潘紫菲

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 （天津 300211）

膀胱癌是近年來發(fā)病率較高的一種泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，臨床癥狀主要為無痛血尿、排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等。 近年來，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，3D 腹腔鏡根治性膀胱全切術(shù)逐漸被應(yīng)用至膀胱癌的治療中，且取得了較好的治療效果，但部分患者術(shù)中常出現(xiàn)體溫下降，心率過快、過緩等現(xiàn)象，從而影響手術(shù)效果[1-2]。因此，為3D 腹腔鏡根治性膀胱全切術(shù)患者提供全面、有效的護(hù)理干預(yù)尤為重要。預(yù)見性護(hù)理強(qiáng)調(diào)提前評(píng)估患者在治療過程中可能出現(xiàn)的不良情況，及時(shí)采取針對(duì)性的預(yù)防措施，以保障其治療的安全性[3-4]。充氣升溫儀是目前外科手術(shù)中較為常見的一種皮膚保溫手段。相關(guān)研究指出，充氣升溫儀在縮短患者的術(shù)后蘇醒時(shí)間、減少下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率方面具有重要作用[5]?；诖?，本研究旨在探討3D 腹腔鏡根治性膀胱全切術(shù)中采用充氣升溫儀聯(lián)合預(yù)見性護(hù)理的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年7 月至2022 年7 月于我院行3D腹腔鏡根治性膀胱全切術(shù)治療的患者80 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：具備3D 腹腔鏡根治性膀胱全切術(shù)手術(shù)指征；麻醉開始至手術(shù)結(jié)束不超過5 h；參與本研究前均未采用過其他手術(shù)、放療或化療治療；對(duì)本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能不全、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、其他血液疾病；合并其他惡性腫瘤疾??；病灶已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；合并其他臟器功能不全；合并認(rèn)知功能障礙或其他精神疾病。對(duì)照組男32 例，女8 例；年齡48～73 歲，平均（55.74±2.13）歲；腫瘤Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分別為13 例、18 例、9 例。觀察組男33 例，7 例；年齡49～74 歲，平均（55.78±2.16）歲；腫瘤Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分別為12 例、18 例、10 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用預(yù)見性護(hù)理。（1）術(shù)前護(hù)理。制定預(yù)見性護(hù)理方案：患者入院當(dāng)天，護(hù)理人員需引導(dǎo)其完成相關(guān)的術(shù)前檢查，詳細(xì)詢問既往病史、藥物過敏史等，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果及身體情況制定個(gè)性化的預(yù)見性護(hù)理方案。健康宣教：詳細(xì)了解患者者文化程度、理解能力，詢問對(duì)手術(shù)治療相關(guān)知識(shí)的了解程度，通過合適的方式進(jìn)行健康教育，如發(fā)放宣傳手冊(cè)、圖片、視頻等，告知手術(shù)治療的目的、流程、麻醉方式、術(shù)后注意事項(xiàng)等情況。胃腸道護(hù)理：術(shù)前3 d，叮囑患者食用適量的半流質(zhì)食物，并予適當(dāng)?shù)撵o脈營(yíng)養(yǎng)支持；術(shù)前2 d，予適量的流質(zhì)食物和靜脈營(yíng)養(yǎng)支持；告知術(shù)前8 h 禁食，術(shù)前3 h 飲用75g 口服葡萄糖耐量試驗(yàn) 400 ml。（2）術(shù)中護(hù)理：護(hù)理人員需提前進(jìn)入手術(shù)室，室內(nèi)溫度25～26 ℃；待患者進(jìn)入手術(shù)室后，將單層棉被蓋在非手術(shù)部位，減少身體熱量的流失；術(shù)中需加溫使用輸注液和沖洗液；向麻醉醫(yī)師詳細(xì)講解手術(shù)情況，輔助完成相關(guān)的麻醉操作，隨后幫助患者保持正確的手術(shù)體位。手術(shù)過程中護(hù)理人員需密切配合主治醫(yī)師的手術(shù)操作，同時(shí)認(rèn)真監(jiān)測(cè)患者體溫、心率等各項(xiàng)生命體征。（3）術(shù)后護(hù)理：將患者送回病房后，護(hù)理人員需密切監(jiān)測(cè)其各項(xiàng)生命體征，同時(shí)觀察手術(shù)切口是否出現(xiàn)滲血、感染等情況；若發(fā)生異常情況，需立即給予對(duì)癥護(hù)理；評(píng)估患者疼痛程度，根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予針對(duì)性的疼痛干預(yù)，通過播放輕音樂、深呼吸等方式轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的注意力；待患者肛門恢復(fù)排氣后，讓其進(jìn)食適量米湯；若其術(shù)后恢復(fù)情況較好，可讓其逐漸從半流質(zhì)食物轉(zhuǎn)為普通飲食，告知家屬多讓患者食用高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)、高纖維的食物；多食用新鮮的瓜果蔬菜，禁止食用辛辣刺激的食物。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合充氣升溫儀?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，指導(dǎo)其取平臥位，將充氣升溫儀（北京禾和春科技有限公司，型號(hào)：YCB-7000）中的升溫毯置于身下，同時(shí)連接掛插軟管，溫度設(shè)置為36～40 ℃。實(shí)際手術(shù)過程中，護(hù)理人員需密切觀察患者的體溫變化，適當(dāng)調(diào)節(jié)充氣升溫儀的溫度，體溫維持為36.5～37.5 ℃。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)的生命體征變化情況，包括麻醉開始前、手術(shù)開始1 h、手術(shù)開始2 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)和送回病房前的體溫、心率和平均動(dòng)脈壓。（2）比較兩組術(shù)前術(shù)后的凝血功能，分別于術(shù)前、術(shù)后空腹取靜脈血5 ml，以3000 r/min 離心10 min（離心半徑為20 cm）。采用全自動(dòng)凝血分析儀[企晟（上海）醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：SF-8000]檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化的部分凝血酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）和凝血酶時(shí)間 （thrombin time，TT）。（3）比較兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括低體溫、肩部疼痛、皮下氣腫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)生命體征比較

