孫冬麗,任行龍,馬麗霞,翟會民,聶貝貝

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)重癥監(jiān)護病房,河南 鄭州 450000)

重癥腦梗死(severe cerebral infarction,SCI)為危重疾病,搶救治療后,多數(shù)患者會存在吞咽障礙、偏癱、失語等后遺癥,出現(xiàn)進食功能障礙,進一步導致營養(yǎng)不良、影響免疫功能,引起不良預后[1]。在控制原發(fā)病基礎(chǔ)上,需對患者營養(yǎng)狀況進行有效干預,而SCI多見于中老年群體,患者胃腸動力功能減弱、抵抗力較差,腦組織損傷后加重營養(yǎng)不良風險[2]。相關(guān)研究表明,SCI患者營養(yǎng)不良發(fā)生率均較高[3]。腸內(nèi)營養(yǎng)供給為指南推薦的營養(yǎng)支持方式,但SCI患者多存在微生物菌群失調(diào)、谷氨酰胺不足,會阻礙營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用,降低腸內(nèi)營養(yǎng)支持的干預效果[4]。谷氨酰胺人體需求量較高,也是提升免疫功能的重要能量來源,如果人體內(nèi)谷氨酰胺含量不足,患者發(fā)生營養(yǎng)不良、免疫功能低下、感染,甚至病死的概率增加[5]。雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊可通過補充有益菌群,改善機體腸道微生態(tài)狀態(tài),有助于營養(yǎng)吸收及患者預后恢復[6]?；诖?本研究探討谷氨酰胺與雙歧桿菌三聯(lián)活菌聯(lián)合強化早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持在SCI患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取鄭州大學第一附屬醫(yī)院2021年10月至2023年6月收治的95例SCI患者,根據(jù)治療方案分為對照組(47例)和研究組(48例)。兩組一般資料具有可比性(P>0.05),見表1。本研究已通過鄭州大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 選取標準

1.2.1納入標準

入組患者均經(jīng)臨床診斷符合SCI診斷標準[7];發(fā)病至就診時間≤72 h;就診時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表[8]評分>15分;入組時病情穩(wěn)定;監(jiān)護人同意本研究治療方案,并簽署同意書。

1.2.2排除標準

輕癥患者;無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)供給者;存在腸道疾病、胃腸道手術(shù)史者;合并代謝類、內(nèi)分泌等嚴重疾病者;合并惡性腫瘤者;合并造血系統(tǒng)障礙者;合并重要器官器質(zhì)性損傷者;治療期間病亡者;既往存在出血性或缺血性卒中者;既往存在心肌梗死者;存在顱腦外傷或手術(shù)治療史者;就診時已存在明顯感染者;存在精神類疾病診斷史者;治療中途病亡者。

1.3 治療方法

兩組依據(jù)患者病情實施吸氧、降顱壓、減輕腦水腫、降血壓、控制血糖、抗凝、糾正水電解質(zhì)、維持微循環(huán)及營養(yǎng)腦細胞藥物等對癥支持治療。

1.3.1對照組

在對癥治療基礎(chǔ)上,接受谷氨酰胺強化早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。留置胃管,營養(yǎng)輸注泵緩慢、間歇輸注營養(yǎng)液,每隔2～3 h輸注1次,每次輸注劑量50～100 mL,營養(yǎng)液輸注過程中注意觀察患者是否出現(xiàn)反流、腹脹等情況,若有則減少單次輸注量,若無可逐步增加單次輸注量至150～180 mL,首日總營養(yǎng)液供給量不超過500 mL,隨后每日增加200～500 mL,直至達到全量,維持每日熱量攝入84～126 kJ·kg-1,氮量攝入0.20～0.24 g·kg-1。腸內(nèi)營養(yǎng)支持的同時,給予谷氨酰胺顆粒(成都力思特制藥股份有限公司生產(chǎn),國藥準字H20040245),溫水溶解后加入腸內(nèi)營養(yǎng)劑服用,每次1.0 g,每日2次,待患者恢復經(jīng)口進食后改為口服給藥。

