戴紅英 曲 霖 張 揚(yáng)

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院,上海市 200433

主動(dòng)脈夾層在心血管外科中較為常見(jiàn),其主要是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂,血液流入主動(dòng)脈壁使其形成真假兩腔,進(jìn)而出現(xiàn)一系列生理病理反應(yīng)[1]。A型主動(dòng)脈夾層病情較兇險(xiǎn),且治療難度大、致殘率高、致死率高,嚴(yán)重威脅患者生命健康[2]。隨著近年來(lái)醫(yī)療水平的不斷發(fā)展和進(jìn)步,A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者死亡率有明顯降低,但因該疾病手術(shù)難度高且術(shù)中出血量相對(duì)較大,圍術(shù)期患者較常發(fā)生各類(lèi)并發(fā)癥[3-4]。心臟手術(shù)相關(guān)性急性腎損傷(Acute kidney injury,AKI)是A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥,其不僅延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加治療費(fèi)用,而且會(huì)影響患者腎臟和心臟預(yù)后,甚至增加術(shù)后死亡率[5]。因此,本研究旨在通過(guò)分析影響主動(dòng)脈夾層后AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素,為針對(duì)性地提出治療方案,降低主動(dòng)脈夾層后AKI的發(fā)生提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 將本院2020年4月—2023年5月期間收治的307例A型主動(dòng)脈夾層患者按照6∶4的比例隨機(jī)分為建模組181例和驗(yàn)證組126例,建模組患者依據(jù)是否發(fā)生AKI分為AKI組72例和非AKI組109例。研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)臨床倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),符合倫理標(biāo)準(zhǔn)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①A型主動(dòng)脈夾層患者均經(jīng)血管造影檢查確診,符合診斷與治療規(guī)范[6];②患者依從性良好,同意手術(shù)方案;③各項(xiàng)臨床資料記錄完整無(wú)遺失。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①3個(gè)月內(nèi)有手術(shù)、外傷及感染史者;②術(shù)后生存時(shí)間<24h者;③合并惡性腫瘤者;④有精神狀態(tài)異?；蛘J(rèn)知障礙者。

1.2 臨床資料收集 收集記錄A型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料,包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、器官灌注不良、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、術(shù)前血管藥物使用、肝臟腫大、心臟壓塞、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、深低溫停循環(huán)時(shí)間、術(shù)前血清肌酐(Scr)、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、術(shù)前C反應(yīng)蛋白(CRP)、術(shù)前尿素氮、術(shù)前空腹血糖、術(shù)前乳酸、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中尿量、手術(shù)方式、住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)停留時(shí)間、入院到手術(shù)時(shí)間、主動(dòng)脈直徑、圍術(shù)期輸血。

2 結(jié)果

2.1 建模組與驗(yàn)證組患者臨床資料比較 建模組肝臟腫大比例、術(shù)前WBC低于驗(yàn)證組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而建模組與驗(yàn)證組其他臨床資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 建模組與驗(yàn)證組患者臨床資料比較

2.2 建?；颊咧蠥KI組與非AKI組臨床資料比較 AKI組年齡、術(shù)前Scr、體外循環(huán)時(shí)間及器官灌注不良、心臟壓塞、圍術(shù)期輸血患者比例高于非AKI組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而AKI組與非AKI組其他臨床資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 建?；颊咧蠥KI組與非AKI組臨床資料比較

2.3 A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI的多因素Logistic回歸分析 以A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后是否發(fā)生AKI(1=是,0=否)為因變量,以上述2.2單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡(連續(xù)變量)、術(shù)前Scr(連續(xù)變量)、體外循環(huán)時(shí)間(連續(xù)變量)、器官灌注不良(1=有,0=無(wú))、心臟壓塞(1=有,0=無(wú))、圍術(shù)期輸血(1=有,0=無(wú))為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,年齡大、術(shù)前Scr高、體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)、有器官灌注不良、有心臟壓塞、有圍術(shù)期輸血是A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI的多因素Logistic回歸分析

2.4 A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖預(yù)測(cè)模型構(gòu)建 基于上述2.3中多因素Logistic回歸分析結(jié)果,以其獨(dú)立危險(xiǎn)因素年齡、術(shù)前Scr、體外循環(huán)時(shí)間、器官灌注不良、心臟壓塞、圍術(shù)期輸血為預(yù)測(cè)因子構(gòu)建A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖預(yù)測(cè)模型,結(jié)果顯示,年齡每增加5歲記7.42分;體外循環(huán)時(shí)間每增加20min記12分;術(shù)前Scr每增加50μmol/L記10.00分;有器官灌注不良記15分;有心臟壓塞記12分;有圍術(shù)期輸血記21分。見(jiàn)圖1。