麻醉開始前，兩組體溫、心率和平均動(dòng)脈壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)開始1 h、手術(shù)開始2 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)和送回病房前，兩組體溫、心率和平均動(dòng)脈壓比較，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)生命體征比較（±s）

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)生命體征比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 體溫（℃）麻醉開始前 手術(shù)開始1 h 手術(shù)開始2 h 手術(shù)結(jié)束時(shí) 送回病房前觀察組 40 36.78±0.32 36.22±0.24 36.26±0.44 36.36±0.43 36.31±0.45對(duì)照組 40 36.76±0.30 35.87±0.56 35.91±0.54 35.98±0.74 35.95±0.71 t 0.288 3.633 3.178 2.808 2.708 P 0.774 0.001 0.002 0.006 0.008組別 例數(shù) 平均動(dòng)脈壓（mmHg）麻醉開始前 手術(shù)開始1 h 手術(shù)開始2 h 手術(shù)結(jié)束時(shí) 送回病房前觀察組 40 78.21±6.15 88.18±6.53 87.26±6.84 86.57±6.11 88.47±7.86對(duì)照組 40 78.25±6.17 83.05±6.06 82.76±5.57 81.53±7.52 83.54±6.37 t 0.029 3.642 3.226 3.290 3.082 P 0.977 0.001 0.002 0.002 0.003組別 例數(shù) 心率（次/min）麻醉開始前 手術(shù)開始1 h 手術(shù)開始2 h 手術(shù)結(jié)束時(shí) 送回病房前觀察組 40 85.25±10.21 85.57±8.22 87.25±8.21 87.53±8.54 85.24±8.32對(duì)照組 40 85.31±10.26 80.32±6.14 82.33±6.51 82.54±6.86 80.34±6.55 t 0.026 3.236 2.970 2.881 2.927 P 0.979 0.002 0.004 0.005 0.005

2.2 兩組凝血功能比較

術(shù)前兩組PT、TT 和APTT 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后觀察組PT、TT、APTT短于術(shù)前，且觀察組短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組凝血功能比較（s，±s）

表2 兩組凝血功能比較（s，±s）

注：PP 為血漿凝血酶原時(shí)間，TT 為凝血酶時(shí)間，APTT 為活化部分凝血活酶時(shí)間

組別 例數(shù) PT術(shù)前 術(shù)后觀察組 40 11.52±0.38 13.75±0.71對(duì)照組 40 11.55±0.41 13.21±0.85 t 0.339 3.084 P 0.735 0.003組別 例數(shù) TT術(shù)前 術(shù)后觀察組 40 13.44±1.05 13.41±2.72對(duì)照組 40 13.46±1.08 15.95±3.75 t 0.084 3.468 P 0.933 0.001組別 例數(shù) APTT術(shù)前 術(shù)后觀察組 40 33.85±2.12 38.91±0.45對(duì)照組 40 33.88±2.13 38.36±0.84 t 0.063 3.650 P 0.950 0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

