趙東梅，羅丹平

浙江省臺(tái)州醫(yī)院 （浙江臺(tái)州 318050）

機(jī)械通氣是搶救呼吸衰竭患者的常用手段，多數(shù)患者于病情好轉(zhuǎn)后均能順利撤機(jī)，但臨床上仍有20%～30%的患者存在撤機(jī)困難[1]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，呼吸肌疲勞，尤其是膈肌功能下降是導(dǎo)致撤機(jī)困難的重要影響因素[2-3]。吸氣肌鍛煉可提高吸氣肌的耐力及機(jī)械通氣患者的撤機(jī)成功率，但機(jī)械通氣患者病情較重，難以進(jìn)行有效的吸氣肌鍛煉，因此治療效果欠佳[4-5]。體外膈肌起搏器是一種新型的被動(dòng)式膈肌鍛煉儀器，可刺激膈神經(jīng)使其收縮，從而改善呼吸功能，但該儀器聯(lián)合吸氣肌鍛煉用于機(jī)械通氣患者的國(guó)內(nèi)報(bào)道較少[6-7]?；诖耍狙芯恐荚谔接戵w外膈肌起搏器聯(lián)合吸氣肌鍛煉在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月到2023 年5 月于我院ICU 住院治療的86 例機(jī)械通氣患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組43 例。試驗(yàn)組男21 例，女22 例；年齡34～86 歲，平均（66.28±6.47）歲；急性生理與慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation, APACHE）Ⅱ評(píng)分17～26 分，平均（20.47±2.72）分；病因：慢性阻塞性肺病急性加重期21 例，腦卒中14 例，肺炎3 例，其他5 例。對(duì)照組男24 例，女19 例；年齡32～84 歲，平均（65.70±6.35）歲；APACHE Ⅱ評(píng)分15～25 分，平均（19.95±2.64）分；病因：慢性阻塞性肺病急性加重期16 例，腦卒中19 例，肺炎4 例。其他4 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間>48 h，模式為輔助或支持模式；患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且存在自主呼吸；臨床資料完整，且能配合完成治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良、疾病終末期、急性心血管事件或神經(jīng)-肌肉相關(guān)疾?。淮嬖隗w外膈肌起搏的禁忌證。

1.2 治療方法

對(duì)照組予吸氣肌鍛煉?；颊呷∽换虬肱P位，使用便攜式肺功能檢測(cè)儀[賽克（廈門(mén)）醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：X1]，選擇適合患者的呼吸訓(xùn)練接口，吸氣阻力為2～8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），讓患者進(jìn)行緩慢均勻吸氣訓(xùn)練，保持訓(xùn)練球在同一位置不掉落，10 個(gè)/組，組間休息1 min，每次訓(xùn)練5 組，2 次/d。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用體外膈肌起搏器（廣州雪利昂科技公司，型號(hào)：HLO-GJ13A）治療?；颊呷∽换蚺P位，電極片負(fù)極和正極分別貼于胸鎖乳突肌外緣1/3 處以及兩側(cè)鎖骨中線(xiàn)和第2 肋間；參數(shù)設(shè)定：刺激強(qiáng)度為10～16 U，起搏次數(shù)12 次/min，頻率為40 Hz，脈沖寬度為200 μs，脈沖幅度30 V；根據(jù)患者耐受性逐漸調(diào)整脈沖寬度和幅度，30 min/次，1 次/d。

兩組均治療4 周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：采用血?dú)夥治鰞x（梅州康立高科技有限公司，型號(hào)：BG-800）測(cè)定血?dú)庵笜?biāo)，包括動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide, PaCO2）和 血 氧 飽 和 度（oxygen saturation of blood，SaO2）； （2）膈肌功能指標(biāo)：采用超聲（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：M9）監(jiān)測(cè)患者呼氣末和吸氣末膈肌厚度及膈肌活動(dòng)度；（3）機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間和28 d 內(nèi)脫機(jī)成功率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組動(dòng)脈血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)比較

治 療 前，兩 組PaO2、PaCO2和SaO2水 平 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組PaO2和SaO2均高于治療前，PaCO2低于治療前，且試驗(yàn)組PaO2和SaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組PaO2、PaCO2 和SaO2 比較（±s）

表1 兩組PaO2、PaCO2 和SaO2 比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05；PaO2 為動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2為動(dòng)脈血二氧化碳分壓；SaO2 為血氧飽和度；1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù) PaO2（mmHg）治療前 治療后對(duì)照組 43 79.84±7.16 84.81±7.32a試驗(yàn)組 43 80.34±6.25 87.93±7.37a t 0.229 2.165 P 0.769 0.040組別 例數(shù) PaCO2（mmHg）治療前 治療后對(duì)照組 43 46.05±2.35 42.38±2.21a試驗(yàn)組 43 45.49±2.37 39.09±2.07a t 0.239 2.216 P 0.754 0.037組別 例數(shù) SaO2（%）治療前 治療后對(duì)照組 43 92.14±2.02 95.26±2.11a試驗(yàn)組 43 92.23±1.94 97.67±2.27a t 0.217 2.094 P 0.791 0.043