1.3.2研究組

在對照組基礎(chǔ)上,聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊強化干預,雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊(晉城海斯制藥生產(chǎn),國藥準字S19993065,藥品規(guī)格:210 mg/粒),每次630 mg,每日3次,置于溫水中充分溶解后,再通過營養(yǎng)輸注泵給藥,于營養(yǎng)支持后服用,待患者恢復經(jīng)口進食后改為經(jīng)口飯后給藥,連續(xù)用藥4周。

兩組均連續(xù)干預4周,評估干預效果。

1.4 觀察指標

1.4.1實驗室指標

治療前(入院時)、治療2周及4周后,采集清晨空腹靜脈血3 mL,靜置30 min后上離心機(湖南凱達科學生產(chǎn),型號KL05X型),3 000 r·min-1離心10 min(離心半徑8 cm),分離血清、血漿,置于冰柜(-80 ℃)待檢。(1)腸道屏障功能指標:取血清,以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清內(nèi)毒素、D-乳酸、二胺氧化酶(diamine oxidase,DAO)水平,試劑盒均由北京中生金域提供。(2)營養(yǎng)狀態(tài)指標:取血清,以全自動的血球分析儀(日本Sysmex生產(chǎn),型號Kx 21N型)檢測血清血紅蛋白、白蛋白、總蛋白水平。(3)免疫指標:取血清,免疫比濁方法檢測血清免疫球蛋白(immunoglobulin, Ig)A、IgG。(4)腸道菌群:治療前、治療2周及4周后,取患者新鮮糞便0.5 g,振蕩、稀釋后依次接種至糞腸球菌瓊脂、MRS營養(yǎng)瓊脂平板、BS血瓊脂平板培養(yǎng)腸球菌、乳酸桿菌、雙歧桿菌,24～48 h后計算菌落對數(shù)值。

1.4.2感染發(fā)生情況

入院48 h,統(tǒng)計兩組出現(xiàn)各類感染情況,包括腸道、肺部及尿道感染等。(1)患者出現(xiàn)膿血便、黏液便、水樣便,且每日腹瀉次數(shù)達3次及以上,或可伴嘔吐、發(fā)熱、惡心等癥狀,則確診為腸道感染。(2)患者臨床出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀;出現(xiàn)肺實變體征;血常規(guī)檢測提示,白細胞計數(shù)呈異常升高狀態(tài)。具備上述任一項,且胸部X線檢查提示炎癥改變或痰液病菌培養(yǎng)出明確病原菌,則確診為肺部感染。(3)尿檢顯示,每高倍視野下白細胞個數(shù)達5個及以上,女性患者伴有尿痛、尿頻癥狀或下腹叩痛,則確診為尿道感染。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 腸道屏障功能指標

重復測量方差分析,血清DAO、內(nèi)毒素、D-乳酸水平組間-時間交互作用有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療2周及4周后,兩組血清DAO、內(nèi)毒素、D-乳酸水平呈逐漸降低趨勢,且研究組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腸道屏障功能指標比較

2.2 腸道菌群菌落數(shù)

重復測量方差分析:雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌菌落數(shù)組間-時間交互作用有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療2周及4周后,兩組雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌菌落數(shù)呈逐漸升高趨勢,且研究組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腸道菌群菌落數(shù)比較

2.3 免疫指標

重復測量方差分析:血清IgA、IgG水平組間-時間交互作用有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療2周及 4周后,兩組血清IgA、IgG水平呈逐漸升高趨勢,且研究組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組免疫指標比較

2.4 營養(yǎng)狀態(tài)指標

重復測量方差分析:血紅蛋白、白蛋白、總蛋白水平組間-時間交互作用有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療2周及4周后,兩組血紅蛋白、白蛋白、總蛋白水平呈逐漸升高趨勢,且研究組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組營養(yǎng)狀態(tài)指標比較

