劉 博 李祥飛 朱曉偉 楊國躍

疾病診斷相關(guān)分組（DRG）不僅被用作醫(yī)保支付工具使用，同時也是一種醫(yī)療質(zhì)量管理工具[1]。在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的要求中明確醫(yī)院開展創(chuàng)新增效工作，強(qiáng)化醫(yī)院的運(yùn)營管理水平提升，推進(jìn)醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化和精細(xì)化。2019年5月，國家醫(yī)療保障局組織公布了全國30個試點(diǎn)城市開展DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作。2021年11月，在總結(jié)推廣前期付費(fèi)改革試點(diǎn)的工作經(jīng)驗(yàn)和有效做法基礎(chǔ)上，國家醫(yī)療保障局組織下發(fā)了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，通過付費(fèi)改革建立醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管用高效的支付管理和激勵約束機(jī)制。

天津市DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作經(jīng)過前期一年的模式運(yùn)行準(zhǔn)備，于2021年11月正式啟動首批18家試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際付費(fèi)工作。本文以天津市某三級甲等綜合醫(yī)院為樣本，研究以間斷時間序列(ITS)的分析方法，評價DRG付費(fèi)改革成效。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文使用天津市某三級綜合醫(yī)院2020年1月至2022年12月的DRG付費(fèi)改革數(shù)據(jù)，分析該醫(yī)院DRG改革實(shí)施前后的效果?；A(chǔ)數(shù)據(jù)來源為醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）提取，通過DRG分組器分組所得數(shù)據(jù)。其DRG分組器分組方案采用CHS-DRG1.0。

1.1.1 考察區(qū)間。結(jié)合天津市開始DGR試點(diǎn)的時間點(diǎn)以及政策實(shí)施的滯后性，本文將2021年11月定義為政策干預(yù)點(diǎn)，將2020年1月～2021年10月定義為改革前，2021年11月～2022年12月為改革后，數(shù)據(jù)周期按月份劃分。

1.1.2 指標(biāo)來源。通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，在DRG評價醫(yī)療服務(wù)績效的體系中，常用指標(biāo)有服務(wù)能力、服務(wù)效率和質(zhì)量安全3個維度[2]。鑒于此構(gòu)建本研究中公立醫(yī)院DRG改革效果評價指標(biāo)體系，從醫(yī)療服務(wù)的廣度、整體技術(shù)難度、住院服務(wù)總產(chǎn)出、每床位的住院服務(wù)產(chǎn)出、同類疾病的治療費(fèi)用和治療時間，以及醫(yī)療安全指標(biāo)等方面對應(yīng)選擇相關(guān)指標(biāo)（表1）。

表1 公立醫(yī)院DRG改革效果評價指標(biāo)體系

1.2 研究方法

1.2.1 間斷時間序列。間斷時間序列是公共衛(wèi)生、公共政策和衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的一種常見研究方法，在進(jìn)行統(tǒng)計分析時，間斷時間序列對干預(yù)實(shí)施前后的兩個時間段進(jìn)行線性回歸擬合，以檢驗(yàn)政策實(shí)施后水平下降或升高的幅度是否有統(tǒng)計學(xué)意義[3]。本文采用間斷時間序列的方法，科學(xué)、客觀、全面地衡量樣本醫(yī)院在DRG支付方式改革前后的凈效果。目前DRG改革已在該醫(yī)院所在直轄市全面實(shí)施，無法尋找對照組對象，故研究不設(shè)置對照組，比較實(shí)施DRG前后的指標(biāo)變化情況。

Xt=β0+β1X1+β2X2+β3X3+εt（1）。其中Xt是因變量，是描述客觀事物的評價指標(biāo)；β0是常數(shù)項(xiàng)，是起始階段Xt的水平；β1為干預(yù)前事物的變化趨勢，即斜率；β2為干預(yù)時的變化水平；β3為干預(yù)后事物的變化趨勢與干預(yù)前的差值；β1+β3為干預(yù)后事物的變化趨勢。X1是時間序列（X1=1，2，3，......，36)；X2表示觀測點(diǎn)所處干預(yù)階段，干預(yù)前的觀測點(diǎn)用代碼“0”表示，干預(yù)后依次用“1”；X3表示干預(yù)后時間序列；εt表示隨機(jī)誤差。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法。本研究采用Excel 2016和STATA 1 7.0 進(jìn)行分析，在進(jìn)行間斷時間序列分析前利用Durbin-Watson對指標(biāo)變量的自相關(guān)性進(jìn)行檢驗(yàn)，若DW值在0～4則無自相關(guān)，反之DW則存在自相關(guān)性；若存在自相關(guān)性則使用Breusch-Godfrey方法檢驗(yàn)自相關(guān)性，并對變量進(jìn)行廣義差分變換[4]。通過Durbin-Watson檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各指標(biāo)DW值均距離2較近，且在0～4，由此可以判定納入分析的指標(biāo)數(shù)據(jù)不存在1階自相關(guān)[5]。詳見表2。

