劉智明 張良文 韓耀風(fēng) 袁滿瓊 方 亞

縣級公立醫(yī)院（以下簡稱“縣級醫(yī)院”）負責(zé)縣域內(nèi)大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)、教學(xué)和研究任務(wù)，服務(wù)范圍覆蓋了我國9億人民，直接關(guān)系全國65%居民的健康服務(wù)。以“?；?、強基層、建機制”為導(dǎo)向的新醫(yī)改實施后，縣級醫(yī)院發(fā)展取得了階段性成效，資源總量提高、醫(yī)療服務(wù)能力提升、功能定位有效落實。然而仍然存在區(qū)域之間發(fā)展不平衡不充分、?？平ㄔO(shè)人才隊伍仍需增強、運行效率不高、財政投入不足和債務(wù)負擔(dān)大、醫(yī)改政策仍需進一步落實等問題[1-5]。

進入高質(zhì)量發(fā)展階段，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《“千縣工程”縣級醫(yī)院綜合能力提升工作方案（2021-2025年）》（以下簡稱“千縣工程”），明確了縣級醫(yī)院在高質(zhì)量發(fā)展階段的重點任務(wù)。然而現(xiàn)有公立醫(yī)院績效考核體系、緊密型醫(yī)共體建設(shè)評判標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測指標(biāo)體系、縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力評估均無法全面體現(xiàn)“千縣工程”的政策要求，缺乏對縣級醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展相關(guān)政策實施效果的有效評估。因此，本研究借鑒“千縣工程”重點任務(wù)，構(gòu)建適用于縣級醫(yī)院的綜合能力評價指標(biāo)體系，旨在為相關(guān)政策實施跟蹤評估提供參考依據(jù)，助推縣級醫(yī)院和縣域醫(yī)共體高質(zhì)量發(fā)展。

1 資料與方法

本研究采用文獻分析法系統(tǒng)回顧縣級醫(yī)院發(fā)展的政策導(dǎo)向、存在問題及現(xiàn)有研究進展，基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果（structure-process-outcome，SPO）模型[6]，借鑒“千縣工程”重點任務(wù)要求，篩選體現(xiàn)縣級醫(yī)院結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果方面的指標(biāo)形成初始指標(biāo)池。采用德爾菲法進行結(jié)構(gòu)化的專家函詢篩選評價指標(biāo)，使用層次分析法（analytic hierarchy process， AHP）按照“評價目標(biāo)-一級指標(biāo)-二級指標(biāo)-三級指標(biāo)”的層次結(jié)構(gòu)模型進行專家評分、計算權(quán)重，從而獲得縣級醫(yī)院綜合能力評價指標(biāo)體系[7]。

2 結(jié)果

2.1 指標(biāo)池構(gòu)建

依據(jù)“千縣工程”的重點任務(wù)，初始指標(biāo)池共包含4個一級指標(biāo)（服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量、輻射引領(lǐng)和運營管理）、12個二級指標(biāo)和47個三級指標(biāo)。結(jié)構(gòu)指標(biāo)中，服務(wù)能力主要從專科服務(wù)能力、服務(wù)模式、人才隊伍、硬件及信息化設(shè)施方面展開，構(gòu)成縣級醫(yī)院的運行基礎(chǔ)。輻射引領(lǐng)考察了縣級醫(yī)院在縣域醫(yī)共體建設(shè)中發(fā)揮的機制建設(shè)、服務(wù)整合、協(xié)同管理等作用，是醫(yī)共體順暢運行的工作基礎(chǔ)。過程指標(biāo)體現(xiàn)在縣級醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的同時，對成本結(jié)構(gòu)、運營效率及費用增長的有效控制。結(jié)果指標(biāo)體現(xiàn)在患者獲得縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的安全性、有效性和就醫(yī)體驗。三級指標(biāo)根據(jù)衛(wèi)生部門相關(guān)政策法規(guī)和研究進展設(shè)置，共參考中文文獻67篇、英文文獻32篇和政策文件24篇。

2.2 專家咨詢過程

咨詢專家共選取醫(yī)療機構(gòu)管理者、衛(wèi)生政策和醫(yī)院管理等領(lǐng)域的研究人員、縣域醫(yī)共體管理領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者及相關(guān)衛(wèi)生部門工作人員等共計22名，專家學(xué)歷、職稱、工作單位類型、工作年限等基本特征反映專家組成員構(gòu)成情況（表1）。

表1 德爾菲咨詢專家基本情況

兩輪專家咨詢的積極系數(shù)均為100%，說明專家的積極程度高。第一輪專家權(quán)威系數(shù)Cr=0.865，第二輪Cr=0.860，均高于0.7，說明本研究專家權(quán)威程度較高。兩次咨詢中專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)分別是0.176（χ2=240.130，P＜0.01）和0.319（χ2=385.556，P＜0.01），第二輪咨詢中專家一致性有所提升，專家意見一致性較好。

