周玲玲，張虹

浙江省臺州醫(yī)院 （浙江臺州 317000）

血液透析是終末期腎病行腎臟替代治療的常用方式，而自體動靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF） 為血液透析患者的生命通路，但長期進(jìn)行血液透析會發(fā)生AVF 狹窄，甚至閉鎖[1-2]。經(jīng) 皮 腔 內(nèi) 血 管 成 形 術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA） 是治療AVF 狹窄常用手段，在AVF 血管通路中廣泛開展[3-4]。以往臨床上常采用普通球囊擴(kuò)張PTA 治療AVF 狹窄，雖近期效果較好，但術(shù)后再狹窄率較高[5]。藥物涂層球囊經(jīng)皮球囊擴(kuò)張PTA 術(shù)是近年來新興的治療AVF 狹窄的有效技術(shù)，最常見藥物是紫杉醇，具有抑制血管內(nèi)膜增生，防止術(shù)后再狹窄的作用，近年來逐漸于臨床上開展[6-7]?；诖耍狙芯恐荚谔接懗曇龑?dǎo)下藥物涂層球囊經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)于AVF 狹窄患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年9 月至2023 年2 月醫(yī)院治療的AVF 狹窄患者74 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，各34 例。試驗(yàn)組男20 例，女17 例；年齡42～81 歲，平均（65.07±6.64） 歲；內(nèi)瘺使用時間1～9 年，平均（5.27±0.97） 年。對照組男22 例，女15 例；年齡38～78 歲，平均（64.41±6.34） 歲；內(nèi)瘺使用時間1～8 年，平均（5.12±1.02） 年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：KL20240102）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AVF 狹窄的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；內(nèi)瘺血流量低于250 ml/min，局部狹窄率超過70%；排除標(biāo)準(zhǔn)：狹窄段血管內(nèi)有校多血栓形成者；存在PTA 治療禁忌證。

1.2 治療方法

兩組均予以PTA 治療：局部麻醉，選擇橈動脈遠(yuǎn)心端或者流出道為穿刺點(diǎn)，用Seldinger 方法置入動脈鞘及微導(dǎo)絲，超聲（廠家：深圳市理邦精密儀器股份有限公司，型號：AX7）明確狹窄部位，微導(dǎo)絲通過狹窄部位后，選擇合適球囊沿微導(dǎo)絲置入完全覆蓋狹窄部位。對照組予普通超高壓球囊擴(kuò)張，術(shù)中逐漸加壓擴(kuò)張1～2 次，每次保存約半分鐘至球囊無明顯壓痕；試驗(yàn)組在對照組普通球囊擴(kuò)張術(shù)基礎(chǔ)上，再置入藥物涂層球囊加壓擴(kuò)張至球囊無明顯壓痕并保存擴(kuò)張狀態(tài)，約2 min。予超聲復(fù)查如狹窄段血流通暢后，拔出球囊、導(dǎo)絲和穿刺鞘，穿刺口加壓縫扎，兩組術(shù)后均隨訪6 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)時間和手術(shù)成功率：手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)是超聲顯示內(nèi)瘺局部殘余狹窄率<30%[2]；（2）術(shù)前和術(shù)后1 周狹窄處內(nèi)徑及透析血流量；（3）并發(fā)癥：包括穿刺處滲血或血腫、血管破裂和球囊破裂等；術(shù)后近期狹窄率：術(shù)后復(fù)查超聲，統(tǒng)計(jì)6 個月內(nèi)內(nèi)瘺再狹窄情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以率表示。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間和手術(shù)成功率

兩組手術(shù)均成功，對照組平均手術(shù)時間為（1.14±0.25） h，試驗(yàn)組平均手術(shù)時間為（1.21±0.27） h，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 狹窄處內(nèi)徑及透析血流量

兩組術(shù)后1 周，兩組狹窄處內(nèi)徑及透析血流量均高于術(shù)前，且試驗(yàn)組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） ，見表1。

