王洪婧 王 薇 王樹華 張曉林 張建華

重大傳染病不但嚴(yán)重威脅公眾健康，而且易引發(fā)巨大家庭支出。因此，亟需針對(duì)新發(fā)突發(fā)重大傳染病制定制度化和長(zhǎng)期化醫(yī)療保障內(nèi)容，兜底保障公眾健康權(quán)，筑牢醫(yī)療救助底線，完善重大疫情醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)急制度。

1 重大傳染病患者醫(yī)療費(fèi)用保障方面的“政策傾斜”

1.1 傳染病患者醫(yī)療費(fèi)用問題的法律對(duì)待

我國(guó)政府十分重視傳染病醫(yī)療救助工作，并從法律層面積極加以確認(rèn)和保障。2013年《傳染病防治法》第62條規(guī)定，對(duì)特定傳染病困難人群實(shí)行減免醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療救助措施。2020年《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第4條規(guī)定，“國(guó)家和社會(huì)尊重、保護(hù)公民的健康權(quán)”，并在第83條明確以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的多層次醫(yī)療保障體系。由上可見，國(guó)家在傳染病醫(yī)療費(fèi)用保障方面的重視和支持。但在新冠病毒疫情沖擊下，我國(guó)針對(duì)重大傳染病疫情公民醫(yī)療費(fèi)用保障立法不足的問題在一定程度上得以突顯。也就是說，現(xiàn)行的法律法規(guī)及醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度尚不能全面且有效覆蓋和解決新發(fā)突發(fā)重大傳染病患者的醫(yī)療救治費(fèi)用問題[1]。雖然2020年初，我國(guó)相繼發(fā)布政策明確將新冠患者的醫(yī)療救治費(fèi)用臨時(shí)性納入醫(yī)保基金支付范圍，并由政府財(cái)政兜底醫(yī)保和醫(yī)療救助等支付不能的部分；疑似患者費(fèi)用由就醫(yī)地制定并安排財(cái)政補(bǔ)助政策和資金等。但這些具有“臨時(shí)性”“應(yīng)急性”的舉措還未上升至法律層面加以確認(rèn)并給予持續(xù)性的保障。

1.2 傳染病患者醫(yī)療費(fèi)用保障的政策變遷

建國(guó)以來，基于國(guó)情和國(guó)民健康保障的需求和發(fā)展，我國(guó)傳染病患者醫(yī)療費(fèi)用保障的政策變遷大致經(jīng)歷4個(gè)階段（圖1）[2-3]。

圖1 傳染病患者醫(yī)療費(fèi)用保障政策變遷

1.3 國(guó)家應(yīng)急狀態(tài)下新冠病毒患者的“政府兜底式”醫(yī)療保障政策

在國(guó)家抗擊新冠病毒疫情的應(yīng)急狀態(tài)下，我國(guó)醫(yī)療保障局及時(shí)發(fā)布“兩個(gè)確保”政策。這是我國(guó)政府在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)行的重大傳染病“免費(fèi)醫(yī)療”政策，即重大傳染病醫(yī)藥費(fèi)豁免的“初形態(tài)”，具有重大意義。這一政策切實(shí)把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位，確保患者不因費(fèi)用問題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治[4]。這一果斷的政治決策對(duì)控制傳染源、有效抗擊疫情、及時(shí)救治傳染病患者并保護(hù)公眾安全功不可沒。對(duì)此，應(yīng)從此次防控中認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，積極探討如何鞏固和完善重大傳染病醫(yī)藥費(fèi)豁免這一重要的醫(yī)療保障措施，使之形成法律制度并長(zhǎng)期存續(xù)下去。