2.3 專家咨詢評分結(jié)果

2.3.1 第一輪專家咨詢結(jié)果。一級指標(biāo)重要性得分在9.8～9.9，變異系數(shù)在5%以內(nèi)，因此不作修訂。二級指標(biāo)中，功能定位因CV＞0.20而刪除，按專家意見將功能定位下的三級指標(biāo)合并到服務(wù)能力二級指標(biāo)中。專家反饋表示協(xié)同管理概念模糊，因此改為醫(yī)共體管理；質(zhì)量安全重要性極高，但其指標(biāo)名稱未能體現(xiàn)滿意度，因此增加了滿意度二級指標(biāo)。三級指標(biāo)中，按照CV＞0.20刪除了雙向轉(zhuǎn)診、縣域就診率、資產(chǎn)負債率、門診次均藥品費用增幅、預(yù)約診療、時間消耗指數(shù)、住院次均藥品費用增幅、日間手術(shù)。刪除時間消耗指數(shù)后，運營效率二級指標(biāo)中僅剩費用消耗指數(shù)，而費用消耗指數(shù)更符合費用控制的考察點，因此刪掉了運營效率，將費用消耗指數(shù)并入費用控制二級指標(biāo)。

2.3.2 第二輪專家咨詢結(jié)果。一級指標(biāo)和二級指標(biāo)重要性均大于9，變異系數(shù)在7%以內(nèi)，因此不作修訂。三級指標(biāo)中，按照CV＞0.20刪除三四級手術(shù)占比、DRG組數(shù)、運營管理中心建設(shè)、人員經(jīng)費占比、微創(chuàng)介入中心建設(shè)、全面預(yù)算管理。最終保留4個一級指標(biāo)、12個二級指標(biāo)和34個三級指標(biāo)。

2.4 指標(biāo)體系權(quán)重

最終確定的指標(biāo)體系及權(quán)重結(jié)果見表2。一級指標(biāo)權(quán)重排序依次是醫(yī)療質(zhì)量、運營管理、輻射引領(lǐng)、服務(wù)能力，二級指標(biāo)中權(quán)重排在前三位依次是滿意度、費用控制、醫(yī)共體管理，三級指標(biāo)權(quán)重排序前三位指標(biāo)為患者滿意度達標(biāo)、醫(yī)護人員滿意度達標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比例。結(jié)構(gòu)指標(biāo)含17個三級指標(biāo)和7個三級指標(biāo)的部分評價標(biāo)準(zhǔn)，占總權(quán)重36.9%；過程指標(biāo)含6個三級指標(biāo)和6個三級指標(biāo)的部分評價標(biāo)準(zhǔn)，占33.6%；結(jié)果指標(biāo)含4個三級指標(biāo)和2個三級指標(biāo)的部分評價標(biāo)準(zhǔn)，占29.5%。按照數(shù)量和權(quán)重排列，結(jié)構(gòu)指標(biāo)＞過程指標(biāo)＞結(jié)果指標(biāo)。

表2 指標(biāo)體系及權(quán)重

3 討論

3.1 指標(biāo)體系反映了新時期高質(zhì)量發(fā)展要求

進入高質(zhì)量發(fā)展階段，縣級醫(yī)院的綜合能力提升目標(biāo)不僅僅是自身醫(yī)療服務(wù)和運營管理能力的提高，更是輻射縣域內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)，共同為居民健康服務(wù)?！扒Эh工程”作為高質(zhì)量發(fā)展階段縣級醫(yī)院的綱領(lǐng)性文件之一，通過20個中心建設(shè)的重點任務(wù)，規(guī)劃了縣域內(nèi)整合性醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展道路。本研究構(gòu)建的指標(biāo)體系在縣級醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的總體目標(biāo)下，響應(yīng)“千縣工程”的各項工作要求，對縣級醫(yī)院綜合能力進行量化評估。相較其他縣級三級醫(yī)院的評價體系，本指標(biāo)體系聚焦縣級醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀，不僅體現(xiàn)了縣級醫(yī)院本身的管理、專科醫(yī)療服務(wù)等綜合能力，也體現(xiàn)了縣級醫(yī)院對縣域醫(yī)共體的輻射能力，更加全面地呼應(yīng)了縣級醫(yī)院發(fā)展的各項政策要求。

