劉 巖 高新寶 王明玲 李 浩 賈高磊

(徐州市中心醫(yī)院 徐州醫(yī)科大學(xué)徐州臨床學(xué)院血甲疝微創(chuàng)外科,徐州 221009)

經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)因?yàn)榍锌谙鄬?duì)隱蔽,對(duì)頸前功能保護(hù)好,已逐漸被外科醫(yī)生和患者所接受[1～4],然而能否徹底清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)一直存有爭(zhēng)議[5,6],如何做到規(guī)范化清掃、不留死角是亟待解決的問題。同時(shí),喉返神經(jīng)和甲狀旁腺功能保護(hù)也是甲狀腺外科永恒的話題。雷尚通[7]于2017年提出甲狀腺系膜切除術(shù)這一概念,即甲狀腺腺體及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃循筋膜間隙進(jìn)行手術(shù)。我們將甲狀腺系膜切除理念應(yīng)用于經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)中,并與常規(guī)先切除甲狀腺再清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的手術(shù)方法進(jìn)行對(duì)比,探討其應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前明確為單側(cè)結(jié)節(jié),最大徑≤3 cm,細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)結(jié)果考慮甲狀腺乳頭狀癌,或穿刺陰性,但有BRAFV600E基因突變[8];②術(shù)前彩超及CT評(píng)估無中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(cN0);③擬定手術(shù)切除范圍為單側(cè)甲狀腺腺葉及峽部切除、同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃;④頸部無手術(shù)史和放療史;⑤電子鼻咽喉鏡檢查明確雙側(cè)聲帶活動(dòng)正常。

排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前檢查可疑甲狀腺腫瘤侵犯氣管、食管、頸動(dòng)脈或喉返神經(jīng);合并甲狀腺功能亢進(jìn);遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;全麻手術(shù)禁忌。

2020年5月～2022年11月收治85例單側(cè)甲狀腺癌,排除10例,共75例甲狀腺乳頭狀癌行無充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)。男14例,女61例。年齡21～57歲,(36.8±8.8)歲。左側(cè)病變25例,右側(cè)病變50例。吞咽不適18例(均無證據(jù)證明吞咽不適與甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)),其余為體檢發(fā)現(xiàn)。均行彩色超聲多普勒檢查,提示單側(cè)甲狀腺低回聲結(jié)節(jié),直徑3～33 mm。均行甲狀腺功能檢查排除甲狀腺功能亢進(jìn)癥。60例細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)結(jié)果考慮甲狀腺乳頭狀癌,15例穿刺陰性但BRAFV600E基因突變。均行胸部CT掃描排除肺部轉(zhuǎn)移(因骨轉(zhuǎn)移及腦轉(zhuǎn)移極為罕見,故未做常規(guī)檢查)。

對(duì)患者和家屬講解傳統(tǒng)方法和系膜切除新方法的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn),由患者選擇手術(shù)方式,40例選擇甲狀腺系膜切除(觀察組),35例選擇先切除甲狀腺再清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的傳統(tǒng)方法(對(duì)照組)。2組性別、年齡、體重指數(shù)、腫瘤最大徑(超聲報(bào)告)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成,行無充氣經(jīng)腋窩入路單側(cè)甲狀腺腺葉及峽部切除、同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,使用具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺手術(shù)專用拉鉤(實(shí)用新型專利:ZL202020566201.9)(圖1),包含懸吊掛鉤和主拉鉤兩部分,懸吊掛鉤能懸掛在麻醉頭架上,主拉鉤懸掛于懸吊掛鉤上,通過掛齒調(diào)整主拉鉤的高度。

圖1 自主研發(fā)的經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺手術(shù)專用拉鉤:A.拉鉤全貌;B.拉鉤在手術(shù)中的應(yīng)用場(chǎng)景圖2 甲狀腺系膜切除術(shù)的淋巴結(jié)區(qū)域顯露:A.右側(cè)手術(shù),顯露中央?yún)^(qū)清掃下界(無名動(dòng)脈)和后界(椎前筋膜),喉返神經(jīng)后外側(cè)為ⅥB區(qū)淋巴結(jié),前內(nèi)側(cè)為ⅥA區(qū)及Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)(RLN-喉返神經(jīng),INA-無名動(dòng)脈);B.左側(cè)手術(shù),顯露中央?yún)^(qū)清掃后界(RLN-喉返神經(jīng),Oes-食管)

