翁智麟，黃碧蘭，林益軍

莆田學(xué)院附屬醫(yī)院 （福建莆田 351100）

鼻咽癌發(fā)病較隱匿，早期患者無(wú)特殊癥狀，隨著疾病進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)鼻塞、耳鳴、涕中帶血、復(fù)視等癥狀，病灶轉(zhuǎn)移率、致死率均較高[1]。放射治療是治療中晚期鼻咽癌患者的有效方式，可利用放射線消除局部腫瘤，延長(zhǎng)患者生存期[2]。而預(yù)測(cè)鼻咽癌患者放射治療效果對(duì)于及時(shí)調(diào)整患者的治療方案、改善預(yù)后具有重要意義。MRI 因其高效、操作簡(jiǎn)單、圖像分辨率高等特點(diǎn)被廣泛用于鼻咽癌診斷中，并取得了較好的效果[3]。有研究顯示，動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)磁共振成像（dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI）、擴(kuò) 散 加權(quán)成像（Diffusion-weighted imaging，DWI）等成像技術(shù)可在體狀態(tài)下評(píng)估組織的代謝及生理變化、腫瘤微循環(huán)狀態(tài)等，為臨床診斷與治療腫瘤疾病提供參考[4]?；诖?，本研究旨在探討DCE-MRI 聯(lián)合DWI 對(duì)鼻咽癌患者放射治療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年7 月至2022 年12 月我院收治的80 例鼻咽癌患者，患者均簽署知情同意書(shū)。其中男56 例，女24 例；年齡30～68 歲，平均（48.62±4.43）歲；Ⅱ期35 例，Ⅲ期45 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合鼻咽癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；均經(jīng)病理檢查確診，且至少有1 個(gè)明確可測(cè)量的病灶；患者均接受放射治療；患者自愿接受DCE-MRI 和DWI 檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：體內(nèi)有金屬植入；有幽閉恐懼癥；合并其他惡性腫瘤；精神異常；合并腦、心、肝、腎等其他臟器疾病。

1.2 方法

所有患者均于放射治療前行MRI 檢查，后行調(diào)強(qiáng)放射治療，用6 MV-X 線常規(guī)分割照射，每次腫瘤劑量為215 cGy，參考等量線95%， 1次/d，5次/周，共治療33 次，總劑量為7 095 cGy，放射治療后再次進(jìn)行MRI 檢查，掃描參數(shù)與治療前MRI 檢查一致。

MRI 檢查所用儀器為磁共振掃描儀（SIEMENS Verio 3.0T），頭頸聯(lián)合線圈?；颊呷⊙雠P位，平靜呼吸。DWI 掃描：自旋回波-回波平面成像（spin echo-echo planar imaging，SE-EPI）序 列，F(xiàn)OV 為22 mm×22 mm，TE 83 ms，TR 9700 ms；層距1 mm，層厚4 mm，矩陣 160×160，激發(fā)次數(shù)2 次，b 值取400 s/mm2、800 s/mm2。

DCE-MRI 掃描參數(shù)如下：TE 1.3 ms，TR 5.5 ms，層厚3 mm，無(wú)間距掃描，激發(fā)2 次，F(xiàn)OV 為24 mm×24 mm，矩陣320×256，每期掃描9 s，層數(shù)10 層。掃描結(jié)束后經(jīng)患者肘靜脈用高壓注射器以2 ml/s 注射對(duì)比劑釓貝葡胺注射液（上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054702，規(guī)格：15 ml∶7.935 g）0.1 mmol/L，再以20 ml 0.9%氯化鈉注射液用2 ml/s 沖洗導(dǎo)管。于9°翻轉(zhuǎn)角的2D-SPGR 序列上行多期DCE-MRI 掃描，每期88 層，冠狀位、矢狀位、橫軸位各1 期。

1.3 療效評(píng)價(jià)

根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）[6]評(píng)估患者放射治療后的效果，完全緩解（complete response，CR）：原病灶完全消失；部分緩解（partial response，PR）：原病灶最大徑之和減少30%以上；穩(wěn)定（stable disease，SD）：未達(dá)到PR 或進(jìn)展（progressive disease，PD）標(biāo)準(zhǔn)；PD：有新病灶或原病灶擴(kuò)大>20%。將CR+PR 納入有效組，將PD+SD 納入無(wú)效組。腫瘤面積以治療前后腫瘤最大層面的雙徑乘積代表，腫瘤消退率=（治療前腫瘤面積-治療后腫瘤面積）/治療前腫瘤面積×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