2 重大傳染病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度的構(gòu)建價(jià)值

2.1 積極踐行人類命運(yùn)共同體理念

早在2012年，我國(guó)就明確倡導(dǎo)“人類命運(yùn)共同體”意識(shí)。這是我國(guó)政府反復(fù)強(qiáng)調(diào)的關(guān)于人類社會(huì)的新理念和全球價(jià)值觀。在積極應(yīng)對(duì)新冠病毒疫情過程中，我國(guó)亦在對(duì)外醫(yī)療援助、疫苗研發(fā)和國(guó)際供應(yīng)等方面為構(gòu)建人類命運(yùn)共同體而積極做出中國(guó)貢獻(xiàn)。國(guó)內(nèi)防疫政策的有效實(shí)施及后續(xù)對(duì)于重大傳染病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度的構(gòu)建和探索等均是我國(guó)積極踐行人類命運(yùn)共同體理念的重要舉措。

2.2 勇?lián)鷩?guó)家疫情防控職責(zé)和使命

以重大突發(fā)疫情應(yīng)對(duì)為契機(jī)，積極探索和構(gòu)建重大傳染病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度是國(guó)家重大疫情防控的剛需，是維護(hù)國(guó)民健康和公共安全義不容辭的國(guó)家職責(zé)，是國(guó)家應(yīng)急強(qiáng)有力的兜底措施，是勇?lián)鷩?guó)家疫情防控使命和責(zé)任的國(guó)家安全計(jì)劃。這不僅有利于健全我國(guó)醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)對(duì)重大突發(fā)疫情患者“免費(fèi)”醫(yī)療保障的長(zhǎng)期化和制度化，而且有利于健全醫(yī)療救助制度，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療救助的托底功能[5]。

2.3 推動(dòng)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化

國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的推進(jìn)和提升，既要適應(yīng)國(guó)情又要順應(yīng)時(shí)勢(shì)變化，既要廢改老舊體制機(jī)制和政策法規(guī)，又要?jiǎng)?chuàng)新思路，更新理念，著力制度化、規(guī)范化、法治化推進(jìn)黨和國(guó)家各項(xiàng)事務(wù)的治理。重大傳染病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度的探索和構(gòu)建是國(guó)家保障公民健康權(quán)的體現(xiàn)，是依法完善國(guó)家治理體系的有力驅(qū)動(dòng)，是制度優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為國(guó)家管理高效能的見證，是國(guó)家健康覆蓋治理能力的進(jìn)一步提升。

2.4 拓展和具化風(fēng)險(xiǎn)治理理論

重大傳染病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度的探索和構(gòu)建是突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急風(fēng)險(xiǎn)管理的重要舉措之一。鑒于重大疫情的突發(fā)性、不確定性和重大破壞性，深入研究和探討新冠病毒疫情中發(fā)揮重要作用的醫(yī)藥費(fèi)豁免政策并使之制度化和長(zhǎng)期化，是風(fēng)險(xiǎn)治理理論在疫情防控和應(yīng)急醫(yī)療保障等方面的拓展和運(yùn)用。

2.5 豐富國(guó)家福利制度和國(guó)民保健制度

重大傳染病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度的探索和構(gòu)建是黨領(lǐng)導(dǎo)下的一項(xiàng)國(guó)家福利，是國(guó)家應(yīng)對(duì)新發(fā)、突發(fā)重大疫情的應(yīng)急福利。同時(shí)，也是“健康中國(guó)”戰(zhàn)略下保障國(guó)民健康和公共安全的一種國(guó)民保健制度。

3 重大傳染病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度的邏輯起點(diǎn)和法定適用條件

3.1 邏輯起點(diǎn)

構(gòu)建重大傳染病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度的邏輯起點(diǎn)首先在于其合法性（合憲性）。我國(guó)《憲法》明確賦予我國(guó)公民在年老、疾病或喪失勞動(dòng)能力情況下的物質(zhì)幫助權(quán)。國(guó)家負(fù)有發(fā)展社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)等來保障公民享有這些權(quán)利的義務(wù)。這意味著，我國(guó)公民在遭受重大傳染病侵襲時(shí)，有權(quán)利從國(guó)家獲得相應(yīng)的物質(zhì)幫助，醫(yī)藥費(fèi)的豁免在這種情形下具有法律正當(dāng)性[6]。此外，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》也從國(guó)家保障公民健康權(quán)的法律視角為重大傳染病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度的構(gòu)建提供了法律依據(jù)。