2 結(jié)果與分析

2.1 醫(yī)療能力變化趨勢

分析結(jié)果顯示：樣本醫(yī)院在成為試點(diǎn)醫(yī)院前，DRG組數(shù)起始水平為368.87組。在試點(diǎn)干預(yù)之前，DRG組數(shù)以1.19組/月的趨勢上升，但上升趨勢并無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.18）。2021年11月參與全市DRG試點(diǎn)單位后，DRG組數(shù)的瞬時變化上升（16.65組/月），改革后DRG組數(shù)以1.13組/月遞增，同樣上升趨勢無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.18、P=0.09）。但綜合比較試點(diǎn)干預(yù)前后DRG組數(shù)趨勢，約以2.31組/月的速度遞增（P=0.00)），該增長趨勢具有統(tǒng)計學(xué)意義。

試點(diǎn)干預(yù)之前樣本醫(yī)院CMI起始水平為1.06，且變化趨勢并不明顯（P=0.88）。在成為試點(diǎn)醫(yī)院后，CMI水平的瞬時變化以0.02/月的速度進(jìn)行增長，但增長趨勢無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.09）；試點(diǎn)干預(yù)后CMI以0.01/月的水平增長（P=0.00）；比較試點(diǎn)干預(yù)前后，CMI以0.01/月的水平增長（P=0.00），且兩個時期均具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 樣本醫(yī)院DRG試點(diǎn)干預(yù)前后CMI變化趨勢

試點(diǎn)干預(yù)之前，樣本醫(yī)院的總權(quán)重起始水平為4 618.39，干預(yù)前以122.93/月的趨勢顯著增長（P=0.00）。樣本醫(yī)院進(jìn)入DRG試點(diǎn)的瞬時，總權(quán)重以386.32/月的速度增長，增長趨勢具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.04）；試點(diǎn)干預(yù)后樣本醫(yī)院總權(quán)重以4.5/月的水平下降，但下降趨勢無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.84）；比較試點(diǎn)干預(yù)前后，樣本醫(yī)院總權(quán)重以118.43/月的水平增長，且增長水平具有顯著性（P=0.00）。見表4。

表4 樣本醫(yī)院DRG試點(diǎn)干預(yù)前后總權(quán)重變化趨勢

2.2 服務(wù)效率變化趨勢

試點(diǎn)干預(yù)之前樣本醫(yī)院時間消耗指數(shù)起始水平為0.93，試點(diǎn)干預(yù)前以0.01/月的水平下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.08）。進(jìn)入DRG試點(diǎn)的瞬時，該醫(yī)院時間消耗指數(shù)以0.10/月的水平下降，變化趨勢顯著（P=0.01）；干預(yù)后樣本醫(yī)院時間消耗指數(shù)出現(xiàn)小幅，以0.01/月的水平增長，增幅無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.16）；比較試點(diǎn)干預(yù)前后，樣本醫(yī)院時間消耗指數(shù)變化趨勢不明顯（P=0.44）。

試點(diǎn)干預(yù)之前樣本醫(yī)院費(fèi)用消耗指數(shù)起始水平為1.46，試點(diǎn)干預(yù)前以0.01/月的水平顯著下降（P=0.00）。進(jìn)入DRG試點(diǎn)的瞬時，該醫(yī)院費(fèi)用消耗指數(shù)仍以0.02/月的水平下降，但變化趨勢無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.56）；干預(yù)后樣本醫(yī)院費(fèi)用消耗指數(shù)以0.02/月的水平增長，增幅具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.00）；比較試點(diǎn)干預(yù)前后，樣本醫(yī)院費(fèi)用消耗指數(shù)變化趨勢略有增加，且變化結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.00）。