圖1 A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖預(yù)測(cè)模型

2.5 A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖預(yù)測(cè)模型內(nèi)部驗(yàn)證 建模組中,繪制ROC曲線驗(yàn)證列線圖預(yù)測(cè)模型的區(qū)分度,結(jié)果顯示,列線圖模型預(yù)測(cè)A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.866(95%CI=0.806～0.927),敏感度為87.2%,特異度為81.9%,提示該列線圖模型在內(nèi)部數(shù)據(jù)集中區(qū)分度良好。見(jiàn)圖2。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果顯示,χ2=0.136,P=0.271,校正曲線趨近于理想曲線,提示該列線圖模型在內(nèi)部數(shù)據(jù)集中校準(zhǔn)度良好。見(jiàn)圖3。

圖2 列線圖模型預(yù)測(cè)建模組A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后

圖3 列線圖模型預(yù)測(cè)建模組A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后

2.6 A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖預(yù)測(cè)模型外部驗(yàn)證 驗(yàn)證組中,繪制ROC曲線驗(yàn)證列線圖預(yù)測(cè)模型的區(qū)分度,顯示列線圖模型預(yù)測(cè)A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.803(95%CI=0.734～0.872),敏感度為79.8%,特異度為79.2%,提示模型在外部數(shù)據(jù)集中區(qū)分度良好。見(jiàn)圖4。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果顯示,χ2=0.239,P=0.127,校正曲線趨近于理想曲線,提示該列線圖模型在外部數(shù)據(jù)集中校準(zhǔn)度良好。見(jiàn)圖5。

圖4 列線圖模型預(yù)測(cè)驗(yàn)證組A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后

圖5 列線圖模型預(yù)測(cè)驗(yàn)證組A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后

3 討論

心臟手術(shù)相關(guān)性AKI是以腎功能急劇惡化為特征,表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率顯著降低的一種臨床綜合征[7]。而A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)范圍較大,且體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng),其術(shù)后AKI發(fā)病率顯著高于其他心臟手術(shù)[8-9]。A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI的危險(xiǎn)因素目前報(bào)道結(jié)果并無(wú)定論,既往研究中,其危險(xiǎn)因素包括男性、高齡、BMI升高、高血壓、LVEF受損等,結(jié)果的差異性考慮可能與手術(shù)技術(shù)、人種、手術(shù)類(lèi)型等因素有關(guān)[10-11]。因此,本研究通過(guò)構(gòu)建A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI的模型分析影響因素,為降低術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)做貢獻(xiàn)。

本研究經(jīng)單因素和多因素分析后,發(fā)現(xiàn)A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡大、術(shù)前Scr高、體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)、有器官灌注不良、有心臟壓塞、有圍術(shù)期輸血。(1)年齡。分析認(rèn)為老年A型主動(dòng)脈夾層患者腎臟儲(chǔ)備功能下降、腎臟血流動(dòng)力學(xué)明顯受損,腎灌注量急劇減少后更易引發(fā)術(shù)后AKI。葛翼鵬等[12]研究同樣顯示,年齡是A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。(2)器官灌注不良?；诩韧芯縖13-14],分析認(rèn)為可能是由于內(nèi)膜瓣阻塞了內(nèi)臟動(dòng)脈,腎動(dòng)脈靜態(tài)和動(dòng)態(tài)阻塞均會(huì)損害腎臟灌注導(dǎo)致急性腎缺血,而急性腎缺血會(huì)引發(fā)毛細(xì)血管內(nèi)皮發(fā)生嚴(yán)重改變,局部缺血后微血管病變和間質(zhì)性炎癥均會(huì)造成患者腎功能不全和AKI。(3)心臟壓塞。既往研究認(rèn)為,心臟壓塞會(huì)引發(fā)外周靜脈淤血和深靜脈壓異常升高,進(jìn)而導(dǎo)致患者腎臟損傷[15]。李培等[16]研究同樣顯示,心臟壓塞是A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后AKI的影響因素。(4)體外循環(huán)時(shí)間?；颊咝蠥型主動(dòng)脈夾層術(shù)時(shí)器官缺血,需要使用體外循環(huán)維持血液灌注,體外循環(huán)過(guò)程中人工材料與患者血液接觸會(huì)引起炎癥細(xì)胞被激活,各類(lèi)趨化因子、炎癥因子、蛋白酶、氧自由基的生成和釋放會(huì)造成腎組織損傷,體外循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致AKI發(fā)生率增加。因此,提高臨床醫(yī)師手術(shù)技巧、完善手術(shù)方法,縮短手術(shù)過(guò)程中的體外循環(huán)時(shí)間,對(duì)于降低A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后AKI的發(fā)生率有重要意義。(5)術(shù)前Scr。Scr是機(jī)體正常肌肉組織中磷酸肌酸和肌酸的代謝產(chǎn)物,血清Scr大部分由腎小球組織濾過(guò)進(jìn)入原尿,不被人體腎小管組織再次吸收,正常情況下血清Scr水平處于相對(duì)穩(wěn)定值,因此血清Scr的檢測(cè)濃度可間接反映機(jī)體腎小球?yàn)V過(guò)功能[17-18]。術(shù)前Scr水平升高表明A型主動(dòng)脈夾層患者可能存在潛在的腎功能代償能力下降或腎功能不全,而手術(shù)會(huì)造成患者炎癥反應(yīng)增加和血流動(dòng)力學(xué)紊亂,使得患者在原有腎功能不全的基礎(chǔ)上進(jìn)一步惡化,最終發(fā)生術(shù)后AKI。(6)圍術(shù)期輸血。分析圍術(shù)期輸血導(dǎo)致AKI發(fā)生的原因?yàn)?輸血可能導(dǎo)致手術(shù)患者體內(nèi)發(fā)生免疫反應(yīng),且出血本身可能會(huì)造成圍術(shù)期腎臟缺血,進(jìn)而引發(fā)術(shù)后AKI。

