甘靜雯，鞏亞楠

101101 北京市通州區(qū)梨園鎮(zhèn)梨園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2017 年《北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于印發(fā)北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效管理指導方案的通知》［1］文件提出，要規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本服務(wù)項目，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效管理及考核制度，激發(fā)人員服務(wù)活力，提高基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與效率。目前大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施績效管理，但在實際考核過程中僅注重考核，未納入績效管理理念?？冃Э己耸强冃Ч芾淼囊环N手段，績效管理則是貫穿于組織整個人力資源管理體系，從戰(zhàn)略管理、目標管理到績效管理，涵蓋并超越了傳統(tǒng)意義上的績效考核的概念，是一種提高員工績效和開發(fā)團隊、個體潛能，使組織不斷獲得成功的管理思想［2］。通過查閱相關(guān)參考文獻，對北京市通州區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在實際績效管理中將大量的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生指標納入績效考核，一般分為工作數(shù)量、工作質(zhì)量、滿意度等維度，考核結(jié)果僅與獎勵性工資結(jié)合，而忽略了方案指標體系設(shè)計不合理、考核方案不適時修改、人員工作缺乏積極性、對績效管理滿意度低等問題［3-4］，其他地區(qū)也存在以上問題［5-6］。并未達到績效管理的目的，績效管理的理論價值與實際運行效果之間存在著明顯的背離問題［7-9］。

本課題組采用專家研討法確定了績效管理方案，通過德爾菲專家咨詢法確定了國家基本公共衛(wèi)生考核指標和權(quán)重，從績效管理的概念、方案、實施過程與改進方面探索績效管理體系，制定《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部績效管理手冊》（以下簡稱手冊），并在4 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應用，評價其應用效果，為今后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立科學的績效管理體系提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 手冊制訂

2019 年本課題組對北京市通州區(qū)18 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的中心崗位設(shè)置、考核指標與權(quán)重、績效反饋與改進等方面績效管理現(xiàn)狀進行基線調(diào)查；將全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照地理位置和經(jīng)濟發(fā)展水平劃分為三大區(qū)域：城市區(qū)、城鄉(xiāng)接合區(qū)、郊區(qū)，先分層后對層內(nèi)進行PPS 抽樣，結(jié)合是否設(shè)立病房，最終選取4 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員和患者進行問卷調(diào)查，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)領(lǐng)導和從事績效管理的工作人員進行訪談，發(fā)現(xiàn)存在考核指標不符合工作實際、基本公共衛(wèi)生權(quán)重遠低于基本醫(yī)療、激勵性不強等問題。

通過德爾菲專家咨詢法確定績效管理實施效果的評價指標。遴選18 名專家進行專家研討，其中社區(qū)衛(wèi)生管理中心和公共衛(wèi)生科主任2 名，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任或副主任4 名，績效考核工作負責人4 名以及基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)工作負責人8 名，通過2 輪研討初步確定績效管理實施效果的評價指標。邀請15 名專家進行德爾菲專家咨詢，其中8 名專家工作年限在20 年以上，占53.3%；學歷以本科學歷為主（10 名），占66.7%；職稱以正高級職稱為主（7 名），占46.7%；涵蓋醫(yī)院管理、公共衛(wèi)生、全科醫(yī)學、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和績效管理相關(guān)領(lǐng)域。本研究通過微信將初步設(shè)計的績效管理體系發(fā)送給專家，第一輪專家咨詢，根據(jù)專家意見修改指標，并就不符合篩選標準和意見差異較大的指標與專家溝通，針對改進后的指標體系進行第二輪函詢。兩輪專家咨詢，積極系數(shù)均為100.0%；對專家的熟悉程度和判斷依據(jù)進行打分，最終兩輪的熟悉程度綜合得分均為0.863 分，判斷依據(jù)綜合得分分別為0.905 分和0.900 分，權(quán)威系數(shù)分別為0.884 和0.882，說明專家咨詢結(jié)果較可靠。兩輪的總變異系數(shù)分別為0.194 和0.174；說明第二輪專家之間的分歧減少，變異性變小。采用Kendall's W 系數(shù)進行檢驗統(tǒng)計，專家咨詢結(jié)果P＜0.001，通過顯著性檢驗，說明專家協(xié)調(diào)程度較好。經(jīng)兩輪專家咨詢，根據(jù)專家咨詢結(jié)合和課題組意見，最終確定6 個一級指標（服務(wù)數(shù)量、服務(wù)利用、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)務(wù)人員績效評價、患者滿意度和目標管理），34 個二級指標。課題組根據(jù)調(diào)查結(jié)果完善績效管理體系并制定手冊，包括績效管理概念、績效管理方案、績效管理實施過程和持續(xù)改進內(nèi)容，其中考核指標體系包括崗位管理、目標管理（科室和個人目標）、組織管理、服務(wù)數(shù)量（31 個一級指標、939 個二級指標）、服務(wù)質(zhì)量（11 個一級指標、34 個二級指標、70 個三級指標）、醫(yī)德醫(yī)風、勞動紀律和滿意度（2 個一級指標、8 個二級指標、46 個三級指標）方面。4 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)該手冊并結(jié)合自身實際工作情況，制定內(nèi)部績效管理方案并應用1 年。