氣管插管全身麻醉,仰臥位,頸部墊高,上肢外展。標(biāo)記腋窩皮紋切口、鎖骨、胸鎖乳突肌間隙。術(shù)者、扶鏡助手和器械護(hù)士都站于患側(cè),顯示器置于對(duì)側(cè)。取腋窩順皮紋切口3～4 cm,切開后尋找胸大肌邊緣,鈍性分離胸大肌表面間隙,置入專用拉鉤,沿胸大肌表面建立手術(shù)腔隙,暴露鎖骨后調(diào)整專用拉鉤位置,尋找胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭之間的間隙。切開頸深筋膜融合部,解剖帶狀肌外緣,初步顯露甲狀腺,跟進(jìn)專用拉鉤,建腔完成。

觀察組:采用甲狀腺系膜切除。右側(cè)中央?yún)^(qū)先清掃ⅥB區(qū)淋巴結(jié),再清掃ⅥA區(qū)、Ⅶ區(qū)淋巴結(jié),最后清掃喉前淋巴結(jié);左側(cè)中央?yún)^(qū)先清掃氣管旁及氣管前淋巴結(jié),再清掃喉前淋巴結(jié)。①右側(cè)手術(shù):初步解剖帶狀肌外緣,置入專用拉鉤,將帶狀肌、患側(cè)甲狀腺上抬,展開氣管食管溝。此時(shí)喉返神經(jīng)變淺,表面僅有一層薄薄的內(nèi)臟筋膜,肥胖者還有少量脂肪組織。分離鉗仔細(xì)分離,可顯露右側(cè)喉返神經(jīng),以神經(jīng)為軸向上解剖至入喉點(diǎn)附近(向上解剖過程中注意辨別上位甲狀旁腺,原位保留),向下解剖至喉返神經(jīng)進(jìn)入頸總動(dòng)脈后方處。此時(shí)以喉返神經(jīng)為界,其后外側(cè)為ⅥB區(qū)淋巴結(jié),前內(nèi)側(cè)為ⅥA區(qū)及Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)(圖2A)。沿頸總動(dòng)脈表面切開內(nèi)臟筋膜,解剖到無名動(dòng)脈上緣,充分顯露中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)下界,如暴露不充分,可將部分帶狀肌與胸骨附著處離斷。以右側(cè)甲狀腺下動(dòng)脈為標(biāo)記進(jìn)行椎前間隙分離,解剖食管表面后離斷甲狀腺下動(dòng)脈的下行支,保留上行支。喉返神經(jīng)此時(shí)被懸吊起來,利用專用拉鉤的提吊作用,先清掃ⅥB組淋巴結(jié)。離斷甲狀腺上血管后向前解剖環(huán)甲間隙,注意保護(hù)喉上神經(jīng)外支。仔細(xì)分離喉返神經(jīng),解剖氣管前間隙,從后方分離甲狀腺及ⅥA區(qū)、Ⅶ區(qū)淋巴脂肪組織,使氣管、食管充分下降。解剖帶狀肌的肌后間隙,顯露患側(cè)甲狀腺腺葉及峽部、ⅥA區(qū)淋巴結(jié)、Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)、喉前淋巴結(jié)。沿?zé)o名動(dòng)脈上緣切斷中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織下緣,按照逆時(shí)針順序依次切斷甲狀腺峽部,清掃喉前淋巴結(jié),將患側(cè)甲狀腺腺葉及峽部、ⅥA區(qū)淋巴結(jié)、Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)、喉前淋巴結(jié)整塊切除。②左側(cè)手術(shù):沿椎前筋膜平面解剖到食管表面,繼續(xù)分離到氣管食管溝,通常就能顯露出喉返神經(jīng)。同樣以其為軸,向下解剖到胸骨切跡下方,向上解剖到喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)。從后方顯露左側(cè)甲狀腺及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié),解剖帶狀肌的肌后間隙,行左側(cè)甲狀腺及中央?yún)^(qū)系膜切除(圖2B)。

對(duì)照組:①右側(cè)手術(shù):解剖帶狀肌的肌后間隙,顯露患側(cè)甲狀腺及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié),解剖喉返神經(jīng)至入喉點(diǎn)。切除患側(cè)甲狀腺腺葉及峽部,清掃喉返神經(jīng)前方ⅥA區(qū)及Ⅶ區(qū)淋巴結(jié),游離喉返神經(jīng),將喉返神經(jīng)向外側(cè)牽拉,清掃ⅥB區(qū)淋巴結(jié),最后清掃喉前淋巴結(jié)。②左側(cè)手術(shù):顯露患側(cè)甲狀腺及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié),解剖喉返神經(jīng)至入喉點(diǎn)。切除患側(cè)甲狀腺腺葉及峽部,清掃氣管旁及氣管前淋巴結(jié),最后清掃喉前淋巴結(jié)。

