王 莉，羅 婕，朱華衛(wèi)，梁 俐，韓成龍

（廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

內(nèi)科學是臨床醫(yī)學的重要學科，涉及內(nèi)科疾病的發(fā)生、發(fā)展、病理生理改變、臨床表現(xiàn)及診斷、治療等多個方面，綜合性強，知識覆蓋面廣，學科交叉性強。學生需要將病理學、生理學、病理生理學、診斷學、外科學、腫瘤學、醫(yī)學影像學、檢驗醫(yī)學等多學科知識融會貫通才能理解內(nèi)科學的知識點，這對于初到內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的本科生來說無疑是一個巨大的挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，很多疾病尤其是內(nèi)科學涉及的一些常見惡性腫瘤，往往需要多學科綜合治療，多學科診療（multiple disciplinary treatment，MDT）應運而生。在MDT 模式下，多個學科的專家組成一個相對固定的醫(yī)療團隊，定時定期就某一特定疾病或患者進行會診，制訂最適合患者的治療方案，使患者獲益[1-2]。MDT 教學模式是MDT 模式在教學中的拓展[3]。在內(nèi)科學教學中引入MDT教學模式，把內(nèi)科學涉及的各學科知識整合起來，有助于學生對所學內(nèi)科疾病的診治有更深入的理解?！叭髦巍苯虒W法（Sandwich 教學法）強調(diào)在理論教學中結(jié)合實踐操作訓練，通過組內(nèi)討論、組間討論和“金魚缸”式匯報討論[4]等教學環(huán)節(jié)調(diào)動學生學習積極性，讓學生參與到教學活動之中，變被動為主動。廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院內(nèi)科學教研室探索性地將MDT 教學模式與Sandwich 教學法應用于本科內(nèi)科學教學，取得了較好效果，提高了本科生分析和解決臨床問題的能力。

1 對象與方法

1.1 對象

將2021 年6 月至2022 年5 月在我院實習的60 名五年制臨床醫(yī)學專業(yè)本科生作為研究對象，隨機分為對照組（30 人）和試驗組（30 人）。對照組男16 人，女14 人；試驗組男15 人，女15 人。兩組學生在性別、入科前基礎成績與臨床技能操作考核成績等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。兩組所用教材、教學大綱、教學計劃、教學內(nèi)容以及帶教教師和帶教時間均相同。以人民衛(wèi)生出版社出版、葛均波等主編的第9 版《內(nèi)科學》作為教材；教學內(nèi)容為各系統(tǒng)惡性腫瘤，包括原發(fā)性肺癌、原發(fā)性肝癌、結(jié)直腸癌、淋巴瘤等；學生需掌握各系統(tǒng)惡性腫瘤的基礎理論知識和臨床診療規(guī)范。

表1 入科前兩組成績比較（±s）Table 1 Comparison of scores between the two groups before entrancing department（±s）

表1 入科前兩組成績比較（±s）Table 1 Comparison of scores between the two groups before entrancing department（±s）

組別臨床技能操作考核成績77.53±6.85 78.70±7.67 0.62＞0.05對照組試驗組χ2/t P基礎成績81.83±6.21 80.88±6.54 0.58＞0.05

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)的以學科為基礎的教學法，每次課2～3 學時，教師制作授課PPT，結(jié)合視頻、影像學資料、病理檢查結(jié)果、診斷依據(jù)、治療原則等講授常見內(nèi)科惡性腫瘤的流行病學、病因及發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷標準、治療原則、研究進展、臨床預后。之后，學生在帶教教師指導下完成查體、病歷書寫、診療方案制訂等工作。

1.2.2 試驗組（1）教學方式與時長。采用MDT+Sandwich 教學法，每次課2～3 學時。（2）利用臨床經(jīng)典病例教學。選取臨床上已經(jīng)過MDT 討論的兩個經(jīng)典病例進行教學。以原發(fā)性肝癌為例，課前兩周通過微信群發(fā)布一個病例，使學生了解在原發(fā)性肝癌的診治中不同學科的意見。將另一份病例作為討論病例，上傳病例基本資料及對照組學習資料（如授課PPT，肝癌的病理分型、診斷依據(jù)、影像學檢查結(jié)果以及病理科、外科、內(nèi)科、腫瘤科、影像科診治原則），供學生使用。（3）組建學習小組。采取自愿原則組建5 個學習小組（外科組、內(nèi)科組、腫瘤組、病理組、影像組），每組6 人，小組成員分別在模擬MDT 討論時扮演外科、內(nèi)科、腫瘤科、病理科及影像科醫(yī)生發(fā)言。（4） 模擬MDT+Sandwich 病例討論，并形成診療方案。各組學習與本組代表科室相關的學科知識，先組內(nèi)討論、組間討論，之后每組選一名代表進行總結(jié)匯報，并進行“金魚缸”式討論，最后確定診療方案。（5）教師點評、總結(jié)。教師提供臨床MDT 討論后得出的診療方案，與學生討論后確定的診療方案進行對比，指出不足之處，發(fā)現(xiàn)學生學習的薄弱環(huán)節(jié)，再進行針對性學習，查缺補漏。帶教教師結(jié)合患者的具體情況，指導學生查體、書寫病歷、制訂診療計劃，使學生形成完整的惡性腫瘤診療思路。

