姚花君

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 （福建廈門 361003）

開胸手術(shù)是一種剖胸探查和切除病灶的手術(shù)，主要用于治療胸腔腫瘤、食管癌、肺部腫瘤、心臟疾病等。由于開胸手術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)后胸腔閉式引流、傷口疼痛、麻醉等會影響患者呼吸功能，通氣不足，導(dǎo)致肺部感染發(fā)生[1-2]。因此，臨床要重視開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的治療和護理干預(yù)。個體化呼吸道護理干預(yù)可以根據(jù)患者肺部感染程度和呼吸道通氣情況，采取針對性措施，充分滿足其護理需求，使呼吸道通暢，避免因通氣不足而影響睡眠質(zhì)量。在個體化呼吸道護理干預(yù)中采用霧化吸入、叩背排痰、體位引流、呼吸訓(xùn)練等，雖能促進排痰，緩解炎癥，減輕肺部感染，但護理干預(yù)屬于人為操作，易受各方面因素影響，無法持續(xù)維持呼吸道通暢，護理效果欠佳[3-4]。振動式物理治療儀是一種協(xié)助術(shù)后或體弱患者增強排出痰液能力的物理治療儀，具有深穿透性、便攜性、持續(xù)性、穩(wěn)定性，可以減輕護士工作負(fù)擔(dān)，同時排痰力度可個體化調(diào)節(jié)，能增強舒適度，適用于叩背排痰耐受力較差患者。本研究將振動式物理治療儀聯(lián)合個體化呼吸道護理應(yīng)用于開胸術(shù)后肺部感染患者治療中，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年5 月至12 月于我院行開胸手術(shù)且術(shù)后肺部感染79 例患者的臨床資料，按照護理方法不同分為兩組。對照組行個體化呼吸道護理，觀察組行個體化呼吸道護理聯(lián)合振動式物理治療儀。對照組40 例，其中男23 例，女17 例；年齡46～74 歲，平均（59.89±4.66）歲；開胸手術(shù)時間2～5 h，平均（3.85±0.47）h。觀察組39 例，其中男21 例，女18 例；年齡47～75 歲，平均（60.43±4.86）歲；開胸手術(shù)時間為2～5 h，平均（3.94±0.54）h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，入選患者及家屬均對本研究知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：具有開胸手術(shù)適應(yīng)證；經(jīng)實驗室檢驗、胸部X 線檢查、微生物培養(yǎng)確診肺部感染；存在體溫變化、痰量增多、咳嗽、呼吸困難等癥狀；臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：非開胸手術(shù)引起肺部感染；伴有膿毒癥或敗血癥；胸部嚴(yán)重?zé)齻?；中途退出研究；合并精神系統(tǒng)疾病或腦神經(jīng)功能受損。

