施爽爽，邱黎黎

浙江省臺(tái)州醫(yī)院 （浙江臺(tái)州 318050）

Ⅱ型呼吸衰竭以持續(xù)低氧血癥和二氧化碳潴留為特征，是慢性阻塞性肺病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，通常需要有創(chuàng)機(jī)械通氣干預(yù)[1]。以肺部感染控制（pulmonary infection control，PIC）為切換點(diǎn)的無(wú)創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）序貫策略，即有創(chuàng)通氣患者在達(dá)到PIC 窗口指征時(shí)即時(shí)切換為NIPPV，縮短COPD 患者的有創(chuàng)通氣時(shí)間，改善預(yù)后[2-3]。但受多種因素尤其是患者耐受性的影響，約15%～25%的患者NIPPV 失敗，導(dǎo)致重新恢復(fù)有創(chuàng)機(jī)械通氣[4]，因此迫切需要可替代的呼吸支持方法。經(jīng)鼻高流量氧 療（high-flow nasal cannula，HFNC）可 以 在 適宜的溫度和濕度下，通過(guò)特殊的鼻導(dǎo)管提供高流量混合氣體，增加患者的舒適度和耐受性[5-7]。但既往研究多從撤機(jī)成功率和改善呼吸功能等臨床方面評(píng)價(jià)有創(chuàng)通氣序貫HFNC 的干預(yù)效果[8]?；谧o(hù)理視角去分析撤機(jī)失敗原因和HFNC 對(duì)護(hù)理指標(biāo)的影響報(bào)道較少。本研究旨在評(píng)價(jià)有創(chuàng)通氣序貫HFNC對(duì)AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2022 年2 月至2023 年5 月于醫(yī)院接受有創(chuàng)通氣的AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者120 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為NIPPV 組（60 例）和HFNC 組（60 例）。NIPPV 組 男36 例，女24 例；平均年齡（64.64±10.34）歲，平均COPD 病程（8.65±2.34）年；吸煙8 例；并發(fā)癥：糖尿病12 例，高血壓31 例，冠狀動(dòng)脈疾病15 例，慢性肝病4 例，慢性腎病15 例，腦血管疾病8 例，惡性腫瘤7 例。對(duì)照組男32 例，女28 例；平均年齡（64.64±10.34）歲，平均COPD 病程為（9.24±2.62）年；吸煙6 例；并發(fā)癥：糖尿病16 例，高血壓25 例，冠狀動(dòng)脈疾病21 例，慢性肝病6 例，慢性腎病11 例，腦血管疾病9 例，惡性腫瘤5 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：K20230803）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；肺功能Ⅲ級(jí)及以上；年齡18～85 歲，排除嚴(yán)重的心血管疾病或其他重要臟器功能衰竭、存在精神類疾病無(wú)法配合研究的患者。

1.2 研究方法

有創(chuàng)通氣撤機(jī)前，所有患者由管床醫(yī)師根據(jù)通氣情況及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整有創(chuàng)通氣參數(shù)設(shè)置。PIC 窗口出現(xiàn)指征[2-3]：（1）較有創(chuàng)通氣前痰量顯著減少，痰液色澤轉(zhuǎn)為白色或淺色，黏稠度明顯降低，且<Ⅱ度標(biāo)準(zhǔn)。（2）床旁X 線胸片檢查顯示肺部感染浸潤(rùn)片狀陰影較通氣前明顯吸收，無(wú)顯著融合斑片影。（3）需至少滿足以下任意一項(xiàng)指標(biāo)：體溫明顯下降且<38 ℃，或外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少至10×109/L 以下。當(dāng)PIC 窗口出現(xiàn)時(shí)，撤除有創(chuàng)呼吸機(jī)并進(jìn)行以下干預(yù)。

NIPPV 組予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（偉康V60 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，飛利浦PHILIPS），設(shè)置為S/T 模式，并使用ZS-MZ-A 型多功能機(jī)械通氣面罩（上海中山醫(yī)療科技發(fā)展有限公司）。采用自適應(yīng)方法調(diào)整NIPPV 設(shè)置：初始呼氣壓力氣道壓力設(shè)置為4 cmH2O，并逐漸增加壓力水平。吸氣氣道壓力初始設(shè)定為8 cmH2O 并逐漸升高，調(diào)整壓力水平和吸入氧濃度分?jǐn)?shù)，保持呼吸速率≤ 28 次/min，脈氧飽和度88%～92%，動(dòng)脈血二氧化碳分壓為 45～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