1.2 手冊應用效果評價

2021 年對績效管理應用效果進行評價，服務(wù)數(shù)量、服務(wù)利用和服務(wù)質(zhì)量數(shù)據(jù)來源于中心內(nèi)部業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)以及北京市常規(guī)監(jiān)測系統(tǒng)、婦幼二期系統(tǒng)、區(qū)衛(wèi)生健康委員會年終考核數(shù)據(jù)和日常考核工作記錄。醫(yī)務(wù)人員績效評價和患者滿意度數(shù)據(jù)來源于問卷調(diào)查結(jié)果。2019 年5—6 月（手冊應用前）和2021 年1—2 月（手冊應用后）分別對4 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員和患者進行現(xiàn)場問卷調(diào)查，前后兩次調(diào)查方式統(tǒng)一，醫(yī)務(wù)人員自行填寫《北京市通州區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績效管理現(xiàn)狀調(diào)查問卷（醫(yī)務(wù)人員）》，調(diào)查員在規(guī)定日期內(nèi)收回問卷，先后分別共調(diào)查490 名和512 名，有效問卷分別為464份和476 份，有效率分別為94.7%和93.0%。通過預調(diào)查，依據(jù)抽樣理論，確定每所中心就診患者的樣本量為128例，4所中心共512例，考慮到實際調(diào)查過程中數(shù)據(jù)缺失、無應答等問題，將樣本量定為752 例，調(diào)查員現(xiàn)場協(xié)助患者填寫《北京市通州區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者滿意度》問卷，先后樣本量不變，兩次有效問卷分別為720 份和714 份，有效率分別為95.7%和95.0%。

1.3 質(zhì)量控制

調(diào)查前對調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓，醫(yī)務(wù)人員為對調(diào)查時間段內(nèi)所有在崗職工進行調(diào)查，患者納入標準為在中心1 年內(nèi)至少有2 次就診記錄的患者和至少滿足其中一項要求的患者：建立健康檔案、患有慢性病（高血壓或糖尿?。⒑炗喖裔t(yī)簽約協(xié)議書的患者。排除標準為聽力或眼睛有障礙的患者，堅持不接受調(diào)查的患者。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用EpiData 3.1 軟件進行數(shù)據(jù)雙錄入，采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。等級資料比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 服務(wù)數(shù)量、服務(wù)利用和服務(wù)質(zhì)量

