翁彬娥，梅英麗

浙江省臺州醫(yī)院 （浙江臺州 317000）

動靜脈瘺管是慢性腎衰竭患者進行血液透析治療的重要組成部分[1]，也是血液透析治療的先決條件，對于改善患者的生活質(zhì)量具有重要意義。但動靜脈瘺管使用中易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，包括瘺管狹窄、血栓形成和感染等，均可能對瘺管的持久性和功能性產(chǎn)生影響[2]。遠紅外治療儀通過發(fā)射特定波長的光線，深入組織產(chǎn)生溫熱效應(yīng)，從而改善局部血液循環(huán)和抑制炎癥反應(yīng)。握力圈作為一種簡單的物理治療工具，通過增強手臂和前臂的肌肉力量改善血管的血液流動性[3]。但單一進行遠紅外治療或握力圈運動訓(xùn)練均不能有效地降低動靜脈瘺管相關(guān)并發(fā)癥，且目前國內(nèi)外對遠紅外治療儀聯(lián)合握力圈治療動靜脈瘺管的研究報道較少[4]。基于此，本研究旨在探討遠紅外治療儀聯(lián)合握力圈治療動靜脈瘺管的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月至2020 年7 月于醫(yī)院行首次橈動脈和頭靜脈吻合的自體動靜脈瘺管手術(shù)的100 例患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組50 例。對照組男23 例，女27 例；年齡35～78 歲，平均（55.16±6.77）歲；透析時間3～10 年，平均（5.33±1.04）年；試驗組男28 例，女22 例；年齡30～69 歲，平均（50.81±4.57）歲；透析時間2～11 年，平均（4.93±1.26）年，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：年齡18～70 歲；病情穩(wěn)定，認知正常，具有正常的語言交流能力；首次橈動脈和頭靜脈吻合的自體動靜脈內(nèi)瘺；了解并同意參與本研究。排除標準：內(nèi)瘺重建；人工血管；非橈動脈和頭靜脈吻合；術(shù)側(cè)肢體活動受限；存在精神疾患或認知障礙。

1.2 方法

對照組采用紅遠外治療儀（海南郎騰，型號：KP-B220）照射，患者接受動靜脈瘺管術(shù)后1 周開始第1 次照射，溫度≤40 ℃，照射時間為40 min/次，3 次/周，共治療4 周[5]。

試驗組在對照組的基礎(chǔ)上使用握力圈治療。握力鍛煉由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護理人員實施，每次握緊、放松各5 s，200 次/d。共干預(yù)4 周。

1.3 觀察指標

（1）血管內(nèi)徑、靜脈壁厚度及血管內(nèi)皮細胞生長 因 子（vascular endo-thelial growth factor，VEGF）：采用彩色多普勒超聲測定靜脈血管內(nèi)徑、靜脈壁厚度，空腹采集患者外周靜脈血5 ml，5000 r/min 離心10 min 后，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中VEGF 水平。（2）炎癥因子：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者治療前后血清超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive c-reactive protein，hs-CRP）和白細胞介素-8（interleukin-8，IL-8）的水平變化。（3）血液透析效果評價。應(yīng)用彩色多普勒超聲儀（邁瑞公司，型號：DC-75 Mindray）測定兩組患者干預(yù)前后動靜脈內(nèi)瘺肱動脈血管血流量。將彩色多普勒超聲探頭置于特定的血管部位，通過探頭發(fā)射和接收反射的聲波，計算血流速度。根據(jù)血管的直徑和血流速度計算血流量：血流量 = 橫截面積（根據(jù)血管直徑計算）×平均血流速度。通過測定血清肌酐和尿素氮水平評估腎功能和血液透析效果。采集患者空腹時外周靜脈血5 ml，以5 000 r/min 離心10 min 后，取上清液，采用肌酐和尿素氮試劑盒（上海滬崢生物科技有限公司）檢測血清肌酐、尿素氮水平，檢測方法嚴格按照說明書進行。（4）并發(fā)癥：觀察兩組疼痛、內(nèi)瘺狹窄、出血、水腫等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)M（P25，P75）表示。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血管內(nèi)徑、厚度及VEGF 水平比較

治療前，兩組頭靜脈血管內(nèi)徑、靜脈壁厚度和血清VEGF 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，試驗組靜脈血管內(nèi)徑高于對照組，試驗組靜脈壁厚度和血清VEGF 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組血管內(nèi)徑、靜脈壁厚度及VEGF 水平比較（±s）