比較鼻咽癌患者放射治療前后b值取400 s/mm2、800 s/mm2時(shí) 的 表 觀 彌 散 系 數(shù)（Apparent Diffusion Coefficient，ADC）、DCE-MRI 參數(shù)[容積轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)（Ktrans）、速率常數(shù)（Kep）、血漿容積分?jǐn)?shù)（Ve）]，并分析鼻咽癌患者放射治療前的DCE-MRI、DWI參數(shù)與腫瘤消退率的關(guān)系，評(píng)估DCE-MRI 聯(lián)合DWI 對(duì)鼻咽癌患者放射治療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)性分析鼻咽癌患者放射治療前的DCE-MRI、DWI參數(shù)與腫瘤消退率的關(guān)系。繪制受試者工作特征曲 線（receiver operating characteristic curve，ROC），并計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC），評(píng)估DCE-MRI 聯(lián)合DWI 對(duì)鼻咽癌患者放射治療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值，AUC>0.9 表示預(yù)測(cè)價(jià)值較高，0.71～0.90 表示有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，0.5～0.7 表示預(yù)測(cè)價(jià)值較差。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 放射治療前后的DWI 參數(shù)比較

鼻咽癌患者放療后的b 取400 s/mm2、800 s/mm2時(shí)ADC值為（0.99±0.10）×10-3mm2/s、（0.95±0.09）×10-3mm2/s 高于放療前（0.82±0.08）×10-3mm2/s、（0.76±0.07）×10-3mm2/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.873、14.905，P<0.05）。

2.2 放射治療前后的DCE-MRI 參數(shù)比較

鼻咽癌患者放療后的Ktrans、Kep低于放療前，Ve高于放療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 鼻咽癌患者放射治療前后的DCE-MRI 參數(shù)比較（±s）

表1 鼻咽癌患者放射治療前后的DCE-MRI 參數(shù)比較（±s）

注：Ktrans 為容積轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)；Kep 為速率常數(shù)；Ve 為血漿容積分?jǐn)?shù)

時(shí)間 例數(shù) Ktrans（min） Kep（/min） Ve放療前 80 0.27±0.03 0.73±0.07 0.35±0.03放療后 80 0.18±0.02 0.44±0.04 0.46±0.04 t 22.326 32.173 19.677 P<0.001 <0.001 <0.001

2.3 鼻咽癌患者放射治療前的DCE-MRI、DWI 參數(shù)與腫瘤消退率的關(guān)系

80例患者放療后的腫瘤消退率為0.12%～52.11%，平均（29.78±2.30）%。Pearson相關(guān)性分析顯示，鼻咽癌患者治療前Ktrans、Kep與腫瘤消退率呈正相關(guān)（r>0，P<0.05），Ve和b 取400 s/mm2、800 s/mm2時(shí)ADC 值與腫瘤消退率無(wú)相關(guān)性（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 鼻咽癌患者放射治療前的DCE-MRI、DWI 參數(shù)與腫瘤消退率的相關(guān)性

2.4 治療有效與無(wú)效組的ΔKtrans 、ΔKep 比較

治療有效組的ΔKtrans、ΔKep低于無(wú)效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），Ktrans、Kep治療前后的變化較大（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 治療有效與無(wú)效組的ΔKtrans、ΔKep 比較（min-1，±s）

表3 治療有效與無(wú)效組的ΔKtrans、ΔKep 比較（min-1，±s）

注：ΔKtrans =放 療 后Ktrans -放 療 前Ktrans；ΔKep =放 療 后Kep-放療前Kep；Ktrans 為容積轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)；Kep 為速率常數(shù)

組別 例數(shù) ΔKtrans ΔKep有效組 51 -0.11±0.02 -0.35±0.04無(wú)效組 29 -0.05±0.01 -0.18±0.01 t 15.089 22.435 P<0.001 <0.001

2.5 ΔKtrans、ΔKep 對(duì)鼻咽癌患者放射治療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值

將鼻咽癌患者的放療效果作為狀態(tài)變量（1=無(wú)效，0=有效），將患者的ΔKtrans、ΔKep作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC 曲線圖（見(jiàn)圖1），結(jié)果顯示，ΔKtrans、ΔKep及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)鼻咽癌患者放射治療無(wú)效的AUC為0.792、0.787、0.916，預(yù)測(cè)價(jià)值較好，當(dāng)ΔKtrans、ΔKepcut-off 值分別取-0.075、-0.315 /min，可獲得最佳預(yù)測(cè)值，見(jiàn)表4。

圖1 ΔKtrans、ΔKep 及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)鼻咽癌患者放療效果的ROC 曲線圖

表4 ΔKtrans、ΔKep 對(duì)鼻咽癌患者放射治療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