在重點工作服務(wù)數(shù)量方面，4 所中心新增家庭醫(yī)生簽約人數(shù)、高血壓和糖尿病規(guī)范管理人數(shù)均有所增加，總體分別增長了32.1%、22.1%和20.3%；在服務(wù)利用方面，高血壓、糖尿病規(guī)范化管理率、血壓和血糖控制率（1 所中心因人口數(shù)量增加，導致略有下降）、兒童和孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、家庭醫(yī)生簽約率和嚴重精神障礙患者規(guī)范化管理率均為增長狀態(tài)，總體分別增長了1.4%、9.4%、0.8%、1.4%、1.3%、2.4%、12.3%和1.2%；在服務(wù)質(zhì)量方面，病歷書寫合格率、處方合格率、老年人體檢真實率、家醫(yī)簽約協(xié)議書真實率均有不同程度的提升，總體分別增長4.1%、3.6%、6.5%和3.1%，見表1。與全區(qū)平均水平對比發(fā)現(xiàn)，除新增家庭醫(yī)生簽約人數(shù)增長率、家庭醫(yī)生簽約率、老年人體檢真實率低于全區(qū)水平，其余指標均高于全區(qū)水平，見表2。

表2 4 所中心與全區(qū)數(shù)據(jù)對比分析Table 2 Comparative analysis of data between the 4 centers and the whole region

2.2 醫(yī)務(wù)人員績效管理評價

績效管理實施前后，醫(yī)務(wù)人員工資與工作量、中心發(fā)展目標認知、科室發(fā)展目標認知、個人本職工作重點、指標設(shè)計是否符合實際工作、考核指標權(quán)重值設(shè)置合理性、二次分配合理性、績效考核結(jié)果了解程度、激勵性評價、績效考核改進情況、績效管理水平評價、績效管理總體滿意度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。醫(yī)務(wù)人員認為工資與工作量匹配程度越來越高，認為比較匹配和非常匹配的占46.4%，上升了29.8%；了解中心發(fā)展目標、科室發(fā)展目標和個人本職工作重點的分別占79.6%、89.5%和97.9%，認知率均較實施前有所增長，分別上升了15.6%、13.2%和2.6%；在指標設(shè)計方面72.5%醫(yī)務(wù)人員認為考核指標符合實際工作，較實施前上升了20.6%；醫(yī)務(wù)人員認為指標權(quán)重值和科室、站二次績效分配合理性增強，僅分別有17.7%和11.1%人員認為不合理；醫(yī)務(wù)人員對績效考核結(jié)果了解程度越來越高，僅有15.7%人員不了解，下降了12.4%；關(guān)于激勵性評價方面，醫(yī)務(wù)人員認為激勵性越來越強，67.5%人員認為激勵性較強，較實施前增加了18.3%；對于績效考核改進情況，醫(yī)務(wù)人員認為改進效果明顯，占60.7%，增加了18.1%；對績效管理水平的認可度略有提高，54.2%人員評價較高；績效管理總體滿意度有所提高，比較滿意和非常滿意占50.2%，上升了11.8%。

表3 醫(yī)務(wù)人員對績效管理實施前后的差異性比較Table 3 Comparison of differences before and after the implementation of performance management by medical personnel

2.3 患者滿意度

對患者進行問卷調(diào)查，先后2 次調(diào)查主要以女性為主，分別占60.8%和51.1%；年齡50 歲以上人群最多，分別占80.0%和76.6%，年齡≥65 歲的分別占42.5%和45.7%，績效管理實施前后，患者對慢性病管理、兒童健康管理、老年人健康管理、醫(yī)務(wù)人員水平和就診結(jié)果的滿意度，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。居民對慢性病管理、兒童健康管理、老年人健康管理服務(wù)、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和就診結(jié)果方面的滿意度均有不同程度的提高，其中慢性病管理服務(wù)滿意度顯著增長，持比較滿意和很滿意的占93.9%，上升了18.0%；實施后兒童健康管理服務(wù)滿意度達99.0%；老年人健康管理服務(wù)、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和就診結(jié)果的滿意度分別為上升了0.4%、0.9%和0.4%（表4）。

表4 患者對績效管理實施前后滿意度方面的差異性比較Table 4 Difference comparison of patients' satisfaction before and after implementation of performance management