檢查中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織內(nèi)有無誤切除的甲狀旁腺,如發(fā)現(xiàn)誤切除,切取部分送冰凍切片證實(shí)為甲狀旁腺組織后,余甲狀旁腺組織立即采用顆粒法種植在患側(cè)胸大肌內(nèi)。

均放置負(fù)壓引流,引流液為淡紅色,引流量<30 ml/24 h,予以拔除。如頸部無腫脹,切口無紅腫,則予出院。出院后1、3、6、12個(gè)月門診隨訪,以后每半年隨訪一次,進(jìn)行甲狀腺功能測(cè)定、甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量(術(shù)中吸引出的液體量減沖洗液體量),淋巴結(jié)清掃數(shù)量(病理報(bào)告),術(shù)后住院時(shí)間,術(shù)后并發(fā)癥(并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2023版甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(第二版)[9])。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組均使用腔鏡完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開放手術(shù),術(shù)中行甲狀旁腺自體移植25例(觀察組15例,對(duì)照組10例)。與對(duì)照組相比,觀察組手術(shù)時(shí)間短,淋巴結(jié)清掃數(shù)目多(P<0.05),2組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目以及術(shù)后喉返神經(jīng)損傷、乳糜漏、隧道血腫、頸部不適等發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。并發(fā)癥均經(jīng)保守治療痊愈,均無術(shù)后大出血、切口感染及甲狀旁腺功能減退。術(shù)后病理均為甲狀腺乳頭狀癌,pTNM分期T1a～2N0～1aM0。術(shù)后隨訪1～31個(gè)月,2組隨訪時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。60例術(shù)后半年復(fù)查頸部彩超,未見腫瘤復(fù)發(fā)。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

3 討論

3.1 分化型甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的必要性

分化型甲狀腺癌是甲狀腺惡性腫瘤中最常見的類型,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較常見,且最先轉(zhuǎn)移至中央?yún)^(qū)[10,11]。美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)(American Thyroid Association,ATA)指南[12]推薦對(duì)cN1期甲狀腺乳頭狀癌進(jìn)行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃,對(duì)于T3、T4期cN0甲狀腺乳頭狀癌也需要行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。中國(guó)2012版《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[13]同樣建議在保護(hù)好喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的前提下行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

我國(guó)甲狀腺癌診療規(guī)范[14]指出,中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃應(yīng)該上至舌骨下緣,下至無名動(dòng)脈上緣,兩側(cè)清掃至頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣,包含甲狀腺旁、氣管前和氣管旁淋巴結(jié)一并清掃,而對(duì)于中央?yún)^(qū)的前界和后界尚沒有明確規(guī)定。

由于甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)結(jié)果存在一定的假陽(yáng)性率[15],考慮BRAF等基因突變甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到99.8%[8],在臨床工作中,對(duì)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)陰性而BRAFV600E基因陽(yáng)性者,我們均行腺葉及峽部切除、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果也證實(shí)本組15例均為甲狀腺乳頭狀癌。

3.2 甲狀腺系膜切除概念的確立

頸部臟器包括氣管、食管、甲狀腺、中央?yún)^(qū)淋巴血管、脂肪組織等在內(nèi),被頸深筋膜的中層包繞其中,前方是頸深筋膜淺層,后方是頸深筋膜深層,構(gòu)成壁層筋膜;內(nèi)臟筋膜與前方的舌骨下肌筋膜,兩側(cè)頸動(dòng)脈鞘和后方的翼狀筋膜之間存在一個(gè)間隙,稱為第三間隙[16]。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃在這些間隙內(nèi)操作更能達(dá)到徹底切除的效果。我們?cè)诩谞钕傧的で谐g(shù)中將頸深筋膜淺層作為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的前界,將頸深筋膜深層作為清掃的后界,確保淋巴結(jié)清掃的徹底性。

3.3 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的目標(biāo)