HFNC 組采用費(fèi)雪派克PT101AZ 型呼吸濕化治療儀（新西蘭Fisher & Paykel 公司），選擇合適的鼻導(dǎo)管規(guī)格。初始?xì)饬髟O(shè)定為50 L/min，并根據(jù)患者耐受性進(jìn)行調(diào)整。HFNC 的絕對(duì)濕度為44 mg H2O/L，溫度為37 ℃，調(diào)整FiO2以保持SpO2在88%～92%。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）撤機(jī)失敗及其原因：撤機(jī)失敗定義為患者重新插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。（2）護(hù)理指標(biāo)：患者舒適度評(píng)分、呼吸困難（Borg 評(píng)分[9]）、鼻面部皮膚壓傷發(fā)生率、導(dǎo)管/面罩意外位移次數(shù)。使用10 cm 視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者的舒適度，其中1 cm 表示非常不適，10 cm 表示非常舒適[5]。（3）血?dú)夥治鼋Y(jié)果：撤機(jī)后即刻（0 h）及撤機(jī)后6、24、48 h 動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，包括動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2）、氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）和pH。（4）生命體征：撤機(jī)后即刻（0 h）及撤機(jī)后6、24、48 h 呼吸頻率（respiratory rate，RR）、心率（heart tate，RR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，以±s表示，采用t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以M（Q1，Q3）表示，采用Mann &WhitneyU檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量的數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，并采用Bonferroni 事后檢驗(yàn)比較各時(shí)點(diǎn)的組間差異。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組撤機(jī)失敗率及失敗原因比較

HFNC 組撤機(jī)失敗率低于NIPPV 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。NIPPV 組因不耐受導(dǎo)致撤機(jī)失敗的人數(shù)占該組總失敗人數(shù)的50.00%（4/8），HFNC 組無(wú)因不耐受導(dǎo)致撤機(jī)失敗的患者（0/2），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組撤機(jī)失敗率及失敗原因比較 [例（%）]

表2 兩組護(hù)理指標(biāo)比較

2.2 兩組護(hù)理指標(biāo)比較

HFNC 組的舒適度評(píng)分高于NIPPV 組，HFNC組鼻面部皮膚壓傷和導(dǎo)管/面罩意外位移次數(shù)低于NIPPV 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組各時(shí)點(diǎn)血?dú)夥治鰠?shù)的比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa，HFNC 為高流量鼻導(dǎo)管氧療；NIPPV 為無(wú)創(chuàng)正壓通氣；PaO2 為動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2 為動(dòng)脈血二氧化碳分壓；OI 為氧合指數(shù)

指標(biāo) 例數(shù) 撤機(jī)即刻 撤機(jī)后6 h 撤機(jī)后24 h PaO2 （mmHg）HFNC 組 60 76.71±15.22 78.74±13.82 83.51±15.37 NIPPV 組 60 76.68±14.38 74.54±11.27 77.62±13.41 t 0.011 1.998 2.237 P 0.991 0.048 0.027 PaCO2（mmHg）HFNC 組 60 50.48±11.39 45.11±12.63 41.19±11.58 NIPPV 組 60 49.16±12.65 50.44±13.52 46.41±12.66 t 0.601 2.231 2.357 P 0.549 0.027 0.020 OI（mmHg）HFNC 組 60 279.33±42.02 295.19±37.81 359.14±34.15 NIPPV 組 60 278.82±47.41 278.14±36.43 337.44±35.38 t 0.062 2.515 3.418 P 0.950 0.013 0.001 pH HFNC 組 60 7.52±2.18 7.43±2.46 7.42±2.35 NIPPV 組 60 7.48±1.85 7.46±2.62 7.43±1.85 t 0.108 0.064 0.026 P 0.913 0.948 0.979心率（bpm）HFNC 組 60 98.55±13.5 92.58±17.53 88.87±18.52 NIPPV 組 60 99.70±19.65 95.54±19.25 93.44±18.52 t 0.104 2.328 4.291 P 0.963 0.032 0.012呼吸頻率（bpm）HFNC 組 60 25.23±5.62 21.65±5.32 20.43±6.52 NIPPV 組 60 25.23±4.66 24.25±5.41 23.24±6.52 t 0.098 2.310 2.421 P 0.972 0.042 0.038指標(biāo) 例數(shù) 撤機(jī)后48 h F P PaO2 （mmHg）HFNC 組 60 91.47±15.62 3.856 0.035 NIPPV 組 60 89.69±13.57 3.421 0.044 t 0.666 P 0.506 PaCO2（mmHg）HFNC 組 60 39.56±13.55 4.256 0.023 NIPPV 組 60 40.57±14.36 3.258 0.046 t 0.396 P 0.693 OI（mmHg）HFNC 組 60 405.24±40.55 5.845 0.001 NIPPV 組 60 397.37±36.05 4.021 0.013 t 1.123 P 0.263 pH HFNC 組 60 7.40±2.01 0.125 0.758 NIPPV 組 60 7.42±1.92 0.057 0.917 t 0.056 P 0.956心率（bpm）HFNC 組 60 87.65±16.36 3.875 0.031 NIPPV 組 60 88.10±20.84 4.011 0.026 t 0.218 P 0.872呼吸頻率（bpm）HFNC 組 60 18.45±5.62 3.542 0.041 NIPPV 組 60 19.63±5.85 3.423 0.043 t 0.273 P 0.881