本研究以患者術(shù)后AKI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素年齡、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)前Scr、器官灌注不良、心臟壓塞、圍術(shù)期輸血構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè),醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)臨床相關(guān)指標(biāo)所對(duì)應(yīng)分值,得出術(shù)后AKI發(fā)生的預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn),如行A型主動(dòng)脈夾層術(shù)患者年齡60歲、體外循環(huán)194min、術(shù)前Scr為81μmol/L、器官灌注不良、心臟壓塞、圍術(shù)期出血,則患者發(fā)生術(shù)后AKI的風(fēng)險(xiǎn)為82.00%。列線圖預(yù)警模型的內(nèi)部驗(yàn)證采用了自抽法,經(jīng)過(guò)1 000次抽樣調(diào)查驗(yàn)證了此模型的合理性[19]。此外還進(jìn)行外部驗(yàn)證,外部驗(yàn)證的數(shù)據(jù)同樣來(lái)自本院,納排標(biāo)準(zhǔn)均與建模組一致,ROC結(jié)果與校準(zhǔn)度均顯示此模型不只適用于個(gè)例研究,具有一定的推廣價(jià)值。內(nèi)部和外部驗(yàn)證均顯示此列線圖模型具有較高的區(qū)分度和校準(zhǔn)度,可輔助臨床醫(yī)師識(shí)別AKI高?；颊?。臨床醫(yī)師可采用列線圖模型對(duì)患者進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估,若列線圖模型預(yù)測(cè)結(jié)果為術(shù)后AKI高?；颊?應(yīng)提前制定相關(guān)措施和重點(diǎn)觀察項(xiàng)目;臨床護(hù)理人員應(yīng)充分利用監(jiān)護(hù)手段,密切監(jiān)測(cè)患者體征改變,與醫(yī)師進(jìn)行及時(shí)的溝通反饋;同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行密切關(guān)注,早期置入胃管,依據(jù)患者個(gè)人情況,給予其低脂、低鹽、高維生素、高糖、高優(yōu)質(zhì)蛋白的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持;且術(shù)前應(yīng)了解患者心理特點(diǎn),向其闡明治療過(guò)程、設(shè)備特點(diǎn)和應(yīng)用目的,減輕其緊張、焦慮等情緒,幫助其了解術(shù)后并發(fā)癥知識(shí)和相關(guān)預(yù)防措施。

綜上所述,本研究通過(guò)多因素分析篩選出A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡大、術(shù)前Scr高、體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)、有器官灌注不良、有心臟壓塞、有圍術(shù)期輸血,以此為基礎(chǔ)構(gòu)建的個(gè)體化列線圖預(yù)測(cè)模型具有較高的預(yù)測(cè)效能,可精準(zhǔn)識(shí)別高危AKI患者,臨床醫(yī)師可針對(duì)性調(diào)整治療方案,進(jìn)而防止并發(fā)癥的發(fā)生,改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。