耿 鵬 綜述 張美花 審校

(延邊大學附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科,延吉 133000)

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種由甲狀腺細胞在局部出現(xiàn)異常增長而導致的散在病變,是內(nèi)分泌系統(tǒng)多發(fā)病和常見病,與遺傳、缺碘、免疫功能紊亂等因素有關(guān)[1]。大部分甲狀腺良性結(jié)節(jié)(benign thyroid nodule,BTN)仍然以手術(shù)切除為主[2],雖然可以將結(jié)節(jié)徹底切除,但也會對正常甲狀腺組織造成不可逆的損傷,導致甲狀腺功能降低[3],也可能導致喉返神經(jīng)損傷、吞咽困難、出血、疼痛、頸部肌肉損傷等[4]。熱消融是一種腫瘤微創(chuàng)介入治療技術(shù),根據(jù)基本原理及設備的不同,主要分為射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)、微波消融(microwave ablation,MWA)、激光消融(laser-induced thermotherapy,LITT)、高強度聚焦超聲消融(high-intensity focused ultrasound,HIFU)[5]。超聲引導下熱消融治療具有安全精準、方便快捷、創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢,逐步得到臨床認可[6],可應用于BTN、低危甲狀腺乳頭狀癌、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[7]。本文探討RFA治療BTN的研究進展,旨在為后續(xù)研究提供參考與幫助。

1 原理

RFA是通過產(chǎn)熱使組織熱損傷,蛋白質(zhì)發(fā)生變性壞死,進而被機體吸收,逐漸消失[8]。產(chǎn)熱原理是通過閉環(huán)電路在組織中形成高頻率的交流電并產(chǎn)生離子振蕩[9]。在60～100 ℃內(nèi),消融效果最好,超過100 ℃時,組織會發(fā)生碳化或汽化,影響消融效果。消融的時候,通常會將范圍擴大到腫瘤周邊的正常組織區(qū)域,可以避免術(shù)后腫瘤細胞殘留[10]。2006年Kim等[11]報道采用RFA治療30例BTN(35例結(jié)節(jié)),術(shù)后所有患者無甲狀腺功能障礙,88%的患者治療效果明顯,1例出現(xiàn)聲音嘶啞,其他患者無并發(fā)癥發(fā)生,驗證了RFA治療BTN的有效性和安全性。

2 適應證和禁忌證

2.1 適應證

《甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識(2018版)》[12]提出BTN熱消融適應證:超聲提示甲狀腺結(jié)節(jié)為良性,FNA-Bethesda報告系統(tǒng)診斷為Ⅱ類,或者術(shù)前組織學活檢為良性;病人兒童時期無放射治療史;病人在完全知曉的前提下,不愿意接受手術(shù),不愿意接受臨床觀察,要求進行微創(chuàng)消融治療。

除滿足上述條件外,還需同時符合下列條件中的一項:①因結(jié)節(jié)的出現(xiàn)導致甲狀腺功能異常,自主功能性結(jié)節(jié)引起甲狀腺功能亢進;②病人有明顯與結(jié)節(jié)有關(guān)的感覺(如感覺到有異物存在、頸部不舒服或疼痛),或者對頸部的美觀造成影響,要求進行治療;③術(shù)后有殘留的結(jié)節(jié),或結(jié)節(jié)體積明顯增大。

2.2 禁忌證

《甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識(2018版)》[12]指出:①巨大的甲狀腺結(jié)節(jié)位于胸骨后方可作為禁忌證,如果患者不能手術(shù)或?qū)β樽頍o法耐受,可以考慮姑息性治療或者多次進行消融;②另一側(cè)聲帶功能不全;③存在嚴重的凝血功能障礙;④重要臟器功能不全。以上符合任意一項即排除。

熱消融治療胸骨后甲狀腺結(jié)節(jié)時容易出現(xiàn)消融不完全、風險高、操作難度大等問題,所以將巨大的胸骨后甲狀腺結(jié)節(jié)也作為消融的相對禁忌證[13]。甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性判斷常采用細針穿刺活檢,且RFA屬于有創(chuàng)操作,若患者存在嚴重的凝血功能障礙,大大增加術(shù)中及術(shù)后的出血風險[14]。

3 療效

3.1 影像學評估

術(shù)后療效評估常采用超聲檢查,若條件允許也可進行超聲造影檢查。超聲具有方便、快捷等優(yōu)點,能夠?qū)崟r觀察結(jié)節(jié)位置和進針路線,根據(jù)組織氣化情況評估消融范圍,在消融結(jié)束后即刻進行超聲造影檢查,若結(jié)節(jié)內(nèi)無造影劑進入,表示消融完全[15]。張穎等[16]對468例BTN(482個結(jié)節(jié))RFA術(shù)后1、3、6、12個月分別進行常規(guī)超聲及超聲造影檢查,常規(guī)超聲體積縮小率分別為38%、52%、71%、84%,超聲造影顯示體積縮小率分別為37%、67%、80%、86%。

