孫桂春，黃新園，黃金

江西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 （江西南昌 330012）

胎兒心臟畸形為臨床常見的胎兒先天性發(fā)育缺陷性疾病，是由胚胎時期胎兒心臟、大血管發(fā)育異常導致的畸形，臨床發(fā)生率較高，預后較差。臨床研究顯示，胎兒心臟畸形發(fā)生的誘因較多，多與遺傳性、母體及外界環(huán)境等因素密切相關。若未盡早接受有效干預，可對胎兒正常生長發(fā)育造成危害，增加圍生兒死亡風險[1]。產前開展胎兒心臟畸形篩查，對改善妊娠結局及提升出生人口質量的意義重大。遺傳學和血清學指標篩查能為臨床診斷胎兒心臟畸形提供一定依據(jù)，但難以輔助醫(yī)師密切觀察胎兒心臟的形態(tài)結構，且發(fā)現(xiàn)微小畸形的難度較大，臨床應用有限。二維超聲為臨床產前篩查胎兒心臟畸形的重要技術之一，其通過分析主動脈弓切面與三血管切面、三血管氣管切面等影像學信息實施分型診斷，但由于胎兒的體積較小，病理解剖結構較復雜，加之受宮內條件和胎兒心臟運動等影響，導致二維超聲僅能顯示1 個切面信息，難以顯示心臟和大血管間的關系，存在較高的臨床誤診、漏診風險[2-3]。四維超聲時間-空間關聯(lián)成像（spatiotemporal image correlation，STIC）為臨床篩查胎兒畸形的新技術，其能經多方位與多角度重建技術得到更具體的胎兒心臟信息，對胎兒心臟結構的形態(tài)、周圍組織關系、空間位置進行全面、直觀的展示，為臨床早期篩查胎兒心臟畸形提供新方向[4]。鑒于此，本研究旨在探討胎兒心臟畸形篩查診斷中四維超聲STIC 技術的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年3 月至2022 年5 月醫(yī)院收治的97 例疑似有胎兒心臟畸形的孕婦，年齡21～40 歲，平均（28.65±2.79）歲；孕周19～28 周，平均（24.30±1.15）周；初產婦62 例，經產婦35 例；體質量指數(shù)19.4～29.8 kg/m2， 平 均（24.86±2.37）kg/m2。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

納入標準：妊娠期未應用藥物治療；均為單胎妊娠；具備正常的言語、認知功能；經頸項軟組織檢查提示增厚；經唐氏篩查提示胎兒染色體存在明顯異常；生化指標檢查示胎兒心臟異常；均于本院接受全程產前篩查，并于本院產科接受正常分娩或終止妊娠處理；孕婦和家屬均簽署知情同意書。排除標準：經體外受精妊娠；產前篩查期間發(fā)生宮內死亡、自然流產；合并心腦血管疾病、臟器功能不全；宮內發(fā)育遲緩；有先天性心臟畸形既往家族史；有妊娠期并發(fā)癥、合并癥；隨訪資料不全。

1.2 方法

采用彩色多普勒超聲診斷儀[美國GE 公司，國械注準20152231495， Voluson E8 型]進行二維超聲、四維超聲STIC 技術篩查，配備凸陣容積探頭，工作頻率為4～8 MHz；先進行二維超聲篩查，叮囑產婦放松身心，保持呼吸平穩(wěn)，胎兒身體處于靜止狀態(tài)下檢查；采集初始平面為四腔心切面，全方位掃查胎兒的心臟五腔心切面、左右心室流出道、三血管氣管切面、主動脈弓切面、腔靜脈長軸及動脈導管弓切面，采集角度為25°～30°，掃描時間為10～12.5 s。二維超聲掃查完畢后，調整工作模式為3D/4D，采用三維容積探頭，掃查胎兒胸部矢狀切面、主動脈弓長軸切面、四腔心切面，采集掃查信息作為原始采集平面。明確胎兒胸部皮膚外緣，掃查心臟、下頸部、胃等部位，啟動STIC 技術功能，合理調整容積窗，調節(jié)掃描角度為25°～40°，采集時間為7.5～15 s。容積數(shù)據(jù)獲取后，借助GE4D View 軟件進行脫機分析，經多切面、斷層超聲成像模式，顯示心臟五腔心切面、左右心室流出道、三血管氣管切面、主動脈弓切面、腔靜脈長軸及動脈導管弓切面信息，分析胎兒是否存在心臟畸形。由2 名經驗豐富的超聲科醫(yī)師通過雙盲法閱片，獲取最終結果。

