李燕，江露，葉芬

1. 麗水市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江 麗水 323000；2. 麗水市中心醫(yī)院血透室，浙江 麗水 323000

腦出血是臨床常見的難治性神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，其臨床致殘、致死率均較高。腦內(nèi)血腫清除去骨瓣術(shù)是臨床治療腦出血的主要方法之一，但術(shù)后患者需要長(zhǎng)期臥床，由于缺乏必要的日常運(yùn)動(dòng)，加之飲食結(jié)構(gòu)改變、藥物的不良反應(yīng)等，?？蓪?dǎo)致便秘發(fā)生；而便秘又可致腹壓、血壓升高，增加二次腦出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。對(duì)于腦出血后便秘患者，臨床通常進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)、腹部按摩等常規(guī)干預(yù)，但效果欠佳[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，便秘的主要病因病機(jī)在于大腸傳導(dǎo)阻滯失司，腑氣不通，糟粕停留；其病位在大腸，與虛、火、痰所致臟腑器官如胃、肝、脾、肺、腎等功能失常密切相關(guān)。腦出血后患者元?dú)馓潛p，津液不足，陰虛血燥，燥熱內(nèi)結(jié)，加之脾胃虛弱、肺氣郁閉于內(nèi)，宣降功能失常，臟腑氣機(jī)失暢，大腸傳導(dǎo)失司，糟粕內(nèi)停而致便秘[4]。因此臨床治療當(dāng)以激發(fā)臟腑之氣，促進(jìn)其血液運(yùn)行為基本原則。神闕穴敷貼可有助于激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)臟腑功能。本研究應(yīng)用商陸貼敷神闕穴治療腦出血后便秘，分析其對(duì)患者排便情況、生活質(zhì)量等的影響，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)腦出血診斷符合《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者； 便秘診斷符合《OMGE 臨床指南：便秘》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中的腸道氣滯型便秘；患者或其家屬對(duì)本研究知情同意；無精神障礙、語言障礙、聽力障礙，能配合完成相關(guān)檢查或測(cè)試；發(fā)生腦出血前無便秘癥狀。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)合并惡性腫瘤疾??；合并胃腸道疾??；旁中央小葉出血或受損；合并嚴(yán)重器官功能障礙；對(duì)本研究所用藥物過敏。

1.3 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)醫(yī)師判定不適合參與本研究者；中途退出本研究者。

1.4 一般資料選取2021 年7 月—2022 年12 月麗水市中心醫(yī)院收治的腦出血后便秘患者94 例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各47 例。對(duì)照組男32 例，女15 例；年齡31～87 歲，平均（59.79±13.38）歲；出血類型：高血壓性腦出血3 例，基底節(jié)區(qū)出血44 例。觀察組男35 例，女12 例；年齡32～88 歲，平均（63.17±12.09）歲；出血類型：高血壓性腦出血2 例，基底節(jié)區(qū)出血44 例，腦室出血1 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲麗水市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[編號(hào)：科研倫審（2023）第（491）號(hào)]。

2 治療方法

所有患者均進(jìn)行腦內(nèi)血腫清除去骨瓣術(shù)治療。

2.1 對(duì)照組術(shù)后主要根據(jù)《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》[5]給予常規(guī)治療。甘露醇注射液（浙江國(guó)鏡藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021482）靜脈滴注，每次250 mL，每天3 次；注射用呋塞米（海南皇隆制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060659）靜脈注射，每次40 mg，每天3 次。護(hù)理干預(yù)：對(duì)患者進(jìn)行日常飲食指導(dǎo)，嚴(yán)禁進(jìn)食辛辣、刺激、味道重的食物，多食用新鮮水果蔬菜、低鹽、低脂以及粗纖維的食物，每天飲水量維持在1 500～2 000 mL；每天晚上睡前、次日清晨7 點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行腹部按摩，操作：患者取仰臥位，放松腹部，屈曲雙腿，若不能屈曲雙腿，可在患者膝下墊一軟枕幫助雙腿屈曲，雙手重疊，以患者的右下腹部位開始，沿著結(jié)腸的走向，順時(shí)針繞臍部按摩腹部，按壓深度以2 cm 為宜，每次5～10 min。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合商陸貼敷神闕穴綜合干預(yù)。取商陸粉3 g，加入適量麻油調(diào)和成丸狀，用雙層紗布包裹，待藥物變干后備用。于每晚8 點(diǎn)左右進(jìn)行貼敷治療，操作：患者取仰臥，充分暴露神闕穴，對(duì)神闕穴進(jìn)行消毒，并將藥丸放入神闕穴（臍部）內(nèi)，用小號(hào)敷料帖粘貼敷蓋。每次8 h，每天1 次，敷貼后對(duì)患者進(jìn)行腹部按摩。