1.2 方法

對照組實施個體化呼吸道護理，干預(yù)1 周。（1）成立個體化呼吸道護理小組。由胸外科護士長 1 名、主管護師2 名、康復(fù)技師1 名、副主任醫(yī)師2 名、責(zé)任護士4 名組成個體化呼吸道護理小組，護士長擔(dān)任小組組長。在知網(wǎng)、萬方查閱文獻資料，了解開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染原因，并掌握個體化呼吸道護理干預(yù)技能，小組討論和擬定個體化呼吸道護理方案。由小組組長對組員進行培訓(xùn)考核，通過考核后開展護理工作。（2）個體化呼吸道排痰護理。開胸術(shù)后第1～5 天，霧化吸入0.9%氯化鈉注射液+鹽酸氨溴索注射（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140032，規(guī)格15 mg/2 ml）。霧化吸入前，清潔患者口腔，選擇頭高腳低位，采用氧氣面罩覆蓋口、鼻后進行霧化吸入，氧流量設(shè)為6～8 L/min，4 次/d，15 min/次，根據(jù)患者分泌物黏性調(diào)整氧流量。霧化吸入后，指導(dǎo)患者取半坐位或側(cè)臥位，護士5 指并攏，掌指關(guān)節(jié)屈曲12°～150°，自前胸利用腕關(guān)節(jié)力量均勻從肺部從外到內(nèi)、從下到上進行叩擊，力量控制45～50 次/min。叩擊過程中，指導(dǎo)患者深呼吸、咳嗽，同時吸氣與咳嗽，反復(fù)多次，并注意控制叩擊力度，以其耐受即可。當(dāng)患者咳嗽反應(yīng)減輕時，按壓其胸骨與環(huán)狀軟骨交界處，誘導(dǎo)其咳嗽，將痰液咳出。叩擊過程中，護士手掌叩擊其胸壁需壓住一定的空氣。15～20 min/次，4 次/d。（3）個體化呼吸道引流護理。開胸手術(shù)后行胸腔閉式引流，排出胸腔內(nèi)血液、氣體，避免加重肺部感染。反復(fù)擠壓引流管，使引流管保持通暢，并觀察與記錄引流液量、性質(zhì)和速度變化。根據(jù)患者胸部X 線片情況選擇個體化引流體位。若患者上肺葉切除，則取高半坐臥位，或升高床頭 30°。若患者下肺葉切除，降低床頭30°。（4）個體化呼吸機護理：呼吸機通氣環(huán)路中的冷凝水內(nèi)有細(xì)菌定植，護理人員操作時應(yīng)輕柔，及時傾倒集液瓶內(nèi)的冷凝水。呼吸機回路的管道應(yīng)每日更換1 次，霧化器或氧氣濕化瓶內(nèi)的無菌液體每 24 小時更換 1 次。霧化器需補充液體時，棄去剩余液體，清潔霧化器后重新盛入無菌液體。氧氣濕化瓶每周消毒 1 次。（5）個體化呼吸訓(xùn)練護理。采用呼吸訓(xùn)練器進行呼吸功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患者咬住訓(xùn)練器，緩慢吐氣、吸氣，吸氣時最大程度提升小球高度，當(dāng)小球達(dá)到最高點，屏氣3 s，再放開訓(xùn)練器呼氣，3 次/d，15 min/次。觀察小球升起次數(shù)和速度，評估患者吸氣量。對小球升起次數(shù)<5 次者，增加腹式呼吸、縮唇呼吸、吹氣球等訓(xùn)練。對小球升起次數(shù)≥5 次，則增加呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練強度。當(dāng)小球上升且達(dá)到目標(biāo)容量好時，保持吸氣5～10 s，再平靜吸氣，小球降到底部時，放開咬嘴呼氣。

觀察組在個體化呼吸道護理基礎(chǔ)上采用振動式物理治療儀（珠海黑馬醫(yī)學(xué)儀器有限公司，型號HemaG1000，粵械注準(zhǔn)20152091158）進行干預(yù)，干預(yù)5 d。具體操作包括：護士查閱有關(guān)振動式物理治療儀的應(yīng)用文獻，了解其應(yīng)用原理和注意事項，根據(jù)患者開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染程度，調(diào)整治療儀排痰參數(shù)。振動物理治療儀1 個接觸點鏈接患者前胸，而另一個接觸點鏈接胸背部，當(dāng)儀器叩擊頭光滑面接觸其身體時，觸發(fā)振動。當(dāng)儀器叩擊頭邊緣接觸其身體時，會觸發(fā)叩擊。護士調(diào)整叩擊頭把柄，使把柄與患者身體之間的角度最大，確保振動程度最大化。若叩擊頭與患者身體呈水平直角，則叩擊效果最強。若叩擊頭與其身體角度越小，則叩擊強度越大。通過調(diào)整叩擊頭水平與患者身體的角度，以改變物理治療儀震動強度與叩擊強度。在常規(guī)護理的排痰護理環(huán)節(jié)中，加用振動物理治療儀進行排痰，指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，將叩擊頭作用在其胸部，根據(jù)病情、年齡與身體素質(zhì)，選擇合適的叩擊頻率，從背部到脊柱再到胸骨、從外到內(nèi)的順序?qū)嵤┻祿簦?5～30 min/次，4 次/d，連續(xù)干預(yù)1 周，叩擊后鼓勵患者積極咳嗽排痰。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組每日排痰量、抗生素使用時間、住院時間。（2）采用山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司生產(chǎn)的肺功能檢測儀（型號BK-LFT-I，魯械注準(zhǔn)20212071169）檢測兩組干預(yù)前、干預(yù)后1 周的呼吸流量峰值、用力肺活量、第1 秒 用力呼吸容積。（3）采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組干預(yù)前、干預(yù)后1 周的白細(xì)胞介素-10、C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6 水平，先采集其空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血3 ml，以轉(zhuǎn)速3500 r/min 離心10 min，離心半徑11.3 cm，離心后取上層血清，置-40 ℃冰箱中待測，選用上海酶聯(lián)生物科技有限公司生產(chǎn)的試劑盒檢測炎癥因子水平。（4）采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷（Pittsburgh sleep quality inde，PSQI）進行評估兩組干預(yù)前、干預(yù)后1 周的睡眠質(zhì)量，問卷包含入睡時間、睡眠時間、睡眠障礙等7 個維度，每個維度計分0～3 分，總分0～21 分，評分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組每日排痰量多于對照組，抗生素使用時間、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