當(dāng)然，重大傳染病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度構(gòu)建的邏輯起點(diǎn)除了合法性之外，還包含“把國(guó)民健康放在首位”和“國(guó)家公共利益導(dǎo)向”下國(guó)民保障視角和國(guó)家利益視角的正當(dāng)性和合理性，確保我國(guó)公民不因重大或新發(fā)、突發(fā)傳染病的醫(yī)療救治費(fèi)用而產(chǎn)生后顧之憂。

3.2 法定適用條件

3.2.1 重大傳染病認(rèn)定。我國(guó)現(xiàn)行《傳染病防治法》及2020年修訂草案征求意見稿、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》（2011年）和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》（2006年）等均未對(duì)“重大傳染病”進(jìn)行具體法律界定，但卻在多處法條提及重大傳染病疫情。梳理相關(guān)法律法規(guī)可以得知，“重大傳染病”主要包括我國(guó)法定傳染病框架內(nèi)的甲類傳染病、采取甲類傳染病強(qiáng)制防控措施的乙類傳染病和導(dǎo)致國(guó)家進(jìn)入Ⅰ級(jí)應(yīng)急狀態(tài)的新發(fā)或突發(fā)傳染病這3種情形[7]。

3.2.2 適用對(duì)象。重大傳染病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度的適用范圍是中華人民共和國(guó)境內(nèi)，適用對(duì)象主要是具有中國(guó)國(guó)籍的中國(guó)公民。對(duì)于取得我國(guó)永久居留權(quán)的外國(guó)人可以基于國(guó)民待遇原則，給予其與我國(guó)國(guó)民同等待遇的醫(yī)藥費(fèi)豁免政策。

3.2.3 豁免范圍。參考國(guó)外有關(guān)醫(yī)藥費(fèi)豁免的經(jīng)驗(yàn)做法，豁免對(duì)象一般包括年齡組別和疾病組別兩個(gè)方面[8]。鑒于重大傳染病的高危性和高傳播性，我國(guó)重大傳染病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度下豁免的年齡組別應(yīng)該涵蓋男女老少所有年齡組群。疾病組別則主要指重大傳染病的上述3種情形，基于我國(guó)國(guó)情再具體框定，首選重大傳染病的確診患者（包括無癥狀感染者）。因?yàn)樵撫t(yī)藥費(fèi)豁免制度的探索屬于初步探索，所以首先采取豁免對(duì)象的限縮原則較為穩(wěn)妥。后期基于國(guó)家經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療保障水平的提升可以逐步考慮將重大傳染病的病原攜帶者、疑似患者和“具備傳染病流行特征的不明原因聚集性疾病”患者等逐步納入豁免對(duì)象的范疇。

3.2.4 豁免模式。對(duì)于重大傳染病的確診患者（包括無癥狀感染者）可采取完全豁免方式，即從疾病確診之日起基于該重大傳染病診治所發(fā)生的所有醫(yī)療、護(hù)理、藥品等治療費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)全部豁免，不設(shè)封頂線和豁免起付線。但對(duì)于患者其他疾病的診治費(fèi)用及餐飲費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等則不在豁免范疇。

4 重大傳染病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度構(gòu)建策略

縱觀人類歷史長(zhǎng)河不難發(fā)現(xiàn)，人類與病毒一直共生共存。這也就意味著，人類與病毒、與重大傳染病的對(duì)抗將是持久的[9]。因此，積極探索和構(gòu)建適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的重大傳染病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度意義重大。

4.1 理念重塑：由國(guó)家責(zé)任意識(shí)轉(zhuǎn)為國(guó)民愛國(guó)意識(shí)