3.2 樣本縣級醫(yī)院評價驗證指標(biāo)體系的實用價值

為了驗證指標(biāo)體系的實用性，本研究選擇了一個中部省份縣級醫(yī)院進行預(yù)評價。評價結(jié)果顯示，該醫(yī)院綜合能力得分率由2020年的49.37%上升為2022年的60.34%，總體呈上升趨勢，與本地區(qū)其他縣級醫(yī)院綜合評價揭示的趨勢一致[8]。2022年一級指標(biāo)得分率從高到低依次是服務(wù)能力（82.1%）、醫(yī)療質(zhì)量（79.5%）、運營管理（70.1%）、輻射引領(lǐng)（6.4%），說明樣本醫(yī)院在自身服務(wù)能力建設(shè)較好，但缺乏對縣域內(nèi)的輻射能力。滿分的15個三級指標(biāo)均與醫(yī)院的服務(wù)能力、運營管理和醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)。樣本醫(yī)院近年來受到國家衛(wèi)生健康委的對口支援，組建了青年人才庫，建立急診急救中心并通過驗收，CMI持續(xù)提升，為今后組建和引領(lǐng)縣域醫(yī)共體打下了學(xué)科基礎(chǔ)。未得分的14個三級指標(biāo)主要體現(xiàn)了專科能力建設(shè)和高質(zhì)量人才隊伍建設(shè)重點任務(wù)的不足，“千縣工程”中臨床服務(wù)“五大中心”、縣域醫(yī)共體高質(zhì)量管理“五大中心”重點任務(wù)尚未建設(shè)。

該評價結(jié)果為樣本醫(yī)院進一步落實“千縣工程”政策要求提供了參考，并證實了指標(biāo)體系的實用價值。未得分的指標(biāo)也提示樣本醫(yī)院的管理者需要轉(zhuǎn)變管理思路，將資源分布和運營管理的重心向這些方向轉(zhuǎn)移。其他縣級醫(yī)院可以參考該指標(biāo)體系開展基線評價和后續(xù)建設(shè)效果評價。

3.3 結(jié)構(gòu)指標(biāo)凸顯整合型醫(yī)療服務(wù)的重要性

縣級醫(yī)院結(jié)構(gòu)指標(biāo)中，醫(yī)防融合、CMI和信息化建設(shè)是權(quán)重最高的3個三級指標(biāo)。CMI體現(xiàn)了作為縣域“龍頭”醫(yī)院的疾病治療能力，醫(yī)防融合機制和信息化建設(shè)則是整合型醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。醫(yī)防融合涉及整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的機構(gòu)整合和服務(wù)整合，通過服務(wù)網(wǎng)絡(luò)緊密連接[9]，符合整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的未來發(fā)展趨勢[10]?？h域醫(yī)共體結(jié)構(gòu)指標(biāo)中，慢病管理中心、醫(yī)保管理中心和信息數(shù)據(jù)中心是權(quán)重最高的3個三級指標(biāo)。慢病管理中心是整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中服務(wù)整合、發(fā)揮引領(lǐng)作用的最重要成分，一體化、連續(xù)的健康服務(wù)才能滿足全周期健康管理的需求[11]。醫(yī)保管理中心可以協(xié)助醫(yī)保管理部門開展醫(yī)保支付方式改革，形成有效的正向激勵與約束機制，進而促進醫(yī)療服務(wù)整合[12]，驅(qū)動分級診療格局的形成和發(fā)展[13]。信息數(shù)據(jù)中心是縣域內(nèi)醫(yī)共體有效聯(lián)動的信息基礎(chǔ)，只有打通信息渠道，才能實現(xiàn)患者信息的傳遞、患者的上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)、上下級機構(gòu)間醫(yī)生的交流，以此為基礎(chǔ)對醫(yī)療服務(wù)進行整合[14-16]。由此可見醫(yī)防融合、信息化建設(shè)、慢病管理中心、醫(yī)保管理中心是未來縣級醫(yī)院牽頭建設(shè)縣域醫(yī)共體的重要工作，也是醫(yī)共體實現(xiàn)整合型醫(yī)療服務(wù)的必由之路。另外，“千縣工程”更加重視醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的建立和優(yōu)化，因此結(jié)果指標(biāo)較少?？h級醫(yī)院可以參考《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）》中的行動效果監(jiān)測指標(biāo)體系對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量開展評價。

3.4 未來研究需關(guān)注結(jié)構(gòu)指標(biāo)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

建議未來相關(guān)研究將重點放在制定結(jié)構(gòu)指標(biāo)的評價標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)階段許多結(jié)構(gòu)指標(biāo)缺乏對應(yīng)的建設(shè)、評審標(biāo)準(zhǔn)，或者相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)正在協(xié)商設(shè)立當(dāng)中。正如《千縣工程卒中中心指南》解讀中指出，目前腦卒中防治工作在縣域仍存在縣級醫(yī)院診療能力不足、功能定義不清晰、信息化建設(shè)不完善、管理水平欠缺以及發(fā)病后隨訪不到位等問題，因此迫切需要制定指南指導(dǎo)縣級醫(yī)院建設(shè)卒中中心。對于腫瘤防治中心、麻醉疼痛診療中心、重癥監(jiān)護中心建設(shè)的評價標(biāo)準(zhǔn)，目前僅有“千縣工程”文件有明確的要求和簡略的界定，其他政策文件和文獻資料均缺乏相關(guān)建設(shè)規(guī)范，可能客觀上制約“千縣工程”重點任務(wù)的落地實施和后期追蹤評估，值得研究者和政策制定者關(guān)注。