低,且治療組低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者NIHSS評(píng)分比較分)

2.4 兩組患者改良版Barthel指數(shù)評(píng)分比較 治療前兩組改良版Barthel指數(shù)評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),治療后兩組改良版Barthel指數(shù)評(píng)分均升高,但治療組高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組患者改良版Barthel指數(shù)比較分)

2.5 兩組不良反應(yīng)對(duì)比 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.576,P=0.447>0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)對(duì)比[n(%)]

3 討論

AIS患者的腦組織如果缺血缺氧嚴(yán)重,使患者的機(jī)體出現(xiàn)過(guò)度的氧化應(yīng)激反應(yīng),這種狀態(tài)下會(huì)加速患者的腦組織細(xì)胞壞死,造成患者明顯的神經(jīng)功能殘損后遺癥[10]。故AIS患者需采取個(gè)體化、針對(duì)性的治療方案。

本次研究結(jié)果表明,治療組總有效率為97.14%,高于對(duì)照組的74.29%,NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組,改良版Barthel指數(shù)高于對(duì)照組(P<0.05),分析認(rèn)為阿加曲班序貫尤瑞克林治療可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),改善患者生活質(zhì)量,提高臨床療效。研究發(fā)現(xiàn),AIS患者的細(xì)胞膜由于缺血缺氧環(huán)境的影響,引起凝血酶等因子介導(dǎo)的氧化應(yīng)激反應(yīng),從而加速腦細(xì)胞組織壞死導(dǎo)致臨床癥狀加重,而阿加曲班可有效阻斷此氧化應(yīng)激反應(yīng),保護(hù)血管內(nèi)皮損傷,從而有效保護(hù)腦血流[11]。加之尤瑞克林可通過(guò)人尿激肽原酶中的藥學(xué)成分維持線粒體膜穩(wěn)定,促使腦血管中的線粒體酶活性保持穩(wěn)定,通過(guò)正常的能量代謝修復(fù)受損神經(jīng),進(jìn)而縮小梗死面積,降低缺血半暗帶的血栓形成,有研究[12]通過(guò)大鼠腦CT記錄證明,適量的攝入尤瑞克林能使缺血大鼠模型存活時(shí)間顯著延長(zhǎng),而在這種狀況下大鼠的腦梗死區(qū)域面積有效縮減,血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較之未處理的大鼠模型更加穩(wěn)定,說(shuō)明尤瑞克林可增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的耐缺氧能力,同時(shí)能興奮大腦皮質(zhì)增強(qiáng)皮質(zhì)電活動(dòng)、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞、增加梗死區(qū)腦血流量而間接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),阻止自由基的生成,切斷鏈?zhǔn)椒磻?yīng),充分發(fā)揮抗氧化作用[13]。兩者合用可聯(lián)合發(fā)揮清除自由基和抗氧化效果,能夠有效減輕AIS患者的神經(jīng)中樞損害,可加速腦組織損傷后缺血半暗帶的神經(jīng)元活化,促使合用神經(jīng)功能恢復(fù),從而提高AIS患者的日常生活能力。

腦血管儲(chǔ)備(CVR)是由于各種因素的刺激,腦血管的小動(dòng)脈和毛細(xì)血管通過(guò)代償性的擴(kuò)張或收縮,從而維持或調(diào)控腦血流量以適應(yīng)腦功能的需求。CVR降低可提示臨床早期預(yù)防AIS發(fā)生,且增強(qiáng)CVR可有效地治療AIS,故監(jiān)測(cè)CVR既可以早期預(yù)防AIS的發(fā)生同時(shí)也可以評(píng)價(jià)其治療效果[14],因此探尋監(jiān)測(cè)CVR靈敏度和準(zhǔn)確度較好的量化指標(biāo)有助于評(píng)估和指導(dǎo)AIS患者的治療。而經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)是臨床上評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、實(shí)惠的檢查手段,主要監(jiān)測(cè)MFV、PI、BHI,間接反映腦血流量而被用來(lái)評(píng)價(jià)CVR;PI反映的是血管順應(yīng)性,MFV反映腦血管血流速度,BHI指數(shù)體現(xiàn)出腦血管的反應(yīng)性。本次研究結(jié)果表明,治療組MFV、BHI、CVR指標(biāo)明顯高于對(duì)照組,且PI指標(biāo)低于對(duì)照組(P<0.05),提示阿加曲班聯(lián)合尤瑞克林治療可高效改善AIS患者的腦血管儲(chǔ)備功能。分析認(rèn)為阿加曲班通過(guò)作用于凝血酶活化血小板發(fā)揮阻斷其受體作用,抵抗血小板聚集,有效改善AIS的高凝狀態(tài),進(jìn)一步改善患者的血管狀態(tài);也可進(jìn)入血栓內(nèi)部溶解血栓,進(jìn)而保障腦血流[15]。此外,優(yōu)瑞克林可以選擇性擴(kuò)張缺血區(qū)微動(dòng)脈,促進(jìn)缺血區(qū)腦血流;同時(shí)還可促使機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的吸收,抑制血小板聚集,促進(jìn)缺血區(qū)新生血管生成,有效改善腦血流灌注[16]。故二者聯(lián)合治療AIS可強(qiáng)化抗血小板能力,改善側(cè)支循環(huán)及腦血流,有效提高腦血管儲(chǔ)備功能。

綜上所述,阿加曲班序貫尤瑞克林治療應(yīng)用于AIS患者中可有效增強(qiáng)臨床療效,改善血管狀態(tài),提高腦血管儲(chǔ)備功能,值得推廣。