重大傳染病的防控，突發(fā)應(yīng)急策略不是常態(tài)，應(yīng)積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新體制機(jī)制，將疫情防控的突發(fā)應(yīng)急應(yīng)對(duì)措施轉(zhuǎn)為常態(tài)風(fēng)險(xiǎn)治理策略?；诖?，產(chǎn)生于國(guó)家應(yīng)急狀態(tài)下的重大傳染病醫(yī)藥費(fèi)豁免措施，由國(guó)家主導(dǎo)，從整體規(guī)劃、政策設(shè)計(jì)和法律法規(guī)層面使之制度化、法治化。本著對(duì)己、對(duì)家、對(duì)國(guó)負(fù)責(zé)的理念，公民個(gè)人不能因國(guó)家兜底創(chuàng)建了醫(yī)藥費(fèi)豁免制度而淡薄疫情防控意識(shí)，變相浪費(fèi)國(guó)家醫(yī)療保障資源。這種情形下，需要公民自覺將國(guó)家責(zé)任意識(shí)轉(zhuǎn)為國(guó)民愛國(guó)意識(shí)，積極加強(qiáng)自我健康防護(hù)。所以，基于國(guó)家責(zé)任意識(shí)構(gòu)建的重大傳染病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度更需要國(guó)民的愛國(guó)意識(shí)。

4.2 規(guī)范入法：由短期臨時(shí)政策轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期法律制度

國(guó)家出臺(tái)的疫情防控政策對(duì)于有效抗擊疫情發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。隨后，國(guó)家和業(yè)界開始關(guān)注重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度的探索和建立。規(guī)范入法，積極將重大傳染病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度由短期臨時(shí)政策轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期法律制度成為國(guó)之所向、民之所盼?？上驳氖?，不但《傳染病防治法》（修訂草案征求意見稿）繼續(xù)保留對(duì)患有特定傳染病的困難人群實(shí)行醫(yī)療救助減免醫(yī)療費(fèi)用的規(guī)定，而且2021年《醫(yī)療保障法》（征求意見稿）第24條亦設(shè)有國(guó)家完善重大疫情等緊急情況醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制等規(guī)定。我國(guó)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》也在頂層設(shè)計(jì)領(lǐng)域進(jìn)一步指明重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度的探索方向。但不足之處在于，上述政策法規(guī)僅用原則性或概括性條款提及醫(yī)藥費(fèi)豁免制度的探索方向，而并沒有用確切詳盡的系列條款做單獨(dú)規(guī)定。因此，后續(xù)立修法時(shí)，可在《傳染病防治法》或《醫(yī)療保障法》或《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)法》中，將重大傳染病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度從法律界定、適用對(duì)象、豁免范圍和豁免模式等方面做出明確而具體的規(guī)定，真正從法律視角將這一寶貴經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)變?yōu)榉芍贫燃右怨袒⑹怪L(zhǎng)期存續(xù)下去。

4.3 框架構(gòu)建：明晰內(nèi)涵，構(gòu)建“統(tǒng)-籌-用-管-督”框架體系

統(tǒng)，即基于國(guó)家責(zé)任視角，為國(guó)民健康和公共安全建章立制。對(duì)此，通過頂層設(shè)計(jì)，可在我國(guó)醫(yī)療保障體系下單設(shè)重大傳染病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，在國(guó)家法律框架下由國(guó)家衛(wèi)生健康部門、疾病預(yù)防控制部門和醫(yī)療保健部門協(xié)同建立重大傳染病患者信息數(shù)據(jù)庫(kù)，并在新冠病毒確診患者和疑似患者救治經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，細(xì)化適應(yīng)我國(guó)國(guó)情和醫(yī)療保障能力的重大傳染病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度?；I，即構(gòu)建多元化籌資機(jī)制。畢竟重大傳染病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度是一個(gè)需要長(zhǎng)期持續(xù)投入的工程，且因重大傳染病疫情的高傳染性和救治費(fèi)用的不確定性，該醫(yī)藥費(fèi)豁免制度所需的基金單靠政府財(cái)政兜底會(huì)使政府財(cái)政面臨巨大的可持續(xù)性危機(jī)和支出風(fēng)險(xiǎn)。因此，可在政府主導(dǎo)下，通過財(cái)政撥款、醫(yī)療保險(xiǎn)基金、社會(huì)保障基金、慈善捐助、稅收（健康保險(xiǎn)稅）[10]等方式建立多元化籌資機(jī)制。用，即在政策法規(guī)規(guī)范下，實(shí)現(xiàn)對(duì)重大傳染病醫(yī)藥費(fèi)豁免基金的“?？顚Ｓ谩?。管，即通過立法明確重大傳染病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度的管理主體、實(shí)施主體、實(shí)施路徑、適用標(biāo)準(zhǔn)、權(quán)利義務(wù)及相關(guān)法律責(zé)任[11]，確保醫(yī)藥費(fèi)豁免基金在法治的框架下運(yùn)轉(zhuǎn)。督，即依法明確地方政府的職責(zé)監(jiān)督和公眾的社會(huì)監(jiān)督權(quán)，真正發(fā)揮重大傳染病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度在國(guó)民健康保健和國(guó)家公共安全方面的保障作用。