2 組均治療7 d。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①排便情況。于治療前后對(duì)患者排便情況[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括排便困難、糞便性狀、排便頻率、腹脹、排便時(shí)間、下墜不盡脹感，按無、輕、中、重度分別計(jì)0～3 分，得分越高則排便越困難。②肛腸動(dòng)力學(xué)及容量感覺閾值。于治療前后采用ZGJ-D3 型肛腸壓力檢測(cè)儀（合肥奧源科技發(fā)展有限公司）于治療前后對(duì)患者肛管最大收縮壓（MSP）、肛管靜息壓（ARP）進(jìn)行檢測(cè)；采用Mano Scan 胃腸動(dòng)力學(xué)檢查系統(tǒng)（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司）對(duì)患者初始排便感覺閾值（DSV）和最大耐受閾值（MTV）進(jìn)行檢測(cè)。③糞便腸道短鏈脂肪酸。于治療前后采集患者新鮮糞便標(biāo)本3 g，采用氣相色譜-質(zhì)譜法測(cè)定糞便樣本中腸道短鏈脂肪酸（乙酸、丙酸、丁酸）水平，儀器為島津GC-2030-QP2020NX 型氣相色譜質(zhì)譜聯(lián)用儀、Agilent HP-FFAP 型氣相色譜柱。④生活質(zhì)量。于治療前后采用便秘患者生活質(zhì)量自評(píng)量表[9]對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括生理（0～12 分）、憂慮（0～48 分）、滿意度（0～20 分）、社會(huì)心理（0～32 分），得分越高則生活質(zhì)量越差。⑤臨床療效。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)治療前后比較；計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，采有χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《OMGE 臨床指南： 便秘》[6]、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床療效評(píng)估。痊愈：患者便秘癥狀消失，排便正常，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)，解便通暢；顯效：患者便秘癥狀明顯改善，排便間隔時(shí)間小于48 h，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)，解便通暢；有效：患者便秘癥狀有一定改善，排便間隔時(shí)間48～72 h，便質(zhì)稍干，解便欠暢；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療7 d 后，觀察組總有效率為91.49%，對(duì)照組為72.34%，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后便秘癥狀評(píng)分比較見表2。治療前，2 組排便困難、糞便性狀、排便頻率、腹脹、排便時(shí)間、下墜不盡脹感等評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組上述各項(xiàng)評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組排便困難、糞便性狀、排便頻率、腹脹評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）；而2 組排便時(shí)間、下墜不盡脹感評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2 組治療前后便秘癥狀評(píng)分比較（±s） 分

表2 2 組治療前后便秘癥狀評(píng)分比較（±s） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

指 標(biāo)排便困難糞便性狀排便頻率腹脹排便時(shí)間下墜不盡脹感對(duì)照組（例數(shù)=47）治療前2.11±0.67 1.95±0.51 1.94±0.57 2.33±0.64 1.90±0.62 2.27±0.72觀察組（例數(shù)=47）治療前2.07±0.64 1.98±0.56 1.98±0.63 2.31±0.60 1.95±0.66 2.19±0.68治療后0.92±0.29①②0.65±0.24①②0.72±0.27①②0.73±0.29①②1.39±0.36①1.19±0.51①治療后1.49±0.41①1.39±0.48①1.28±0.44①1.46±0.48①1.48±0.42①1.28±0.55①

4.4 2 組治療前后肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較見表3。治療前，2 組MSP、ARP 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組MSP、ARP 水平均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組MSP、ARP 水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s） kPa