2.5 感染發(fā)生情況

研究組感染發(fā)生率為6.25%,低于對照組的21.28%(P<0.05)。見表6。

表6 兩組感染發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

目前,早期腸內(nèi)營養(yǎng)供給方式是SCI患者的重要營養(yǎng)支持方式,免疫營養(yǎng)物質(zhì)谷氨酰胺強化早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可糾正人體內(nèi)蛋白紊亂狀況進而提升免疫功能能[9]。既往報道表示,急性腦卒中患者腸道菌群結(jié)構(gòu)與健康人群存在明顯差異[10]。針對腦病患者,早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的同時,補充人體所需的益生菌被認為是糾正腸道菌群紊亂、優(yōu)化患者胃腸道功能、改善營養(yǎng)吸收的有效措施[11]。

本研究在SCI患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持中增加益生菌雙歧桿菌三聯(lián)活菌,結(jié)果顯示,治療2周及4周后,研究組乳腸球菌、酸桿菌、雙歧桿菌菌落數(shù)高于對照組,血清D-乳酸、內(nèi)毒素、DAO水平低于對照組,與陳蓉等[12]研究結(jié)果一致,表明腸內(nèi)營養(yǎng)支持中增加雙歧桿菌三聯(lián)活菌可有效改善腸道菌群失調(diào),恢復腸道屏障功能。D-乳酸、內(nèi)毒素、DAO是評估腸道屏障的常用指標[13]。本研究通過補充雙歧桿菌三聯(lián)活可直接靶向補充長型的雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌,協(xié)同其他腸道有益菌群黏附于腸黏膜表面形成完整生物學屏障,阻斷病菌侵襲,且益生菌大量釋放乳酸,經(jīng)發(fā)酵生成大量酸性產(chǎn)物,下調(diào)腸道pH值,創(chuàng)造適宜酸性環(huán)境,加強物質(zhì)消化吸收,并利用有害菌群的pH敏感性,抑制其增殖,調(diào)節(jié)腸道微生物生態(tài)平衡[14]。

另有研究證實,通過補充益生菌還能提升IgA等免疫因子水平,提高機體抵抗力[15]。本研究結(jié)果顯示,治療2周及4周后,研究組IgA、IgG、血紅蛋白、總蛋白、白蛋白均高于對照組,提示增加雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊有助于提高免疫功能,提升機體營養(yǎng)狀態(tài)。SCI患者因機體修復需求,代謝速率增快、蛋白呈高分解狀態(tài),但因進食障礙影響營養(yǎng)吸收,導致需求及供給失衡,營養(yǎng)不良風險較高[16]。雖然在早期營養(yǎng)支持中補充谷氨酰胺可提高蛋白質(zhì)的合成,減少肌肉對機體蛋白質(zhì)的消耗,一定程度上能改善患者的營養(yǎng)不良狀況,但早期腸內(nèi)營養(yǎng)補充效果高度依賴于患者胃腸道消化、吸收及運動功能,對于存在微生物失衡的SCI患者,增加雙歧桿菌三聯(lián)活菌干預可及時調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)狀態(tài),修復腸黏膜結(jié)構(gòu)及功能的完整性,有助于腸道功能的恢復,促進物質(zhì)吸收,進而為機體代謝提供能量,降低營養(yǎng)不良風險,這對減少腸道、肺部感染也具有積極作用[14]。

4 結(jié)論

谷氨酰胺與雙歧桿菌三聯(lián)活菌聯(lián)合強化早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可調(diào)節(jié)SCI患者腸道微生物狀態(tài)及屏障功能,有助于增加機體免疫調(diào)節(jié)能力,減少感染發(fā)生。但SCI患者病情嚴重,預后恢復時間較長,本研究干預時間仍較短,下一步還需延長干預周期以探究谷氨酰胺與雙歧桿菌三聯(lián)活菌聯(lián)合強化早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對患者遠期預后的影響。