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,不以淋巴結(jié)個(gè)數(shù)為目標(biāo),而以淋巴結(jié)清掃范圍是否到位為標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)方法(對(duì)照組)先充分解剖舌骨下肌群后間隙,甲狀腺和中央?yún)^(qū)水平下沉,需要提起來清掃,中央?yún)^(qū)的下界和后界顯露不清晰,有淋巴結(jié)殘留的風(fēng)險(xiǎn)。甲狀腺系膜切除時(shí),先不解剖舌骨下肌群后間隙,利用專用拉鉤的提吊作用,把甲狀腺及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)上提以顯露中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的下界及后界,若下界顯露困難,可將帶狀肌與胸骨附著處離斷。清掃依照從后向前、從下向上的順序進(jìn)行。先沿頸總動(dòng)脈邊緣切開內(nèi)臟筋膜顯露中央?yún)^(qū)外側(cè)界,再沿頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣解剖至無名動(dòng)脈上緣暴露中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)下界,解剖椎前筋膜顯露后界。把中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織的各個(gè)邊界充分顯露以后,連同患側(cè)甲狀腺進(jìn)行系膜切除,淋巴結(jié)清掃更為徹底。本研究表明甲狀腺系膜切除術(shù)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)更多。

3.4 喉返神經(jīng)和甲狀旁腺功能保護(hù)

淋巴結(jié)清掃的徹底性固然重要,但在清掃過程中喉返神經(jīng)及甲狀旁腺功能的保護(hù)同樣重要。術(shù)中主動(dòng)辨別喉返神經(jīng)并保護(hù)已達(dá)成共識(shí)[17,18]。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀的使用能降低喉返神經(jīng)損傷的幾率,但設(shè)備價(jià)格昂貴、單次使用費(fèi)用偏高以及疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups,DRG)付費(fèi)等問題限制其普遍使用。腔鏡甲狀腺手術(shù)常通過保持術(shù)野清晰、合理應(yīng)用超聲刀、鹽水紗條覆蓋神經(jīng)等措施來降低喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率。我們?cè)诩谞钕傧的で谐g(shù)中借助專用拉鉤的提吊作用,使甲狀腺及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)抬高,其附著的喉返神經(jīng)也被抬高,在右側(cè)手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)變得表淺容易識(shí)別,清掃過程中很少牽拉喉返神經(jīng),喉返神經(jīng)近乎“原位保留”,最大程度減少牽拉導(dǎo)致的喉返神經(jīng)損傷。左側(cè)喉返神經(jīng)緊貼氣管食管溝,位置固定,自椎前筋膜層面逐層解剖可自然顯露,無需過多分離及牽拉,原位保留。傳統(tǒng)方法(對(duì)照組)先充分解剖舌骨下肌群后間隙,甲狀腺及中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織下降,相應(yīng)的喉返神經(jīng)平面也下降,喉返神經(jīng)被甲狀腺及中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織覆蓋,暴露喉返神經(jīng)相對(duì)困難,需要較多分離與牽拉。本研究觀察組聲音嘶啞發(fā)生率較低,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2.5% vs.11.4%,P=0.279),可能與樣本量較小有關(guān)。

上位甲狀旁腺一般位置固定,術(shù)中容易辨認(rèn)和原位保留,但下位甲狀旁腺的位置變異較大。胸甲韌帶精細(xì)解剖法[19]可有效定位和原位保留下位甲狀旁腺,其中胸甲韌帶內(nèi)型和胸腺頸段型容易原位保留。對(duì)于不能原位保留或保留后存在血供障礙者,應(yīng)進(jìn)行自體移植。Wei等[20]認(rèn)為,除B2、B3型下位甲狀旁腺外,其余下位甲狀旁腺都建議行常規(guī)自體移植,以減少永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生,同時(shí)常規(guī)移植也有利于術(shù)中對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,縮短手術(shù)時(shí)間,提高手術(shù)流暢度。我們?cè)谑中g(shù)過程中除胸甲韌帶內(nèi)型、胸腺頸段型甲狀旁腺被原位保留在胸骨甲狀肌(“天花板”)上以外,其余類型下位甲狀旁腺均連同中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)一并切除,然后在切除的標(biāo)本中檢出可疑甲狀旁腺[21],切取小部分組織送冰凍切片,余甲狀旁腺組織置入生理鹽水浸泡,待冰凍切片證實(shí)為甲狀旁腺組織后,再將余下甲狀旁腺組織種植于患側(cè)胸大肌。經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺系膜切除的方法,既保證清掃的徹底性,又注重喉返神經(jīng)和甲狀旁腺功能的保護(hù)。

綜上,甲狀腺系膜切除術(shù)在無充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺癌手術(shù)中能夠更好地暴露中央?yún)^(qū)的下界和后界,增加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目,降低喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。本研究為單中心研究,樣本量較小,尚需多中心聯(lián)合大樣本研究來證實(shí)甲狀腺系膜切除術(shù)在經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。