超聲對BTN的RFA治療效果的評估主要依靠測量結(jié)節(jié)體積變化。一種是通過測量結(jié)節(jié)最大直徑變化,另一種是將結(jié)節(jié)按照橢圓計算公式[(治療前體積-隨訪時體積)/治療前體積×100%]計算體積變化。劉金濤等[17]報道對46例BTN(46個結(jié)節(jié))進行RFA治療,術(shù)后6個月47.8%(22/46)的結(jié)節(jié)體積縮小率達到100%,26.1%(12/46)的結(jié)節(jié)體積縮小率≥50%,26.1%(12/46)的結(jié)節(jié)體積縮小率25%～50%。孫夢錦等[18]對52例(85個BTN)RFA術(shù)后1、3、6、12、24、36個月超聲評估體積縮小率,隨訪過程中結(jié)節(jié)不斷縮小,體積縮小率不斷增加,RFA術(shù)后36個月體積縮小率達到(86.89±13.34)%,證實超聲引導下RFA治療BTN的有效性。唐麗娜等[19]回顧分析133例(158個)RFA治療BTN的體積縮小率,術(shù)后1、3、6、12個月體積較治療前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),12個月體積縮小率達(82.21±16.17)%?？梢?RFA是治療BTN的一種有效方法,術(shù)后結(jié)節(jié)體積縮小明顯,通過隨訪超聲影像學檢查和計算結(jié)節(jié)體積縮小率可以評估治療效果。

3.2 甲狀腺功能

甲狀腺功能評估是對甲狀腺功能指標以及和甲狀腺相關(guān)的標志物進行檢測。白超等[20]meta分析RFA治療BTN后FT3和FT4的變化,結(jié)果顯示術(shù)前后FT3和FT4差異無顯著性(P>0.05)。王勇飛等[21]對153例單發(fā)BTN行RFA治療,術(shù)前與術(shù)后1個月TSH、FT3、FT4比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。因此,RFA治療BTN對甲狀腺內(nèi)分泌功能無明顯影響,對甲狀腺正常組織部分損傷小,在治療BTN的基礎上更好地保留了甲狀腺功能。

3.3 美容效果

RFA治療BTN在患者滿意度調(diào)查中也取得了不錯的結(jié)果。Bernardi等[22]電話回訪126例RFA治療BTN,92%(116/126)的患者對美容效果滿意,81%(102/126)的患者對結(jié)節(jié)治療效果滿意。Guang等[23]對103例BTN(194枚結(jié)節(jié))RFA治療后2年進行隨訪,將結(jié)節(jié)按照體積大小從小到大分為4組,術(shù)前后進行美容評分(1分表示沒有可觸及的結(jié)節(jié),2分表示有可觸及的結(jié)節(jié)但不影響外觀,3分表示只有在做吞咽動作時影響美觀,4分表示容易觀察到的美容問題),4組治療前后美容評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),術(shù)后美容效果明顯,結(jié)節(jié)初始體積較大的2組患者對美容問題的解決更滿意。Jin等[24]采用甲狀腺特有的生活質(zhì)量問卷調(diào)查165例BTN熱消融術(shù)后15個月的滿意度,問卷內(nèi)容主要包括疼痛持續(xù)時間、出院時間、是否二次消融、經(jīng)濟負擔、恢復正常生活所需的時間,評分結(jié)果分為4個檔次:≤205、205.1～307.5、307.6～409.9、410分(評分范圍0～410分),結(jié)果顯示68%(113/165)評分為410分,問卷結(jié)果為相當滿意,18%(30/165)評分為307.6～409.9分,問卷結(jié)果為比較滿意,10%(16/165)評分為205.1～307.5分,結(jié)果為不太滿意,只有4%(6/165)評分為≤205分,結(jié)果為非常不滿意,多數(shù)患者對熱消融治療滿意度較高,患者疼痛持續(xù)時間短,經(jīng)濟壓力小,術(shù)后恢復快。綜上,RFA是一種微創(chuàng)的治療方法,解決了手術(shù)頸部切口術(shù)后瘢痕的問題,超聲引導下治療更加精準,創(chuàng)傷小、恢復快且不易發(fā)生感染,提升美容效果,滿足患者美觀的心理需求。

4 并發(fā)癥

4.1 神經(jīng)損傷

神經(jīng)損傷是熱消融治療中較為嚴重的并發(fā)癥,主要包括喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、迷走神經(jīng)損傷等[25]。神經(jīng)損傷中較為常見的臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞,也有部分患者伴隨著飲水嗆咳。大部分研究[26～29]報道聲音嘶啞發(fā)生率在10%以下。Kandil等[30]報道233例BTN經(jīng)過RFA治療后2例出現(xiàn)暫時性的聲音嘶啞。曾思媛等[31]對RFA治療88例(126枚結(jié)節(jié))BTN進行隨訪,1例喉返神經(jīng)損傷出現(xiàn)聲音嘶啞,順利恢復?；颊叱霈F(xiàn)聲音嘶啞大多可以在1～6個月內(nèi)恢復,通常采用營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療或臨床觀察隨訪。永久性聲音嘶啞較為少見,Cesareo等[27]對42例BTN(42枚結(jié)節(jié))RFA術(shù)后隨訪,1例永久性聲音嘶啞并伴有吸氣性哮鳴音。