1.3 觀察指標

（1）比較二維超聲與四維超聲STIC 技術對胎兒心臟畸形的篩查時間、圖像采集時間。（2）隨訪結果：給予入選孕婦隨訪直至妊娠結束，對于選擇終止妊娠的孕婦，根據(jù)引產胎兒的臨床檢查結果和尸檢結果來判定是否存在胎兒心臟畸形，對于繼續(xù)妊娠直至正常分娩的孕婦，則根據(jù)新生兒超聲心動圖等具體檢查結果判定是否存在胎兒心臟畸形。（3）診斷效能：以隨訪結果為胎兒心臟畸形診斷金標準，比較二維超聲、四維超聲STIC 技術單獨及聯(lián)合篩查的診斷效果，包括靈敏度、準確度、特異度，并分析2 種影像技術單獨診斷、聯(lián)合診斷結果與隨訪結果的一致性。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表述，采用χ2檢驗。一致性分析采用Kappa檢驗，Kappa值>0.75 為 高 度 一 致；Kappa值 為0.45～0.75 為中度一致；Kappa值<0.45 為一致性欠佳。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 二維超聲與四維超聲STIC 技術對胎兒心臟畸形的篩查時間、圖像采集時間比較

四維超聲STIC技術的胎兒心臟畸形篩查時間、圖像采集時間短于二維超聲（P<0.05），見表1。

表1 二維超聲與四維超聲STIC 技術對胎兒心臟畸形的篩查時間、圖像采集時間比較（97 例，min，±s）

表1 二維超聲與四維超聲STIC 技術對胎兒心臟畸形的篩查時間、圖像采集時間比較（97 例，min，±s）

注：STIC 為時間-空間關聯(lián)成像

篩查方法 篩查時間 圖像采集時間二維超聲 9.81±2.06 1.08±0.12四維超聲STIC 技術 7.69±1.97 0.80±0.06 t 7.325 20.555 P 0.000 0.000

2.2 隨訪結果

隨訪發(fā)現(xiàn)，經引產病理診斷和新生兒超聲心動圖診斷發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形46 例，占比47.42%。46 例心臟畸形類型分別為心內膜墊缺損3 例、室間隔缺損31 例、法洛四聯(lián)癥6 例、單心室1 例、主動脈縮窄/ 狹窄1 例、右心發(fā)育不良1 例、右位主動脈弓1 例、左心發(fā)育不良1 例、左心發(fā)育不良1 例。

2.3 診斷效能

相較于二維超聲、四維超聲STIC 技術單獨診斷，兩者聯(lián)合診斷在提高胎兒心臟畸形的診斷靈敏度、準確度方面效果均較好，且四維超聲STIC 技術較二維超聲好（P<0.05）；相較于二維超聲、四維超聲STIC 技術單獨診斷，兩者聯(lián)合診斷在提高特異度方面效果略好，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2～3。經Kappa一致性檢驗顯示，二維超聲、四維超聲STIC 技術單獨及聯(lián)合診斷胎兒心臟畸形與隨訪結果的一致性分別為中度一致（Kappa值=0.522，P=0.000）、高度一致（Kappa值=0.752，P=0.000）、極高度一致（Kappa值=0.938，P=0.000）。