表1 兩組狹窄處內(nèi)徑及透析血流量

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

試驗(yàn)組和對照組分別發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥2 例（5.41%） 和4 例（10.81%） ，均為穿刺處滲血或血腫，未發(fā)生血管或球囊破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組手術(shù)并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05） 。

2.4 術(shù)后近期狹窄情況

對照組和試驗(yàn)組術(shù)后6 個月內(nèi)內(nèi)瘺再狹窄率分別為27.03%（10/37） 和8.11%（3/37）。試驗(yàn)組術(shù)后6 個月內(nèi)內(nèi)瘺再狹窄率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.573，P=0.033） 。

3 討論

近年來，因終末期腎病而需長期血液透析的患者數(shù)量逐年上升，治療過程中良好的血管通路對長期血液透析生命的維持顯得尤為重要。AVF 因其高通路通暢率及使用時間更長的優(yōu)勢已成為維持性血液透析患者的生命線[9-10]。AVF 狹窄是AVF 長期血液透析使用期間最常見的血管并發(fā)癥，因AVF 狹窄造成的透析困難給患者帶來極大身心困擾和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生存期。研究已證實(shí)AVF 狹窄的主要病理及生理基礎(chǔ)是血流于AVF 狹窄部位引起細(xì)胞因子激活或形成湍流產(chǎn)生的剪切力引起血管內(nèi)膜受損，導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生及血管重塑，因此，抑制血管內(nèi)膜增生及減少血管重塑是預(yù)防或減少長期血液透析患者AVF 狹窄的新方向[11-12]。多年以來PTA 已成為治療AVF 狹窄的首選方案，以往臨床上常采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮普通球囊擴(kuò)張術(shù)治療AVF 狹窄，雖手術(shù)可快速有效解決狹窄問題，但是術(shù)后AVF 的中遠(yuǎn)期通暢率及再狹窄率均不甚理想，其主要原因是普通球囊擴(kuò)張術(shù)只能單純擴(kuò)張狹窄的血管通路，而不能從根本上抑制血管內(nèi)膜增生和減少血管重塑問題[13-14]。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮藥物涂層球囊擴(kuò)張術(shù)是近年來興起的治療AVF 狹窄的新技術(shù)，其中使用的藥物紫杉醇可有效抑制內(nèi)膜增生控制再狹窄，相較于普通球囊能夠延長血管通路的通暢時間， 減少再干預(yù)次數(shù)在周圍血管疾病治療中展現(xiàn)良好效果[15-16]。本研究顯示兩組手術(shù)時間和手術(shù)并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1 周，試驗(yàn)組狹窄處內(nèi)徑及透析血流量較對照組更高。表明與普通超高壓球囊擴(kuò)張術(shù)比較，超聲引導(dǎo)下藥物涂層球囊經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)治療AVF 狹窄能更改善狹窄處內(nèi)徑，增加透析血流量，且不增加手術(shù)并發(fā)癥。同時研究還發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組術(shù)后6 個月內(nèi)內(nèi)瘺再狹窄率較對照組更低，表明超聲引導(dǎo)下藥物涂層球囊經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)治療AVF 狹窄患者可降低術(shù)后近期再狹窄率。分析原因?yàn)樗幬锿繉忧蚰医?jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)中以球囊為介導(dǎo)，將涂層中抗增殖藥紫杉醇送至狹窄局部并逐漸緩慢均勻釋放分泌，可抑制血管的內(nèi)膜增生，逐漸擴(kuò)大狹窄處的內(nèi)徑及增加透析血流量[17-19]；同時紫杉醇釋放到血管壁內(nèi)，作用于血管壁細(xì)胞，抑制血管內(nèi)膜的增生，減輕了金屬支架和復(fù)合物對血管內(nèi)壁造成不利影響，進(jìn)而減少內(nèi)瘺再狹窄的發(fā)生[20-22]。

綜上所述，與普通超高壓球囊擴(kuò)張術(shù)比較，超聲引導(dǎo)下藥物涂層球囊經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)治療AVF狹窄患者更具有優(yōu)勢，不僅能明顯改善狹窄處內(nèi)徑，增加透析血流量，而且可降低術(shù)后近期再狹窄率，不增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。