目前，鼻咽癌的療效評(píng)估多參考CT、MRI 的檢查結(jié)果，其中CT 檢查價(jià)格低廉、成像速度快，但具有輻射性，不利于患者的健康及定期復(fù)查，臨床推廣受限。MRI 檢查可多參數(shù)、多方位成像，清晰顯示腫瘤的大小、范圍、部位，且對(duì)病灶軟組織具有較高的分辨率，可為腫瘤的變化及臨床分期判斷提供有效的依據(jù)[7]。但常規(guī)MRI 平掃無(wú)法反映鼻咽癌患者放射治療期間的病灶內(nèi)部微觀結(jié)構(gòu)變化，不利于療效評(píng)估。DWI 可于活體上進(jìn)行水分子擴(kuò)散測(cè)量與成像，通過(guò)無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)水分子運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的改變反映細(xì)胞密度和組織結(jié)構(gòu)等[8]。DCE-MRI 是采用藥代動(dòng)力學(xué)模型、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像，通過(guò)觀察對(duì)比劑濃度在組織中隨著時(shí)間的變化規(guī)律定量描述腫瘤微血管通透性、血管生成等[9]。目前，DCE-MRI 聯(lián)合DWI已被廣泛用于食管癌放射治療療效評(píng)估中，效果顯著[10]。由此推測(cè)，DCE-MRI 聯(lián)合DWI 可能會(huì)對(duì)鼻咽癌患者放射治療效果有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，鼻咽癌患者放療后的b 取400 s/mm2、800 s/mm2時(shí)ADC 值 均 高 于 放 療 前，Ktrans、Kep低于放射治療前，說(shuō)明DCE-MRI 聯(lián)合DWI 檢查可反映鼻咽癌患者放射治療前后的病灶變化。分析原因在于，DWI 檢查可利用ADC 值反映腫瘤組織內(nèi)的水分子擴(kuò)散范圍及速度，從微管分子水平上反映腫瘤組織的病理學(xué)改變[11]。鼻咽癌患者腫瘤細(xì)胞代謝旺盛，細(xì)胞排列緊密且增殖較快，細(xì)胞間隙狹窄，腫瘤內(nèi)水分子的擴(kuò)散明顯受限，故放射治療前的鼻咽癌患者ADC 值較低。而放射治療促使鼻咽癌患者的腫瘤細(xì)胞死亡，其細(xì)胞外間隙增加，水分子擴(kuò)散增加，故放射治療后的ADC 值較高。而隨著b 值增加，MRI 對(duì)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的敏感度增加的同時(shí)患者圖像質(zhì)量會(huì)受到影響。DWI 檢查時(shí)需選擇合適的b 值，以便其既能保持對(duì)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的高靈敏度，又能獲得較高的圖像質(zhì)量，從而為該類(lèi)患者療效的評(píng)估提供依據(jù)。

DCE-MRI 定量參數(shù)中，Ktrans反映腫瘤微血管灌注情況，Kep反映腫瘤組織血管滲透性及血管灌注情況，兩者水平降低說(shuō)明腫瘤細(xì)胞含氧量較低，處于缺氧、缺血狀況[12]。放射治療可抑制腫瘤患者血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)，促使腫瘤組織的毛細(xì)血管壞死、變形，減輕其血液灌注，故鼻咽癌患者放射治療前Ktrans、Kep水平較高，治療后Ktrans、Kep水平較低。本研究結(jié)果顯示，治療前Ktrans、Kep與腫瘤消退率呈正相關(guān)，治療有效組的ΔKtrans、ΔKep低于無(wú)效組，Ktrans、Kep治療前后的變化較大。進(jìn)一步繪制ROC曲線圖，結(jié)果顯示，ΔKtrans、ΔKep及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)鼻咽癌患者放射治療無(wú)效的AUC為0.792、0.787、0.916，預(yù)測(cè)價(jià)值較好，當(dāng)ΔKtrans、ΔKepcut-off 值分別取-0.075、-0.315 min-1，可獲得最佳預(yù)測(cè)值，說(shuō)明Ktrans、Kep與鼻咽癌患者放射治療效果密切相關(guān)，可通過(guò)監(jiān)測(cè)患者放療前后的Ktrans、Kep變化觀察放射治療的效果。Ve可反映腫瘤細(xì)胞外血管外容積，而放射治療可阻礙腫瘤組織增生，減少腫瘤細(xì)胞的密度、數(shù)量，使對(duì)比劑在細(xì)胞外間隙內(nèi)積聚時(shí)間延長(zhǎng)，造成Ve升高。但本研究結(jié)果顯示，Ve與腫瘤消退率無(wú)相關(guān)性，可能與低灌注的腫瘤組織微循環(huán)含氧量較低，可能會(huì)對(duì)放射治療產(chǎn)生抗拒有關(guān)。

綜上所述，DCE-MRI 聯(lián)合DWI 檢查可反映鼻咽癌患者放射治療前后的病灶變化，其中Ktrans、Kep與放射治療效果密切相關(guān)，可通過(guò)監(jiān)測(cè)患者放射治療前后的Ktrans、Kep變化觀察放射治療的效果。