1.3 評價方法

教學結(jié)束后，對兩組進行理論考試、臨床技能操作考核與問卷調(diào)查，并對教學效果進行評價。

1.3.1 理論考試 理論考試內(nèi)容包括理論知識和病例分析兩部分，題型為客觀題（單選題）和主觀題（問答題）。利用電腦自動組卷，70%為內(nèi)科學教學大綱要求掌握的內(nèi)容，25%為要求熟悉的內(nèi)容，5%為要求了解的內(nèi)容?？荚嚱Y(jié)束后由兩名內(nèi)科學教研室教師單獨閱卷評分，兩名教師評分不一致時取平均分。授課教師不參與閱卷評分，避免因教師主觀因素導致的評分偏差。記錄所有學生的考試成績，采用百分制評分。

1.3.2 臨床技能操作考核 臨床技能操作考核在我院技能培訓中心進行，內(nèi)容為內(nèi)科四大穿刺術(shù)，包括胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)。以臨床病例的形式進行考核，給出患者基本信息、主訴和查體結(jié)果，要求學生進行必要的臨床操作?？荚嚂r間為10 分鐘，包括物品準備、技能操作及術(shù)后物品歸類處置等環(huán)節(jié)。采用我院內(nèi)科四大穿刺術(shù)評分標準進行評分。由兩名內(nèi)科學教研室教師擔任考官，單獨評分，兩名考官評分不一致時取平均分。授課教師不作為考官參與評分。

1.3.3 問卷調(diào)查 根據(jù)既往相關文獻設計內(nèi)科學教學效果評估表[5-6]，要求兩組對各自教學模式進行評價。評價內(nèi)容包括提高自主學習能力、降低課堂走神率、提高學習興趣、提高綜合分析能力、增加學習壓力等。采用匿名方式填寫，由內(nèi)科學教研室教師回收、統(tǒng)計，授課教師不參與調(diào)查問卷的回收與統(tǒng)計工作。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，采用兩獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論考試及臨床技能操作考核成績比較

實驗組理論考試及臨床技能操作考核成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 教學后兩組成績比較（±s）Table 2 Comparison of results between two groups after teaching（±s）

表2 教學后兩組成績比較（±s）Table 2 Comparison of results between two groups after teaching（±s）

對照組試驗組組別理論考試77.00±5.02 85.90±4.70 7.09＜0.01 t P臨床技能操作考核78.35±4.36 87.37±3.88 8.47＜0.01

2.2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較

發(fā)放并收回有效問卷60 份。試驗組對本組教學法的評價及總體滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）。但試驗組學習壓力較對照組明顯增加（P＜0.05），見表3。

表3 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較[n（%）]Table 3 Comparison of two groups of questionnaire survey results[n（%）]

3 討論

3.1 將MDT 教學模式引入本科內(nèi)科學教學利于學生整合知識，加深理解

MDT 是以患者為中心和個體化治療思想的集中體現(xiàn)[7]。在內(nèi)科學教學中采用MDT 教學模式有助于學生樹立規(guī)范化、個體化治療理念，拓寬學生知識面，提高學生綜合分析臨床問題能力[8-9]。本教研室采用MDT 教學模式，讓學生扮演MDT 團隊中不同科室的醫(yī)生就本學科涉及的問題闡述觀點，相互討論，確定最適合患者的治療方案。MDT 教學模式貼近內(nèi)科學臨床工作實際，通過模擬MDT 討論，把內(nèi)科學涉及的各學科知識整合起來，并運用于臨床實踐，讓學生對所學疾病的診治有更深入的理解。目前，國內(nèi)已有醫(yī)學院校將MDT 教學模式引入本科生及規(guī)培生臨床教學，并嘗試與其他教學方法，如案例教學法（CBL）、團隊教學法（TBL）相結(jié)合進行混合式教學[10-12]。浙江大學的鄧群等[13]將MDT 模式下CBL-TBL 聯(lián)合教學法應用于本科生直腸癌教學，促進了學生團隊合作，提高了學生臨床實踐能力，與我們的研究結(jié)果基本一致。