2.4 目標管理

區(qū)級年終績效考核方面：與2019 年對比，2020 年區(qū)級年終績效考核結(jié)果顯示排名全區(qū)靠前的除梨園中心排名未變，其余中心名次均提高，尤其大杜社中心提高了10 個名次，位居全區(qū)第二名。工資薪酬方面：2020年在崗職工、醫(yī)生、護士、預防保健人員年人均收入為18.8、22.6、18.1 和17.4 萬元，較全區(qū)人均收入分別提高了4.7、8.7、4.4 萬元和3.9 萬元，較上年度分別增長了5.2%、7.6%、8.4%和10.4%。

3 討論

為盡可能全面客觀地評價績效管理體系應用效果，本研究采用德爾菲專家咨詢法確定效果評價指標，包括實施績效管理前后4 所中心工作數(shù)量、質(zhì)量等情況；醫(yī)務(wù)人員對績效管理的評價和滿意度，患者的滿意度、健康水平等情況，對績效管理應用效果進行綜合測評，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該績效管理體系取得了一定的效果，今后課題組會繼續(xù)收集數(shù)據(jù)評價該體系的應用情況并不斷完善體系，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績效管理實踐提供可靠的依據(jù)［10］。

3.1 實施多維度績效管理，提高了服務(wù)效率

調(diào)查結(jié)果顯示4 所中心應用績效管理體系后在服務(wù)數(shù)量、服務(wù)利用和服務(wù)質(zhì)量指標均有不同程度提高，且絕大多數(shù)指標增長程度高于全區(qū)平均水平。這主要因為本研究制定績效管理方案，從崗位管理、目標管理、組織管理、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風、勞動紀律和滿意度方面確定考核指標體系，樹立績效管理理念，從績效計劃制定、績效輔導溝通、績效考核評價、考核結(jié)果應用與反饋4 個方面進行績效管理，并遵循PDCA 循環(huán)原則，根據(jù)考核結(jié)果存在的問題，不斷完善績效管理。通過實施該方案，中心提高了醫(yī)務(wù)人員工作積極性，公共衛(wèi)生工作量有所增長，尤其家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為重點工作較實施前提高較快［11］；提升了醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，服務(wù)記錄的規(guī)范性和真實性略有提高，這與凌文靜等［12］、任玉翠［13］的研究結(jié)果一致。此外，各中心根據(jù)區(qū)級工作要求，結(jié)果中心實際情況，制定了工作目標，進一步推動各項工作的發(fā)展，增強了綜合競爭力，2020 年3 所中心區(qū)級考核成績明顯提升。

3.2 加強績效管理科學性，提高了醫(yī)務(wù)人員積極性和滿意度

2020 年再次對醫(yī)務(wù)人員進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該績效管理方案在指標設(shè)定、權(quán)重值和科室內(nèi)部績效分配更具合理性，能夠科學評價工作，體現(xiàn)了自己的工作價值：根據(jù)KPI 原則，專家對考核指標進行論證，剔除煩瑣、不重要的指標，減輕醫(yī)務(wù)人員考核壓力；調(diào)查中有83.8%的醫(yī)務(wù)人員認為績效與工資掛鉤會產(chǎn)生比較好的激勵效果，針對薪酬不滿意的崗位人員，調(diào)整當量值，提升完成時間長、難度大、風險性高的工作當量，如口腔科、中醫(yī)科、放射科，降低人力耗費少、難度低的崗位當量，如實驗室檢查科室。同時該體系落實了“增、獎、補”政策：4 所中心的績效獎金每人提高了800 元，全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生人員分別每月享有200 元和100 元補助；面對政策性變化和新型冠狀病毒感染疫情期間產(chǎn)生的新任務(wù)，特制定了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績效考核方案，設(shè)立了新型冠狀病毒感染疫情防控工作指標及當量，疫苗接種當量、核酸采樣補助等專項獎勵，醫(yī)務(wù)人員工資水平有所增長，更能帶動其積極性［14］，這與于勇等［15］、徐玉菲等［16］的研究相一致。在本課題首次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)職工滿意度與職稱相關(guān)，該方案設(shè)立職稱系數(shù)，根據(jù)職稱高低進行獎勵；同時特制定了《衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員高級專業(yè)技術(shù)資格評審辦法》，根據(jù)個人工作數(shù)量、質(zhì)量、科研等情況評定職稱。為了更好地順利開展工作，發(fā)揮中層干部力量，設(shè)立職務(wù)補貼。每季度根據(jù)中層干部工作完成情況，對其進行獎懲。定期征求職工意見，適時調(diào)整當量值以提高醫(yī)務(wù)人員積極性，保證各項工作高質(zhì)量完成；提高進修人員待遇，鼓勵員工學習各項技能，提升自身水平。在整個績效管理運行過程中，中心更注重中心與個人目標共同發(fā)展，有考核必反饋，讓每位醫(yī)務(wù)人員都能了解自己的業(yè)績和不足，定期征求其意見，不斷改進績效管理辦法，明顯提升了其滿意度，這與徐建德等［17］、任玉翠等［18］研究結(jié)果一致。但由于新型冠狀病毒感染疫情防控工作，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心充分發(fā)揮了基層網(wǎng)底作用，其工作量大幅度增加，而工資與工作量匹配度并未得到絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認可，直接影響了醫(yī)務(wù)人員對績效管理的總體滿意度，接下來課題組需進一步完善績效管理，繼續(xù)探討薪酬與工作量的匹配程度，提升其滿意度。