膀胱癌的發(fā)病率位居惡性腫瘤的第16 位，目前醫(yī)學(xué)上并未明確指出其發(fā)病機(jī)制，多認(rèn)為與遺傳因素、吸煙、職業(yè)暴露等因素密切相關(guān)[6-7]。目前臨床治療膀胱癌主要以手術(shù)為主，其中，3D 腹腔鏡根治性膀胱全切術(shù)是近年來興起的一種術(shù)式，可以幫助臨床醫(yī)師準(zhǔn)確感知手術(shù)視野的深度，清晰辨認(rèn)病灶組織，精準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)操作，以減輕神經(jīng)和血管的損傷程度，降低出血及各種并發(fā)癥的發(fā)生。但在實(shí)際的手術(shù)過程中，該術(shù)式的手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，手術(shù)切口需長(zhǎng)時(shí)間暴露在空間中，在一定程度上增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且部分患者的年齡較大，其體溫中樞功能明顯減退，易出現(xiàn)低體溫等，導(dǎo)致凝血功能出現(xiàn)不同程度障礙，從而降低手術(shù)效果和影響預(yù)后[8]。因此，如何保障患者在3D 腹腔鏡根治性膀胱全切術(shù)中的體溫恒定，是臨床重點(diǎn)關(guān)注和研究的問題。

預(yù)見性護(hù)理強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員在患者未提出護(hù)理需求前，通過敏銳的洞察力預(yù)測(cè)未來可能出現(xiàn)的病情變化，提前制定預(yù)防性的護(hù)理方案，以提高護(hù)理干預(yù)的人性化。但既往的臨床實(shí)踐僅依靠該護(hù)理模式無法從根本上提高患者在圍手術(shù)期的核心溫度，無法確保其在術(shù)中的體溫恒定。因此，在預(yù)見性護(hù)理的基礎(chǔ)上與其他保溫方式聯(lián)合應(yīng)用具有重要作用。

充氣升溫儀是目前醫(yī)學(xué)上應(yīng)用范圍較廣的一種加溫方式。研究顯示，充氣升溫儀在減輕應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)術(shù)后蘇醒等方面均有顯著作用[9-11]。基于此，本研究在3D 腹腔鏡根治性膀胱全切術(shù)患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合充氣升溫儀，結(jié)果顯示，觀察組在手術(shù)開始1 h、手術(shù)開始2 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)和送回病房前的體溫、心率和平均動(dòng)脈壓均高于對(duì)照組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說明3D 腹腔鏡根治性膀胱全切術(shù)患者采用充氣升溫儀聯(lián)合預(yù)見性護(hù)理可以顯著穩(wěn)定其在術(shù)中的各項(xiàng)生命體征，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。分析其原因?yàn)椋錃馍郎貎x是一種主動(dòng)持續(xù)加溫系統(tǒng)，具有操作簡(jiǎn)單、體積小、便于移動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，其自帶的掛插軟管能根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)整長(zhǎng)度和角度，充分滿足其在術(shù)中不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的體溫需求，且該儀器可以根據(jù)患者在術(shù)中不同節(jié)點(diǎn)的體溫變化情況調(diào)節(jié)溫度，既能有效穩(wěn)定其心率等各項(xiàng)生命體征，避免出現(xiàn)大幅度的體征波動(dòng)，確保手術(shù)的順利進(jìn)行，又能利用升溫毯將溫度通過血液循環(huán)送至患者全身，減輕其在術(shù)中的寒冷感受，降低低體溫、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12-15]。在3D 腹腔鏡根治性膀胱全切術(shù)的手術(shù)過程中，體溫與凝血功能存在密切關(guān)系；若其長(zhǎng)期處于低體溫，可使血小板和凝血酶的活性不斷降低，血小板數(shù)量隨之減少，從而出現(xiàn)不同程度的凝血功能障礙，降低手術(shù)成功率[16]。因此需通過觀察凝血指標(biāo)的變化評(píng)估手術(shù)的治療效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組PT、TT 和APTT 短于對(duì)照組，說明3D 腹腔鏡根治性膀胱全切術(shù)患者采用充氣升溫儀聯(lián)合預(yù)見性護(hù)理可以顯著改善其凝血功能。分析其原因?yàn)?，充氣升溫儀可以通過傳導(dǎo)和輻射的方式，持續(xù)提高患者在圍手術(shù)期的體表溫度，避免其體溫過度流失，以提高血小板活性和凝血酶活性，維持凝血機(jī)制的平衡，降低凝血功能障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。另外，充氣升溫儀還能有效減輕低體溫對(duì)血液循環(huán)功能的抑制作用，降低體溫對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)造成的不良影響，提高纖維系統(tǒng)的活性，改善患者凝血功能[19-20]。

綜上所述，充氣升溫儀聯(lián)合預(yù)見性護(hù)理在3D腹腔鏡根治性膀胱全切術(shù)中的護(hù)理效果較顯著，既可以有效穩(wěn)定患者在手術(shù)過程中的生命體征，又可以改善其凝血功能，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。