大多數(shù)聲音嘶啞是熱損傷喉返神經(jīng)所致[32],也有一小部分聲音嘶啞是暫時性的,例如消融進針時結(jié)節(jié)與氣管之間血腫壓迫導致[33]、熱消融使局部組織水腫壓迫喉返神經(jīng)導致[34]。

4.2 血管損傷

隨著影像技術(shù)的不斷進步,血管損傷的發(fā)生率逐漸降低。Baek等[33]報道1459例BTN(1543枚結(jié)節(jié))接受RFA治療,15例出現(xiàn)血管損傷。常見的血管損傷主要包括甲狀腺周圍、包膜下和結(jié)節(jié)內(nèi)出血[35]。小的出血通常不會有臨床癥狀,可通過超聲影像學檢查進行診斷。結(jié)節(jié)內(nèi)出血表現(xiàn)為穿刺過程中結(jié)節(jié)組織內(nèi)出現(xiàn)低回聲或無回聲信號,且逐漸增大。囊內(nèi)出血大多發(fā)生在囊性或囊實性結(jié)節(jié),對其進行液體抽吸后,結(jié)節(jié)內(nèi)壓力突然降低導致囊內(nèi)出血。甲狀腺周圍出血常在手術(shù)后發(fā)現(xiàn),表現(xiàn)為圍繞甲狀腺葉或甲狀腺內(nèi)的低回聲薄層[36],多發(fā)生在血供豐富的結(jié)節(jié)。大多數(shù)出血患者無需到醫(yī)院進一步手術(shù)治療,但是出血量較大的血腫也會導致急性上呼吸道阻塞。

4.3 皮膚燒傷

臨床醫(yī)生應格外關(guān)注皮膚燒傷。微創(chuàng)治療一個重要的目的便是美觀,皮膚燒傷可導致局部皮膚顏色發(fā)生改變,降低患者滿意度。Baek等[33]報道1459例BTN(1543枚結(jié)節(jié))接受RFA治療,僅4例出現(xiàn)皮膚一度燒傷,表現(xiàn)為皮膚顏色改變和輕微疼痛,無需特殊治療7 d內(nèi)恢復正常。當消融針靠近皮膚時需要格外注意,可以在進針點皮下注射隔離液以增加結(jié)節(jié)與皮膚的距離,以防止皮膚燒傷。

4.4 結(jié)節(jié)破裂

RFA術(shù)后甲狀腺結(jié)節(jié)破裂是指甲狀腺結(jié)節(jié)包膜破裂導致甲狀腺內(nèi)和甲狀腺外病變之間的連通,患者通常在RFA后9 d～5個月突然出現(xiàn)頸部腫脹和疼痛[37]。結(jié)節(jié)破裂可通過超聲影像學檢查進行診斷,在RFA部位的甲狀腺內(nèi)和甲狀腺外病變之間可看到新的腫塊[38]。Chung等[37]總結(jié)12例BTN行RFA治療后發(fā)生結(jié)節(jié)破裂的臨床和影像學表現(xiàn),最常見癥狀是突然頸部隆起和疼痛,僅1例發(fā)熱、咳嗽和頸部不適;結(jié)節(jié)破裂時間為RFA治療后11～156 d,平均54.6 d;12例均采用保守治療,臨床觀察并口服抗生素治療,8例經(jīng)保守治療后痊愈,臨床觀察為11～202 d,平均71 d,抗生素使用時間7～34 d,平均16 d,4例需進行切開引流或超聲引導下抽吸治療,抽液性質(zhì)為出血2例,膿液2例,超聲引導下抽吸治療后隨訪,除1例失訪,其他患者均為痊愈。

總之,超聲引導下RFA創(chuàng)傷小,有利于患者術(shù)后恢復,且具有較好的美觀性[12]。常見的并發(fā)癥有神經(jīng)損傷和血管損傷等,RFA可顯著縮小結(jié)節(jié)體積,明顯改善與結(jié)節(jié)有關(guān)的外觀問題,是治療BTN的有效方法[39]。

5 小結(jié)

與傳統(tǒng)手術(shù)相比,RFA創(chuàng)傷小、無瘢痕、痛苦少、術(shù)后恢復快等優(yōu)點更易被接受。從醫(yī)療角度來看,可以節(jié)省醫(yī)療資源,雖然消融治療可能出現(xiàn)病灶殘留復發(fā)、熱損傷周圍器官等問題,隨著臨床資料數(shù)據(jù)的積累,醫(yī)生操作經(jīng)驗的豐富,RFA一定能給BTN患者帶來更好的治療效果。