表2 二維超聲、四維超聲STIC 技術單獨與聯(lián)合診斷胎兒心臟畸形的結果

表3 二維超聲、四維超聲STIC 技術單獨與聯(lián)合對胎兒心臟畸形的診斷效能（%）

3 討論

目前，臨床對胎兒心臟畸形發(fā)生的具體病因仍未明晰，但因胎兒心臟結構較為復雜且特殊，加之受宮內胎兒體位及羊水條件、母體狀態(tài)等有關因素影響，胎兒心臟畸形發(fā)生率較高。若未及早發(fā)現(xiàn)和診治，可影響胎兒的發(fā)育與存活?，F(xiàn)階段，二維超聲在臨床篩查胎兒心臟畸形中應用廣泛，具有重復性好、安全性高的優(yōu)點，能夠較清晰地呈現(xiàn)胎兒的心臟形態(tài)、大小等。但由于胎兒體積較小、心臟波動相對較快等，無法對心功能準確評估[5]。同時，由于操作者的經驗及技術水平不盡相同。孕婦存在較厚的腹部脂肪。部分孕婦可能既往實施過腹部手術等，造成二維超聲無法獲取完全的心臟切面，故難以清晰、準確地辨認胎兒心臟內部結構，易引起誤診、漏診等，加之胎兒體位的影響，導致篩查時間延長[6-7]。

作為臨床早期篩查胎兒心臟畸形的一種新手段，STIC 技術具有斷層顯像、反轉成像的功能，能在采集胎兒心臟容積信息后，直接重建立體影像結構，并在充分考慮時間因素的情況下，簡化圖像的采集操作過程，以多種成像模式展現(xiàn)，避免因操作者經驗不同而造成的不良影響[8-9]。同時，STIC 技術篩查能夠較清晰、準確地展示胎兒心臟的任意切面，為超聲醫(yī)師提供較為直觀的心臟結構及其與周圍結構關系等的高質量圖像，進一步提高臨床診斷準確度，彌補二維超聲圖像在時間與空間方面的不足[10]。本研究中，相較于二維超聲，四維超聲STIC 技術的胎兒心臟畸形篩查、圖像采集時間均較短。分析其原因為，相較于二維超聲，四維超聲STIC 技術能一次性采集胎兒的不同切面圖像及相關的心臟數(shù)據(jù)信息，篩查難度相對較低，不會顯著依賴于操作技術。本研究結果還顯示，相較于二維超聲、四維超聲STIC 技術單獨診斷，兩者聯(lián)合在提高胎兒心臟畸形的診斷靈敏度、準確度方面效果均較好，且四維超聲STIC 技術較二維超聲好，相較于二維超聲，四維超聲STIC 技術單獨診斷，兩者聯(lián)合在提高診斷特異度方面效果略好，提示聯(lián)合采用四維超聲STIC 技術及二維超聲篩查能提高臨床診斷胎兒心臟畸形的診斷效能。同時，經Kappa一致性檢驗分析發(fā)現(xiàn)，二維超聲、四維超聲STIC 技術及兩者聯(lián)合診斷胎兒心臟畸形與隨訪結果的一致性分別為中度一致、高度一致、極高度一致，提示聯(lián)合采用四維超聲STIC 技術、二維超聲篩查能提高對胎兒心臟畸形的診斷準確度。分析其原因為，相較于二維超聲，四維超聲STIC 技術不僅能夠連續(xù)性掃描感興趣的區(qū)域，還能根據(jù)時間順序，按照心動周期連續(xù)播放，獲得胎兒延時心臟三維圖像。此外，相較于二維超聲，四維超聲STIC 技術能夠系統(tǒng)化分析所篩查胎兒的四維圖像、容積數(shù)據(jù)，充分顯示胎兒大血管連接、心臟結構等信息，并呈現(xiàn)心臟任意切面，便于超聲醫(yī)師從多角度對胎兒心臟的細微結構進行分析，顯著提高診斷的準確度。

綜上所述，相較于單一應用二維超聲、四維超聲STIC 技術，兩者聯(lián)合篩查能夠進一步提高胎兒心臟畸形診斷的準確度、靈敏度，顯著降低漏診和誤診風險，為臨床早期診斷提供準確的參考依據(jù)。