2.2 兩組膈肌功能指標(biāo)比較

治療前兩組呼氣末和吸氣末膈肌厚度及膈肌活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組呼氣末和吸氣末膈肌厚度及膈肌活動(dòng)度高于治療前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間和28 d 內(nèi)脫機(jī)成功率比較

試驗(yàn)組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間少于對(duì)照組，28 d 內(nèi)脫機(jī)成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間和28 d 內(nèi)脫機(jī)成功率比較

表3 兩組膈肌功能指標(biāo)比較（mm，±s）

表3 兩組膈肌功能指標(biāo)比較（mm，±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05

組別 例數(shù) 呼氣末膈肌厚度治療前 治療后對(duì)照組 43 2.12±0.37 2.28±0.39a試驗(yàn)組 43 2.07±0.35 2.46±0.42a t 0.213 2.123 P 0.791 0.042組別 例數(shù) 吸氣末膈肌厚度治療前 治療后對(duì)照組 43 2.59±0.43 2.74±0.47a試驗(yàn)組 43 2.66±0.40 2.95±0.51a t 0.221 2.179 P 0.786 0.039組別 例數(shù) 膈肌活動(dòng)度治療前 治療后對(duì)照組 43 1.29±0.23 1.42±0.29試驗(yàn)組 43 1.33±0.25 1.59±0.32 t 0.211 2.257 P 0.793 0.035

3 討論

膈肌是人體最重要的吸氣肌，在人體呼吸中做功超過(guò)60%。機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭患者的主要救治方式，而機(jī)械通氣患者因病情危重易出現(xiàn)膈肌疲勞，表現(xiàn)為肌力減弱和膈肌活動(dòng)度下降，而膈肌疲勞會(huì)對(duì)患者呼吸功能和自主排痰能力產(chǎn)生影響，延長(zhǎng)機(jī)械通氣患者使用呼吸機(jī)時(shí)間，易出現(xiàn)撤機(jī)困難，增加了臨床治療費(fèi)用[8-9]。吸氣肌鍛煉是臨床常用的主動(dòng)呼吸肌鍛煉方法，能明顯提高吸氣肌耐力，用于改善機(jī)械通氣患者的呼吸肌疲勞具有一定的作用，但鍛煉方法單調(diào)乏味，患者較難掌握，治療依從性較差，訓(xùn)練效果欠佳[10-11]。

體外膈肌起搏器是一種被動(dòng)式呼吸肌鍛煉輔助儀器，通過(guò)對(duì)膈神經(jīng)進(jìn)行電刺激促進(jìn)膈肌恢復(fù)規(guī)律性舒張及收縮，從而增加膈肌血液與能量的供應(yīng)，增強(qiáng)膈肌的運(yùn)動(dòng)耐力及活動(dòng)度，改善膈肌舒張及收縮功能[12-13]。本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組PaO2和SaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，試驗(yàn)組呼氣末和吸氣末膈肌厚度及膈肌活動(dòng)度高于對(duì)照組，試驗(yàn)組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間少于對(duì)照組，28 d 內(nèi)脫機(jī)成功率高于對(duì)照組。提示體外膈肌起搏器聯(lián)合吸氣肌鍛煉用于機(jī)械通氣患者優(yōu)于單純吸氣肌鍛煉效果，能改善動(dòng)脈血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)，增強(qiáng)膈肌功能，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間，提高脫機(jī)成功率。分析其原因?yàn)?，體外膈肌起搏器可刺激膈神經(jīng)，提高其興奮性，不僅能促進(jìn)膈肌的牽拉及收縮，增加膈肌供血量，有利于膈肌纖維生成，維持膈肌纖維比例，增強(qiáng)膈肌的肌力及耐力[14-16]；且可減少因吸氣肌鍛煉引起的膈肌疲勞，減輕膈肌損傷，恢復(fù)膈肌肌力及運(yùn)動(dòng)耐力[17-18]；還能增加胸廓的活動(dòng)度，擴(kuò)大患者胸廓容量，提升肺活量，改善肺泡的通氣和氣體功能[19-20]。

綜上所述，體外膈肌起搏器聯(lián)合吸氣肌鍛煉能改善機(jī)械通氣患者動(dòng)脈血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)，增強(qiáng)膈肌功能，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間，提高脫機(jī)成功率。