表3 2 組治療前后肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s） kPa

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組 別對(duì)照組觀察組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)47 47 47 47 MSP 15.48±3.27 18.29±3.84①15.73±3.44 20.89±4.33①②ARP 7.68±1.77 10.26±2.41①7.49±1.63 12.37±2.87①②

4.5 2 組治療前后容量感覺閾值比較見表4。治療前，2 組DSV、MTV 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組DSV、MTV 水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組DSV、MTV 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后容量感覺閾值比較（±s） mL

表4 2 組治療前后容量感覺閾值比較（±s） mL

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組 別對(duì)照組觀察組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)47 47 47 47 DSV 83.29±7.94 78.89±7.34①84.02±8.43 75.48±7.21①②MTV 163.29±18.28 139.20±15.93①165.03±19.35 123.77±14.39①②

4.6 2 組治療前后短鏈脂肪酸水平比較見表5。治療前，2 組乙酸、丙酸、丁酸水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組丁酸水平均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組丁酸水平高于對(duì)照組（P＜0.05）；2 組乙酸、丙酸水平治療前后均變化不大（P＞0.05）。

表5 2 組治療前后短鏈脂肪酸水平比較（±s） μmol/g

表5 2 組治療前后短鏈脂肪酸水平比較（±s） μmol/g

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組 別對(duì)照組觀察組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)47 47 47 47乙酸15.75±3.78 16.47±4.79 15.49±3.69 17.39±4.96丙酸2.76±0.69 2.89±0.77 2.82±0.75 2.95±0.84丁酸0.97±0.28 1.42±0.41①0.95±0.24 1.74±0.46①②

4.7 2 組治療前后生活質(zhì)量自評(píng)量表評(píng)分比較見表6。治療前，2 組生理、憂慮、滿意度、社會(huì)心理評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組生活質(zhì)量自評(píng)量表各項(xiàng)評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組上述各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表6 2 組治療前后生活質(zhì)量自評(píng)量表評(píng)分比較（±s） 分

表6 2 組治療前后生活質(zhì)量自評(píng)量表評(píng)分比較（±s） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

指標(biāo)生理憂慮滿意度社會(huì)心理對(duì)照組（例數(shù)=47）治療前9.26±2.36 33.27±5.07 16.69±2.51 23.38±3.72治療后7.13±2.37①18.38±2.84①9.31±2.03①13.28±2.41①觀察組（例數(shù)=47）治療前9.17±2.65 34.41±5.59 16.37±2.36 24.09±3.89治療后3.74±1.50①②11.48±1.95①②5.68±1.77①②7.89±1.58①②