3.3 改善服務(wù)水平，促進了患者滿意度提升

調(diào)查結(jié)果顯示績效管理實施后，患者對中心的慢性病管理、兒童健康管理、老年人健康管理、醫(yī)務(wù)人員水平和就診結(jié)果的滿意度均提升，說明科學的績效管理能夠促進工作開展，作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，績效管理的目的就是為了提高醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平，更好地為轄區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，做好健康守門人的角色。這主要因為該體系在考核指標設(shè)計上更注重服務(wù)效果評價，提高了血壓、血糖控制率和居民滿意度等指標的權(quán)值，直接對表揚和投訴事件進行金額獎懲，規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員行為；另外，方案中設(shè)立目標管理，將中心整體目標與科室和個人目標相結(jié)合，向員工提供學習機會促進個人成長，提升其工作技能和健康管理水平，能為居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，從而提高了居民對慢性病管理、兒童健康管理等各項工作和醫(yī)務(wù)人員的滿意度，這與張培培等［19］、鄧洢等［20］的研究結(jié)果一致。

3.4 展望

課題組制定《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效管理手冊》，包括績效管理概念、績效管理方案、績效管理實施過程和持續(xù)改進內(nèi)容，詳細介紹了每部分的實施過程，實現(xiàn)從績效考評到績效管理的轉(zhuǎn)化。4 所中心以該手冊為指南，結(jié)合調(diào)查中存在的個性問題及實際工作開展情況，制定各中心內(nèi)部績效管理方案，在制定過程中需多次征求職工意見，并遵循PDCA 循環(huán)原則，根據(jù)考核結(jié)果存在的問題，結(jié)合內(nèi)外部環(huán)境變化不斷完善績效管理方案。通過對這4 所中心實施績效管理前后進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方案取得了一定的效果，但在目標管理、考核結(jié)果反饋方面還需不斷改進，讓每位公共衛(wèi)生人員都能了解自己的業(yè)績和不足，個人與中心共同發(fā)展，提升其滿意度。經(jīng)過不同經(jīng)濟發(fā)展水平的中心論證，該方案適用于平原地區(qū)且具有一定職工數(shù)量的中心，可推廣至城市、城鄉(xiāng)接合和郊區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

本文局限性：本文4 所中心應用績效管理體系的時間為1 年，時間偏短，在今后繼續(xù)追蹤中心該體系的應用情況，并持續(xù)改進，不斷完善體系，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績效管理實踐提供可靠的依據(jù)。

作者貢獻：甘靜雯負責論文的選題和構(gòu)思；鞏亞楠負責文獻檢索，數(shù)據(jù)收集與分析以及論文的撰寫，對文章整體負責。

本文無利益沖突。