2.3 兩組重要生命體征和血?dú)夥治鰠?shù)比較

干預(yù)后6 h 和24 h，HFNC 組的PaO2、OI 水平高于對(duì)照組，PCO2水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），干預(yù)后4 h 和24 h，HFNC 組的RR 和HR 低于NIPPV 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

目前對(duì)于AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭進(jìn)行有創(chuàng)通氣后序貫NIPPV 已被臨床廣泛接受，但仍存在二次插管率高、患者無(wú)法耐受NIPPV 等問(wèn)題?；颊邔?duì)NIPPV 耐受性差是導(dǎo)致二次插管率升高的主要原因[3]。HFNC 能夠提供加溫加濕的高流量氧氣，提高患者的舒適度、提高耐受性從而降低二次插管率。

本研究結(jié)果顯示，HFNC 組撤機(jī)失敗率低于NIPPV 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。NIPPV 組因不耐受導(dǎo)致撤機(jī)失敗的人數(shù)占該組總失敗人數(shù)的50.00%，HFNC 組無(wú)因不耐受導(dǎo)致撤機(jī)失敗的患者，說(shuō)明HFNC 可以提高患者撤機(jī)成功率得益于其更大限度地提高患者的耐受性。對(duì)兩組的撤機(jī)失敗原因進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，NIPPV 組不耐受發(fā)生率高于HFNC 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明面罩吸氧治療失敗的主要原因是患者的耐受性差。Hernandez 等[5]研究顯示， 撤機(jī)后使用吸氧面罩導(dǎo)致撤機(jī)失敗的患者中，不能耐受吸氧面罩的患者高達(dá)32%，而使用高流量鼻導(dǎo)管的僅占3.8%，可能是因HFNC 不會(huì)導(dǎo)致幽閉恐懼癥[10]，從而顯著提高依從性。HFNC通過(guò)對(duì)氣體加濕加溫后，氣體濕度可達(dá)到44 mg H2O/L，溫度37 ℃，有利于促進(jìn)分泌物的排出，同時(shí)緩解鼻黏膜的干燥不適，因此，患者易耐受高達(dá)50～60 L/min 的氣體流速。本研究?jī)山M舒適度評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明HFNC 比NIPPV 的耐受性更好，既往研究也證實(shí)了這一結(jié)果[4]。

本研究中HFNC 組導(dǎo)管、面罩意外位移次數(shù)及鼻面皮膚壓傷的病例數(shù)也顯著低于NIPPV 組，主要是由于HFNC 鼻導(dǎo)管采用科學(xué)的人體工程學(xué)設(shè)計(jì)帶來(lái)的較高的舒適度。面罩吸氧患者除了因?yàn)椴贿m感帶導(dǎo)致耐受性差之外，還因生活、診療、溝通等頻繁摘除面罩，或面罩的意外位移等原因影響依從性，同時(shí)也增加了護(hù)士的工作量[11-12]。接受HFNC的患者則不存在上述問(wèn)題，所以皮膚壓傷的發(fā)生率和鼻導(dǎo)管移位較少發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后6 h 和24 h，HFNC 組的PaO2、OI 水平高于對(duì)照組，PCO2水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明HFNC 能夠更好地改善患者的氧合狀態(tài)，降低二氧化碳潴留。分析其原因?yàn)?，HFNC 能提供高流量氧氣、空氣混合物提供更高的氧合能力。良好的氧合能力有利于改善患者的呼吸功能，減輕呼吸負(fù)荷，使撤機(jī)成功率提高[6]；HFNC 提供的高流量氣流可以形成持續(xù)的正壓支持，保持患者的肺泡開放，減少肺泡塌陷。持續(xù)的正壓支持有助于改善肺功能，減少呼吸機(jī)依賴，提高撤機(jī)成功率[7]；HFNC 通過(guò)高流量的氣流可以提供充分的濕化，保持氣道濕潤(rùn)。舒適的氣道濕化有助于減少氣道黏液的積聚，減少氣道阻力，提高患者耐受性和撤機(jī)成功率。李文建等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在COPD 急性發(fā)作期機(jī)械通氣患者撤機(jī)后，HFNC 可以改善患者的氧合狀態(tài)并降低二氧化碳潴留，與本研究結(jié)果基本一致。本研究的兩組呼吸頻率在撤機(jī)后0 h 均較高。干預(yù)后4 h 和24 h，HFNC 組的RR 和HR 低于NIPPV組，考慮可能是由于NIPPV 耐受性相對(duì)較差，同時(shí)HFNC 死腔沖刷效應(yīng)可提高有效肺泡通氣[8]。HFNC 極好的耐受性和增加的有效肺泡通氣[14]，使撤機(jī)后整體氧合狀態(tài)好轉(zhuǎn)，進(jìn)而RR 和HR 水平降低，與既往研究具有一致性[2，12-13]。

綜上所述，在AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中，有創(chuàng)通氣撤機(jī)后使用HFNC 序貫治療可以在改善患者的氧合狀態(tài)、降低二氧化碳潴留，有效提高對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣的耐受性、降低撤機(jī)失敗率，提高護(hù)理效果。