2.3 醫(yī)療安全變化趨勢

試點(diǎn)干預(yù)之前，樣本醫(yī)院的低風(fēng)險組死亡率起始水平為1.3‰，干預(yù)前以0.01%/月的水平下降，但降幅不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.18）。樣本醫(yī)院進(jìn)入DRG試點(diǎn)的瞬時，低風(fēng)險組死亡率以0.05%/月的速度增長，增幅同樣不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.25）；試點(diǎn)干預(yù)后以及比較試點(diǎn)干預(yù)前后樣本醫(yī)院的低風(fēng)險組死亡率變化趨勢均不明顯（P=0.68、P=0.06）。

3 討論

3.1 醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力提升效果顯著

研究結(jié)果顯示，在DRG付費(fèi)改革實(shí)施前后，試點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)上的變化趨勢差異顯著。其中，DRG組數(shù)、CMI值、總權(quán)重在改革實(shí)施后均呈現(xiàn)平穩(wěn)上升的趨勢。這表明試點(diǎn)醫(yī)院收治的疾病病種數(shù)量和復(fù)雜程度得到持續(xù)提升，規(guī)范了診療流程，對于DRG付費(fèi)改革具有良好的適應(yīng)性，整體醫(yī)療服務(wù)能力不斷向較高水平發(fā)展。在當(dāng)前診療能力穩(wěn)步提升的情況下，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展實(shí)際，一是建議醫(yī)院未來在推進(jìn)DRG付費(fèi)改革的過程中，應(yīng)不斷思考自身在區(qū)域內(nèi)的功能地位和發(fā)展方向，通過醫(yī)聯(lián)體的形式形成上下聯(lián)動、優(yōu)勢互補(bǔ)、資源共享的運(yùn)行機(jī)制，帶動和幫扶區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的其他成員單位發(fā)展[6]，推動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有能力為廣大患者提供“安全、有效、方便、快捷、合理”的同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)試點(diǎn)醫(yī)院更專注于專疑難危重患者的救治，主動參與分級診療改革[7]。二是建議建立和完善臨床路徑和診療方案，應(yīng)用DRG績效管理工具，考慮到醫(yī)院各個科室的差異性，根據(jù)疾病疑難程度、學(xué)科發(fā)展基礎(chǔ)、病種效能等因素詳細(xì)梳理醫(yī)院的優(yōu)勢型病種、常見病病種和弱勢型病種，分類考核，打造醫(yī)院特色?？?，引導(dǎo)醫(yī)院走“強(qiáng)專科、大綜合”的精細(xì)化高質(zhì)量發(fā)展道路[8]，推動醫(yī)療服務(wù)能力提升的關(guān)注點(diǎn)完成從“量”到“質(zhì)”的蛻變。三是建議不斷提高診療范圍，根據(jù)現(xiàn)階段本院DRG組數(shù)和行業(yè)的對比分布情況，科學(xué)界定試點(diǎn)醫(yī)院的診療范圍位置以及大小，在此基礎(chǔ)上制定每個學(xué)科診療范圍的發(fā)展規(guī)劃，優(yōu)化醫(yī)院學(xué)科布局，避免專業(yè)缺失和診療范圍過小，不斷加強(qiáng)整體學(xué)科建設(shè)的水平。

3.2 醫(yī)療服務(wù)效率存在較大提升空間

研究結(jié)果顯示，試點(diǎn)醫(yī)院的時間消耗指數(shù)只在DRG付費(fèi)改革發(fā)生的當(dāng)月出現(xiàn)了輕微的即刻下降趨勢，而在改革實(shí)施前后的變化趨勢差異無統(tǒng)計學(xué)意義；費(fèi)用消耗指數(shù)在改革實(shí)施前后的斜率變化由“降”到“升”，在改革實(shí)施后以平穩(wěn)的速度緩慢增長，變化趨勢差異明顯。這表明DRG付費(fèi)改革從長期來看并沒有顯著降低試點(diǎn)醫(yī)院治療相同疾病所花費(fèi)的時間，而對于費(fèi)用消耗也沒有起到明顯的遏制作用，試點(diǎn)醫(yī)院在較短時間內(nèi)實(shí)現(xiàn)最優(yōu)醫(yī)療資源配置效果存在較大挑戰(zhàn)。在當(dāng)前醫(yī)保支付改革所倡導(dǎo)的降本增效要求下，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展實(shí)際，一是建議將試點(diǎn)醫(yī)院提高服務(wù)效率的核心放到優(yōu)化本院臨床診療流程上，聚焦于重點(diǎn)病組、重點(diǎn)手術(shù)，著重考慮在診療流程上影響時間和費(fèi)用效率的各種因素，同時將本院各科室服務(wù)效率對標(biāo)同行業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀，逐步提高本院和各科室整體服務(wù)效率[9-10]。