3.2 MDT+Sandwich 教學法從不同學科視角分析疾病，使學生對知識點的理解更深入

Sandwich 教學法強調(diào)討論這一中心環(huán)節(jié)，通過組內(nèi)、組間討論及討論后的總結(jié)匯報活躍課堂氣氛，調(diào)動學生學習積極性，使學生變被動為主動，以學生為中心、教師為主導，促進學生積極思考與發(fā)言。近年來，國內(nèi)外將Sandwich 教學法、Sandwich 教學法+基于問題的學習（PBL）、翻轉(zhuǎn)課堂等應用于臨床醫(yī)學專業(yè)學生教學，均取得了較好效果[14-16]。目前，尚未見將MDT+Sandwich 教學法運用于本科內(nèi)科學教學的相關報道。我們將MDT 教學模式與Sandwich 教學法相結(jié)合，讓學生全程參與教學，引導學生積極思考，使學生學會通過自主學習、查閱資料及文獻來分析、解決臨床問題，提高了學生分析問題和解決問題能力，培養(yǎng)了學生表達、溝通能力以及團隊協(xié)作能力，有效減少了學生課堂開小差的現(xiàn)象，提高了學生的學習興趣和教學效果。

MDT 教學模式和Sandwich 教學法都圍繞“討論”這一中心環(huán)節(jié)展開教學，前者強調(diào)不同學科的人員參與討論，后者強調(diào)理論和實踐相結(jié)合。討論是運用理論知識分析問題的具體表現(xiàn)，同時也是對教學效果進行評價的方式。故這兩種教學方式既有共同點又各有側(cè)重點。將二者相結(jié)合，使不同學科的人員參與組間討論，可以進一步拓展討論內(nèi)容的深度和廣度，將與內(nèi)科疾病相關的病理學、診斷學、腫瘤學、外科學、放射治療學、醫(yī)學影像學等學科知識串聯(lián)起來，使學生從不同學科的角度分析內(nèi)科學疾病，加深學生對內(nèi)科常見疾病的臨床表現(xiàn)、病理檢查、診斷方法、治療原則的理解，進而對知識的理解更加深刻。

3.3 引入多學科融合的教學模式有利于打破學科知識壁壘

教師若單純從內(nèi)科學角度講授疾病，會使學生對疾病的認識片面化。當前醫(yī)學模式需要的是全方位的醫(yī)學人才。醫(yī)學院校教師應具備將多學科知識融合的能力，以培養(yǎng)出符合臨床需要的醫(yī)學人才。但是，隨著工作時間的延長，教師對所從事學科的專業(yè)知識鉆研較深，其他學科知識相對匱乏或比較陳舊。而且，隨著年齡的增長，教師對新事物、新知識的興趣逐漸降低。將多學科融合的教學模式引入本科內(nèi)科學教學，有利于教師打破自身學科知識壁壘，不斷更新知識體系，了解各學科最新研究進展。多學科融合的教學模式避免了傳統(tǒng)教學模式的缺陷，不但促進了學生主動學習，而且有助于教師主動學習，起到教學相長的作用。

3.4 不足之處

本研究首次將MDT+Sandwich 教學法運用于本科內(nèi)科學教學，今后還需進一步優(yōu)化教學設計，平衡學習動力和學習壓力的關系，使兩種教學模式更好地融合，從而提高教學效果。目前，MDT+Sandwich 教學法在本科內(nèi)科學教學中的運用還存在以下問題：（1）學生課前要進行理論知識學習、查閱相關文獻，而把傳統(tǒng)的課堂學習移至課前，在一定程度上增加了學生學習壓力。試驗組90.00%的學生認為增加了學習壓力，明顯高于對照組的63.33%，提示我們實施該教學法需要學生具有較高的配合度、良好的心理素質(zhì)、較強的抗壓能力和適應能力，這樣才能從中獲益。（2）MDT 教學模式要求學生有一定的內(nèi)科學、外科學、影像學、病理學、腫瘤學知識基礎，雖然進入臨床實習的本科生已學習了相關課程，但是要將這些知識融會貫通仍有一定難度，而這也對帶教教師提出了更高要求。帶教教師要能融合各學科知識，課前做大量準備，定期參加相關內(nèi)容的MDT 討論，加深理解，從而更好地引導學生進行課堂討論。此外，安排教師參加相關培訓，使教師在教學中更好地將MDT 教學模式和Sandwich 教學法相結(jié)合?？紤]到大五本科生進行MDT 討論的難度較大，我們課前提供了一份經(jīng)過MDT 討論的病例供學生學習，在學生針對病例進行模擬MDT 討論后，向其提供該病例的臨床MDT 討論意見，學生通過對比了解自身的薄弱環(huán)節(jié)，便于課后自主學習，而這樣的學習也更有針對性。將MDT+Sandwich 教學法運用于本科內(nèi)科學教學取得了初步成功，考慮到規(guī)培生比本科生知識基礎更扎實，并已完成臨床實踐，有一定的臨床思維能力，我們后續(xù)擬在內(nèi)科規(guī)培生中實施這一教學法，評估其在內(nèi)科基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用價值。