5 討論

便秘是腦出血后患者常見的并發(fā)癥，大約有90% 腦出血患者發(fā)生便秘[10]。便秘與腦出血相互影響，兩者互為因果。一方面，腦出血患者由于疾病限制，臥床、排便反射抑制、用藥、飲食改變等因素容易引發(fā)便秘；而另一方面，便秘發(fā)生后患者排便用力，使得心跳加快、血壓及顱內(nèi)壓升高，增加腦血管破裂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)或加重腦出血；且便秘發(fā)生后患者腸道對(duì)糞便中的毒素吸收增加，可引起營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙、食欲不振、電解質(zhì)紊亂、自主神經(jīng)功能紊亂等，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響[11]。腦出血術(shù)后臨床常規(guī)干預(yù)手段主要給予甘露醇、呋塞米進(jìn)行抗水腫治療，并對(duì)患者進(jìn)行飲食干預(yù)、腹部按摩等以促進(jìn)大便排空，預(yù)防便秘的發(fā)生[12]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦出血患者氣血逆亂耗損，陰陽失調(diào)，兼以情志抑郁致使氣機(jī)瘀滯，臟腑氣機(jī)升降失常，脾胃運(yùn)化失職，津枯腸燥熱結(jié)，腑氣不通，導(dǎo)致大便秘結(jié)，因此治療腦出血后便秘當(dāng)以清熱潤(rùn)腸、泄?jié)嵬ǜ瓰榛驹瓌t[13]。穴位敷貼是中醫(yī)外治法之一，主要是將相關(guān)藥物敷貼于相應(yīng)的穴位上，通過穴位吸收持續(xù)發(fā)揮藥效[14]。神闕穴即為肚臍部，為下焦之樞紐，是生命本源所在，其氣通五臟六腑，諸經(jīng)百脈，為十二經(jīng)絡(luò)之樞紐，有和胃理腸、溫陽固脫、培元固本之功效。刺激該穴可激發(fā)百脈之氣，促進(jìn)氣血運(yùn)行，調(diào)節(jié)臟腑陰陽平衡。商陸是傳統(tǒng)的瀉下逐水藥，性寒，味苦，歸肺、腎、脾、大腸經(jīng)，具有逐水消腫、通利二便、解毒散結(jié)等功效?！侗静菥V目》有云：“一人大小便秘，數(shù)日不通，用商陸搗爛，敷臍上立通?！闭J(rèn)為應(yīng)用商陸神闕穴穴位敷貼可有效改善便秘癥狀?！侗静菥V目》記載：“麻油，性甘、微寒、無毒，有潤(rùn)燥解毒作用，主治腸內(nèi)熱結(jié)，通利大小腸。”將商陸粉末采用麻油調(diào)勻有助于其藥性的發(fā)揮，增強(qiáng)潤(rùn)燥通便之效。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后總有效率高于對(duì)照組，排便困難、糞便性狀、排便頻率、腹脹評(píng)分低于對(duì)照組，說明腦出血后便秘聯(lián)合應(yīng)用商陸貼敷神闕穴的綜合干預(yù)可在一定程度上改善患者排便情況，提高臨床療效。

肛腸動(dòng)力學(xué)及容量感覺閾值是客觀反映便秘患者排便困難情況的指標(biāo)，肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)數(shù)值越低、容量感覺閾值越高，患者肛門括約肌的收縮力越差，排便越困難。腸道短鏈脂肪酸是腸道菌群分解機(jī)體消化困難碳水化合物的總產(chǎn)物，具有調(diào)節(jié)菌群平衡、改善腸道功能等功能，可有效反映患者腸道菌群和腸道功能[15]。乙酸、丙酸、丁酸是腸道黏膜細(xì)胞的主要能量來源，同時(shí)其可在一定程度上反映腸道菌群多樣性，因此三者水平變化可有效反映胃腸道功能。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組MSP、ARP 及糞便丁酸水平高于對(duì)照組，DSV、MTV 及生理、憂慮、滿意度、社會(huì)心理評(píng)分低于對(duì)照組，說明腦出血后便秘聯(lián)合應(yīng)用商陸貼敷神闕穴的綜合干預(yù)可有效提高肛門括約肌的收縮力，促進(jìn)排便及改善腸道功能，從而提高患者生活質(zhì)量。分析其機(jī)制，神闕穴位于臍部，是腹部薄弱的位置，皮下無脂肪組織，表皮角質(zhì)層薄弱，分布著豐富的動(dòng)靜脈網(wǎng)，且皮膚和筋膜、腹膜直接相連，有利于藥物有效成分彌散、吸收，可促進(jìn)藥物作用的充分發(fā)揮[16]。商陸中含有脂肪油有助于促進(jìn)患者腸道蠕動(dòng)，保護(hù)小腸黏膜；所含多糖組分有助于糞便松軟而易于排出，同時(shí)糞便質(zhì)地變松軟體積相應(yīng)增大可刺激腸壁蠕動(dòng)，縮短糞便排出時(shí)間；同時(shí)商陸中的多糖不能直接吸收，有利于腸道內(nèi)的菌群種類和數(shù)量的調(diào)節(jié)，增加糞便量，因此可刺激肛腸括約肌功能改善[17-18]。本研究治療后2 組乙酸、丙酸水平差異不顯著，可能與兩者在代謝過程中轉(zhuǎn)化為丁酸有關(guān)。

綜上，商陸貼敷神闕穴聯(lián)合常規(guī)治療可有效改善腦出血后便秘患者的便秘癥狀，提高肛門括約肌的收縮力及腸道功能，調(diào)節(jié)腸道短鏈脂肪酸水平，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。