表1 兩組血管內(nèi)徑、靜脈壁厚度及VEGF 水平比較（±s）

注：VEGF 為血管內(nèi)皮生長因子

組別 例數(shù) 血管內(nèi)徑（mm）治療前 治療后對照組 50 4.10±0.20 4.39±0.13試驗組 50 4.02±0.22 4.91±0.19 t 0.555 3.309 P 0.835 0.021組別 例數(shù) 靜脈壁厚度（mm）治療前 治療后對照組 50 1.35±0.07 1.18±0.04試驗組 50 1.32±0.08 0.90±0.04 t 0.023 13.010 P 0.878 0.001組別 例數(shù) VEGF 水平（pg/ml）治療前 治療后對照組 50 288.20±26.04 232.21±19.56試驗組 50 295.27±17.92 177.68±17.63 t 0.417 3.253 P 0.903 0.023

2.2 兩組血清炎癥因子水平比較

治療前，兩組血清hs-CRP、IL-8 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，試驗組hs-CRP、IL-8 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組血清炎癥因子水平比較（±s）

表2 兩組血清炎癥因子水平比較（±s）

注：hs-CRP 為超敏C 反應(yīng)蛋白；IL-8 為白細胞介素-8

組別 例數(shù) hs-CRP （mg/ml） IL-8（pg/ml）治療前 治療后 治療前 治療后對照組 50 12.35±1.71 8.96±1.74 163.00±9.80 103.93±11.97試驗組 50 12.63±1.99 4.91±1.04 156.42±6.32 72.01±10.36 t 0.212 3.005 0.822 3.971 P 0.974 0.034 0.681 0.008

2.3 兩組血液透析效果比較

治療前，兩組血流量、肌酐、尿素氮水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，試驗組頭靜脈血流量高于對照組，肌酐水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組尿素氮水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組頭靜脈血液透析流量、血清肌酐、尿素氮水平比較（±s）

表3 兩組頭靜脈血液透析流量、血清肌酐、尿素氮水平比較（±s）

組別 例數(shù) 血流量 （ml/min）治療前 治療后對照組 50 212.93±10.79 248.70±16.97試驗組 50 215.61±8.83 292.18±12.35 t 0.267 4.217 P 0.959 0.006組別 例數(shù) 血清肌酐（μmol/L）治療前 治療后對照組 50 480.01±18.77 407.93±27.49試驗組 50 474.82±12.52 274.30±35.73 t 0.256 6.488 P 0.962 <0.001組別 例數(shù) 尿素氮（mmol/L）治療前 治療后對照組 50 43.58±4.22 18.34±1.93試驗組 50 39.89±7.91 12.27±1.90 t 0.965 1.587 P 0.594 0.279

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

動靜脈瘺管是一種用于血液透析的人工通路，通過連接動靜脈，方便血液從體內(nèi)流向透析機[6]。瘺管不僅提供了穩(wěn)定和有效的血液凈化通路，還有利于維持血液透析的質(zhì)量和效率[7]。由于動靜脈瘺管是長期透析患者治療的重要組成部分，因此保持其功能良好和穩(wěn)定對于改善血液透析患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。

本研究對動靜脈瘺管患者采用遠紅外治療儀聯(lián)合握力圈的治療，通過對治療前后患者頭靜脈血管內(nèi)徑和靜脈壁厚度的測量，結(jié)果表明，治療后，試驗組頭靜脈血管內(nèi)徑顯著增加，且高于對照組。同時，試驗組治療后的靜脈壁厚度降低，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。本研究結(jié)果還顯示，遠紅外治療儀聯(lián)合握力圈可增加頭靜脈瘺管血流量，說明遠紅外治療儀聯(lián)合握力圈的治療不僅有利于增加血管內(nèi)徑，還有效改善了血流量。血管內(nèi)徑的增加和靜脈壁厚度的減少是評估動靜脈瘺管功能改善的重要指標。朱慧瑛等[8]的研究表明，使用握力圈可有效擴張手背淺表靜脈。胡吉彥俐[9]對來自9 個社區(qū)的60 歲老人進行握力圈運動訓(xùn)練，結(jié)果顯示，握力圈訓(xùn)練可顯著降低老年人的脈搏次數(shù)，促進老年人的體質(zhì)健康。顧艷紅等[10]的研究表明，使用握力圈鍛煉器鍛煉可有效增加動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后患者的內(nèi)管內(nèi)徑、血管厚度和血流量，與本研究的結(jié)果一致。本研究中，干預(yù)后試驗組頭靜脈血管內(nèi)徑顯著增加，可能是由于遠紅外治療法可深入皮膚和肌肉組織，增加局部血液循環(huán)，促進血管擴張。張靜[11]的研究表明，遠紅外線照射可以刺激一氧化氮的產(chǎn)生，而一氧化氮是一種重要的血管舒張因子，能夠幫助放松血管平滑肌，增加血管內(nèi)徑和血流量。握力圈常被用于增強手部和前臂的肌肉力量。蔡銀優(yōu)等[4]的研究表明，定期使用握力圈可以提高手臂和前臂的血液循環(huán)，有利于改善血液動力學(xué)指標?？傊?，遠紅外治療儀和握力圈的聯(lián)合應(yīng)用通過促進血管擴張和改善血液循環(huán)共同作用，從而減少靜脈壁厚度和增加血流量。