4.4 嚴(yán)格適用：嚴(yán)格遵守重大傳染病診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，嚴(yán)格適用法定條件

重大傳染病的醫(yī)療救治單位和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守重大傳染病的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；管理主體和實(shí)施主體應(yīng)依法依規(guī)執(zhí)行該制度的法定啟動(dòng)條件、適用對(duì)象、豁免范圍、適用標(biāo)準(zhǔn)和流程[12]；國(guó)家監(jiān)管部門和執(zhí)法部門應(yīng)獎(jiǎng)懲分明，尤其是對(duì)于違法違規(guī)及濫用豁免基金的行為要嚴(yán)懲；于我國(guó)國(guó)民而言，除了遵紀(jì)守法外，還可呼吁全民在享受這一豁免制度的同時(shí)，積極通過承擔(dān)個(gè)人所得稅、慈善捐助等方式負(fù)擔(dān)基金經(jīng)費(fèi)支出，一定程度上實(shí)現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的對(duì)等[13]。

4.5 理性排除：規(guī)避權(quán)利濫用和反向醫(yī)療需求刺激

對(duì)于不符合或不遵守我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)等規(guī)范性文件的醫(yī)藥費(fèi)豁免行為，進(jìn)行違法性排除，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；對(duì)于違反倫理道德和社會(huì)常規(guī)的，進(jìn)行倫理道德失范性排除；對(duì)于違反醫(yī)療慣例和重大傳染病診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的診治行為及醫(yī)療診治權(quán)利擴(kuò)展（如牽連病癥、并發(fā)癥等）等產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)，進(jìn)行權(quán)利濫用性排除。此外，相關(guān)實(shí)權(quán)部門要恪盡職守，避免反向醫(yī)療需求刺激，消除過度醫(yī)療激勵(lì)導(dǎo)向；醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)工作者要依法行醫(yī)，避免出現(xiàn)誘導(dǎo)醫(yī)療需求的情形；各級(jí)政府積極建立和完善大病醫(yī)療救助制度，幫助公眾解決大病引發(fā)的災(zāi)難性醫(yī)療支出[14]，進(jìn)而助力重大傳染病醫(yī)藥費(fèi)豁免基金的?？顚Ｓ?。

雖然重大傳染病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度的構(gòu)建以后可能會(huì)面臨基金池投入不足、政府財(cái)務(wù)可持續(xù)性危機(jī)[15]、公眾受益公平性問題、醫(yī)藥費(fèi)豁免制度與醫(yī)療救助政策重疊交叉問題、保障效果和影響因素評(píng)價(jià)問題、動(dòng)態(tài)調(diào)整問題、高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警問題等種種挑戰(zhàn)，但只要國(guó)與民上下齊心，我國(guó)的重大傳染病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度終將會(huì)逐步步入正軌，并持續(xù)助力我國(guó)重大傳染病疫情的抗疫實(shí)效和“健康中國(guó)”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。