住院時間（d）對照組 40 13.91±2.33 4.23±1.76 10.19±2.65觀察組 39 15.78±2.45 3.12±0.74 8.46±2.38 t 3.477 3.637 3.050 P 0.001 0.001 0.003組別 例數(shù) 每日排痰量（ml/d）抗生素使用時間（d）

2.2 兩組呼吸功能指標(biāo)比較

觀察組呼吸流量峰值、用力肺活量、第1 秒用力呼吸容積大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組呼吸功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組呼吸功能指標(biāo)比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP<0.05

組別 例數(shù) 呼吸流量峰值（L/min）干預(yù)前 干預(yù)5 d 后對照組 40 2.48±0.34 3.52±0.26a觀察組 39 2.59±0.46 4.79±0.34a t 1.211 18.679 P 0.230 0.000組別 例數(shù) 用力肺活量（L）干預(yù)前 干預(yù)5 d 后對照組 40 2.18±0.36 2.54±0.37a觀察組 39 2.21±0.25 2.96±0.29a t 0.429 5.606 P 0.669 0.000組別 例數(shù) 第1 秒 用力呼吸容積（L）干預(yù)前 干預(yù)5 d 后對照組 40 1.13±0.22 1.61±0.37a觀察組 39 1.16±0.26 1.84±0.36a t 0.554 2.799 P 0.581 0.007

2.3 兩組炎癥因子指標(biāo)比較

干預(yù)5 d 后，觀察組白細(xì)胞介素-10、C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組炎癥因子指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組炎癥因子指標(biāo)比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP<0.05

組別 例數(shù) 白細(xì)胞介素-10（ng/ml）干預(yù)前 干預(yù)5 d 后對照組 40 63.74±2.43 48.67±8.53a觀察組 39 63.84±2.66 36.23±8.44a t 0.175 6.515 P 0.862 0.000組別 例數(shù) C 反應(yīng)蛋白（mg/L）干預(yù)前 干預(yù)5 d 后對照組 40 21.54±4.63 10.34±3.35a觀察組 39 21.67±4.35 8.34±2.56a t 0.129 2.976 P 0.898 0.004組別 例數(shù) 白細(xì)胞介素-6（ng/L）干預(yù)前 干預(yù)5 d 后對照組 40 1.16±0.54 0.49±0.06a觀察組 39 1.23±0.43 0.41±0.02a t 0.636 7.908 P 0.526 0.000

2.4 兩組PSQI 評分比較

干預(yù)5 d 后，觀察組PSQI 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組PSQI 評分比較（分，±s）

表4 兩組PSQI 評分比較（分，±s）

注：PSQI 為匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)5 d 后 t P對照組 40 10.72±2.33 6.37±1.49 92.760 0.000觀察組 39 10.85±2.68 4.62±1.54 166.117 0.000 t 1.673 11.281 P 0.098 0.000

3 討論

開胸手術(shù)時間長，對肺組織牽拉、擠壓等操作會損傷肺組織，故患者術(shù)后易出現(xiàn)肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，其中肺部感染較為常見。由于開胸手術(shù)破壞胸腔膜結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致胸腔膜負(fù)壓消失，加之氣管插管損傷與術(shù)后傷口疼痛，使患者術(shù)后難以通過咳嗽排出痰液，導(dǎo)致炎性分泌物滯留、聚集，進一步誘發(fā)肺不張，甚至危及患者的生命[5-7]。因此，需加強開胸術(shù)后肺部感染患者排痰護理。個體化呼吸道護理是根據(jù)患者具體肺部感染和呼吸道通氣情況實施相應(yīng)的護理服務(wù)，具有循證性、針對性、全面性，最大限度緩解呼吸道感染、通氣障礙，但個體化呼吸道護理中的叩背排痰會因護士疲乏而逐漸減小叩擊力度，導(dǎo)致呼吸道排痰效果欠佳，同時患者呼吸道排痰、呼吸道引流和呼吸訓(xùn)練配合不佳，影響護理效果[8-9]。