二是建立針對DRG付費(fèi)改革的醫(yī)療費(fèi)用精細(xì)化管理模式，應(yīng)加強(qiáng)DRG病組成本核算并提高其精細(xì)度，結(jié)合臨床路徑的管理規(guī)范，精準(zhǔn)定位每個DRG病組醫(yī)療費(fèi)用高在哪些地方、程度如何以及背后的深層次原因，提高運(yùn)行效率和經(jīng)營效益，為根據(jù)DRG病組制定明確的成本控制目標(biāo)奠定基礎(chǔ)[11]。三是提高病案和醫(yī)保數(shù)據(jù)的系統(tǒng)化、規(guī)范化和準(zhǔn)確性，在醫(yī)療流程環(huán)節(jié)全面打通與管理、高效的全流程管理模式下不斷加醫(yī)院信息化建設(shè)，完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保數(shù)據(jù)的實(shí)時傳遞和應(yīng)用，為管理患者數(shù)據(jù)信息、醫(yī)療資源分配和成本控制提供技術(shù)支撐[12]。

3.3 改革對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響

研究結(jié)果顯示，試點(diǎn)醫(yī)院低風(fēng)險組死亡率在DRG付費(fèi)改革之前、改革之后、改革前后的斜率變化趨勢差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義。這表明試點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并沒有受到DRG付費(fèi)改革的顯著影響，存在追求成本控制的同時容易忽略醫(yī)療安全的風(fēng)險，仍需運(yùn)用DRG付費(fèi)工具全方位保護(hù)廣大患者健康權(quán)益，從全過程管理視角對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測和改進(jìn)。

在當(dāng)前“以治療為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”的醫(yī)療服務(wù)發(fā)展模式下，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展實(shí)際，一是建議建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部與DRG付費(fèi)改革相適應(yīng)的的新型績效考核體系，開發(fā)能夠形成各方共識的醫(yī)療質(zhì)量和健康結(jié)果測量標(biāo)準(zhǔn)和方法，關(guān)注基于結(jié)果的過程性指標(biāo)，以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平為核心和牽引，強(qiáng)調(diào)持續(xù)改進(jìn)就醫(yī)服務(wù)體驗(yàn)，保證患者生命安全[13-15]。二是創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管模式，加強(qiáng)醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門的協(xié)同監(jiān)管，聯(lián)合醫(yī)務(wù)管理、臨床科室、病案編碼、醫(yī)?；鸬阮I(lǐng)域的專家提供專業(yè)技術(shù)支持，加強(qiáng)監(jiān)管人員專業(yè)培訓(xùn)并組建專業(yè)監(jiān)管團(tuán)隊，利用自然語言處理、人工智能等大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，建立醫(yī)療質(zhì)量智能審核和人工監(jiān)管有效銜接的監(jiān)管機(jī)制[16-17]，定期對醫(yī)院數(shù)據(jù)進(jìn)行外部審查，對醫(yī)院診療行為和敏感事件進(jìn)行規(guī)范化審查。三是健全DRG付費(fèi)改革下醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)質(zhì)控的各項(xiàng)保障措施，站在醫(yī)院整體運(yùn)營的高度，將其與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略深度融合，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理具體業(yè)務(wù)流程，完善“識別-分析-應(yīng)對”的醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險評估機(jī)制，最大程度降低醫(yī)療事故影響并提高處置效率；同時醫(yī)院要主動作為，發(fā)揮內(nèi)部審計、紀(jì)檢監(jiān)察的作用，不斷對內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量控制制度的設(shè)計、執(zhí)行、調(diào)整、反饋和分析等一系列過程進(jìn)行自我評估[18]，全面查找臨床和管理過程中可能存在的缺陷，真正助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。