hs-CRP 是一種敏感的炎癥生物標志物，常用于評估體內(nèi)的炎癥水平。hs-CRP 水平的升高可反映瘺管周圍或體內(nèi)其他部位的慢性炎癥狀態(tài)[6，12]，如促進瘢痕組織形成或瘺管狹窄，從而影響瘺管的血流和透析效果。IL-8 水平的增加也與瘺管周圍組織的炎癥反應(yīng)有關(guān)，可能導(dǎo)致瘺管功能障礙，如血管內(nèi)皮損傷或血栓形成[13]。VEGF 是促進血管新生的關(guān)鍵因子，對維持和修復(fù)血管結(jié)構(gòu)至關(guān)重要，有利于新血管的形成和瘺管的成熟。本研究中，動靜脈瘺管患者接受遠紅外治療儀聯(lián)合握力圈治療后，試驗組hs-CRP 和IL-8 水平降低，說明遠紅外治療儀聯(lián)合握力圈治療動靜脈瘺能有效緩解慢性炎癥狀態(tài)。VEGF 是促進血管新生的關(guān)鍵因子，本研究結(jié)果顯示，試驗組VEGF 水平低于對照組，說明遠紅外治療儀聯(lián)合握力圈有利于改善血管內(nèi)皮功能。遠紅外線能夠滲透皮膚和肌肉組織，產(chǎn)生溫熱效應(yīng)，增加局部血液循環(huán)，改善組織氧合，從而有利于抑制炎癥反應(yīng)。溫熱效應(yīng)還可能刺激血管擴張和新陳代謝，從而減少炎癥介質(zhì)的積聚[14]，促進代謝廢物的清除，調(diào)節(jié)VEGF 等生長因子的表達[15]。定期使用握力圈增強手部和前臂的肌肉，有利于改善局部血液循環(huán)和淋巴回流，降低炎癥介質(zhì)的濃度，提高腎臟過濾和排泄功能，從而降低血清中肌酐和尿素氮的濃度[16]。總之，遠紅外治療儀聯(lián)合握力圈可能通過提高局部血液循環(huán)和組織氧合，降低炎癥水平，調(diào)節(jié)血管生成因子的活性，以及提高腎臟的過濾和排泄功能，減輕慢性炎癥狀態(tài)，改善血管內(nèi)皮功能。

本研究中，試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），分析其原因為，血管內(nèi)徑的增加有利于提高血液的流動性，減少血液對血管壁的摩擦，從而降低血栓和血管瘺管狹窄的風(fēng)險。本研究中，試驗組疼痛發(fā)生率低于對照組，可能與改善血液循環(huán)和減少炎癥有關(guān)。王存涵[17]的研究發(fā)現(xiàn)，有氧運動可有效改善年輕女性的動脈硬度。謝慶鳳等[18]對脊髓水腫大鼠進行水中跑臺訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種訓(xùn)練可有效緩解組織水腫，組織結(jié)構(gòu)也明顯改善，因此推測握力圈訓(xùn)練可能通過促進血管健康和減少血管脆弱性來降低動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后患者的出血風(fēng)險，同時握力圈改善的血液動力學(xué)可能也有利于緩解水腫的發(fā)生。

總之，遠紅外治療儀聯(lián)合握力圈應(yīng)用于動靜脈瘺管患者，有利于增加頭靜脈的血管內(nèi)徑、減少靜脈壁厚度、提高頭靜脈瘺管血流量、減輕炎癥反應(yīng)、改善肌酐和尿素氮水平、降低并發(fā)癥發(fā)生率。