振動式物理治療儀是通過利用物理定向叩擊原理實現(xiàn)機械性叩擊排痰的一種物理治療儀，該儀器產(chǎn)生的振動會穿透肺部，擴張淋巴管、支氣管，促進纖毛運動，促進痰液排出[10-11]。薛景秀[12]將振動排痰機用于預(yù)防肺癌患者術(shù)后肺部感染，結(jié)果顯示患者每日排痰量增加，住院時間縮短。因此，本研究嘗試對開胸術(shù)后肺部感染患者實施振動式物理治療儀聯(lián)合個體化呼吸道護理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組每日排痰量多于對照組，抗生素使用時間短于對照組；干預(yù)后，觀察組炎癥因子水平低于對照組，表明振動式物理治療儀聯(lián)合個體化呼吸道護理有效減輕患者炎癥反應(yīng)。由此可見，在開胸術(shù)后肺部感染患者個體化呼吸道護理中加用振動式物理治療儀可促進痰液排出，緩解炎癥。分析其原因為，振動式物理治療儀主要產(chǎn)生水平力與垂直力，其中水平力有利于支氣管內(nèi)液化黏液按照設(shè)定方向排出，垂直力使支氣管黏膜表面炎性分泌物脫落和排出，從而增加患者的每日排痰量[13-15]。此外，振動式物理治療儀產(chǎn)生的振動與叩擊頻率、力度是均勻、恒定的，能松動深部小支氣管、肺泡產(chǎn)生的炎性分泌物，并被排出體外，避免炎性分泌物聚集、滯留而加重肺部感染，從而減輕肺組織炎癥反應(yīng)[16-18]。

本研究中，干預(yù)后，觀察組呼吸流量峰值、用力肺活量、第1 秒用力呼吸容積大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明振動式物理治療儀聯(lián)合個體化呼吸道護理，可顯著促進患者呼吸功能改善。分析其原因為，個體化呼吸道護理根據(jù)患者肺葉切除情況，針對性調(diào)整體位，有利于感染病灶的血液及分泌物易于從氣管排出，使因分泌物堵塞而萎陷的肺泡得以復(fù)張，恢復(fù)正常通氣功能。個體化呼吸道護理采用呼吸訓(xùn)練器對患者進行個體化訓(xùn)練，使患者主動行大吸氣運動，有利于增加肺通氣張力，增加供氧量；根據(jù)其小球升起次數(shù)，判斷吸氣量，再針對性調(diào)整呼吸道訓(xùn)練方案可在一定程度上緩解通氣障礙。同時，振動式物理治療儀干預(yù)產(chǎn)生的振動擴張支氣管，增強氣道通透性，并減少肺泡產(chǎn)生的分泌物，解除患者呼吸道阻塞，改善通氣障礙，并增加肺泡供氧量，從而恢復(fù)呼吸功能[19]。

本研究中，干預(yù)后，觀察組PSQI 評分低于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明振動式物理治療儀聯(lián)合個體化呼吸道護理可使胸術(shù)后肺部感染患者呼吸道通暢，改善因呼吸不暢引起的睡眠障礙，有利于加快術(shù)后身體機能恢復(fù)，縮短康復(fù)進程。分析其原因為，呼吸狀態(tài)決定睡眠質(zhì)量，呼吸道阻塞使呼吸受限，造成呼吸困難，引發(fā)缺氧，累及肺組織、中樞神經(jīng)，進而造成睡眠中樞受到影響，降低睡眠質(zhì)量。個體化呼吸道護理對患者實施霧化吸入、叩背排痰、體位引流，使痰液更好地排出，減少黏性分泌物滯留，有利于緩解氣道堵塞。同時振動式物理治療儀產(chǎn)生的叩擊能刺激神經(jīng)末梢，加快淋巴回流與血液循環(huán)，促進肺組織分泌物的吸收，減少炎性物質(zhì)的浸潤[20]。該儀器將振動力傳至支氣管深部，松動支氣管深部痰液，避免痰液堵塞呼吸道?；诖?，振動式物理治療儀聯(lián)合個體化呼吸道護理可減少痰液蓄積，維持呼吸道通暢，進一步改善因呼吸道堵塞引起呼吸受限而降低睡眠質(zhì)量的狀況，使患者在良好睡眠狀態(tài)中恢復(fù)機體代謝、各系統(tǒng)生理功能，加快術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間。

綜上所述，在開胸術(shù)后肺部感染患者干預(yù)中采用振動式物理治療儀聯(lián)合個體化呼吸道護理可增加每日排痰量，減輕炎癥反應(yīng)，促進呼吸功能恢復(fù)，改善肺部感染癥狀，提高睡眠質(zhì)量，加快病情好轉(zhuǎn)，縮短住院時間。