張琛,李圓圓,梁歡歡,李惠珍,?？赏?邢玉榮

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 體檢中心,河南 鄭州 450052)

血脂異常通常指血漿中總膽固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein,LDL-C)、甘油三酯(triglyceride,TG)的升高和/或高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein ,HDL-C)的降低[1]。隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活方式的改變,血脂異常已成為患者中常見的慢性病,常與心血管疾病、肥胖、糖尿病等多種疾病并發(fā)[2]。研究資料表明,生活方式干預(yù)中的飲食干預(yù)可以降低脂肪的堆積。運(yùn)動(dòng)干預(yù)中的有氧運(yùn)動(dòng)可以消耗脂肪,改善胰島素抵抗?！暗刂泻ｎ愋惋嬍场敝傅氖菍?duì)人體有益的,具有豐富的營養(yǎng)但不油膩的飲食[3]。

動(dòng)機(jī)性訪談[4]是以患者為中心,通過幫助患者發(fā)現(xiàn)改變不良行為的潛在動(dòng)機(jī)及能力,解決患者產(chǎn)生不良行為的矛盾心理,從而形成良好生活方式的一種訪談技能。其目的是幫助患者進(jìn)一步解決問題,協(xié)助患者,從而讓其進(jìn)一步了解自己,發(fā)現(xiàn)自身存在的不良內(nèi)在動(dòng)機(jī),在此加以轉(zhuǎn)變,有助于患者形成健康行為[5]。動(dòng)機(jī)性訪談在其他疾病中得到了應(yīng)用,但由于人群、飲食習(xí)慣及訪談內(nèi)容的差異性,國內(nèi)仍缺乏有效的動(dòng)機(jī)性訪談在血脂異?；颊咧械膽?yīng)用,血脂異常的患者健康飲食及運(yùn)動(dòng)的依從性較低,所以急需找到提高其健康生活方式依從性的方法。本文將動(dòng)機(jī)性訪談應(yīng)用到血脂異?；颊咧?評(píng)估其應(yīng)用效果,旨在改善血脂異常患者的不良生活方式,提高其健康行為水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2021年11月至2022年2月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院體檢中心建立健康檔案的30～60歲患者,且符合血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn),原因?yàn)橹星嗄暄惓５陌l(fā)病率較未成年人及老年人高。根據(jù)本研究預(yù)實(shí)驗(yàn)中患者主要結(jié)局指標(biāo)血脂水平,計(jì)算得樣本量為51?？紤]10%的失訪率以及完整的資料,最終本研究確定每組患者為56例,共112例的樣本量。

本研究共選取112例血脂異常患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組56例,對(duì)照組56例。研究表明,動(dòng)機(jī)性訪談的干預(yù)時(shí)間為3～12個(gè)月[6-7],因此,本研究選擇在體檢結(jié)束后、取體檢報(bào)告時(shí)、患者復(fù)查時(shí)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談。

納入標(biāo)準(zhǔn):符合中國血脂管理指南(2023年)的血脂異常標(biāo)準(zhǔn)[8];知情同意并愿意配合本研究;有智能手機(jī),會(huì)使用微信。

排除標(biāo)準(zhǔn):存在認(rèn)知障礙的患者;正在參加其他研究者;有嚴(yán)重軀體疾病的患者。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組

對(duì)照組患者接受常規(guī)的健康教育,在領(lǐng)取體檢報(bào)告及復(fù)查時(shí)進(jìn)行科學(xué)的健康教育和飲食指導(dǎo),由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的研究人員根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo);發(fā)放《血脂異常防治知識(shí)手冊(cè)》《慢性病健康知識(shí)手冊(cè)》。對(duì)照組血脂異?；颊呓邮艹Ｒ?guī)電話隨訪,每月月末隨訪1次,共隨訪6次。隨訪這一環(huán)節(jié)極為重要,隨訪的主要目的是為患者排憂解難,解答患者心中存在的問題,例如在運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)注意的事項(xiàng);提高患者的認(rèn)知度,解決其在健康飲食中存在的問題,普及患者的健康教育知識(shí)。

1.2.2干預(yù)組

干預(yù)組患者在常規(guī)健康宣教的基礎(chǔ)上接受進(jìn)一步干預(yù),在疾病應(yīng)對(duì)過程中綜合考慮各方面因素,調(diào)研在這一過程中存在的主要問題,有針對(duì)性地制定干預(yù)計(jì)劃,所制定的動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)計(jì)劃需循序漸進(jìn)科學(xué)進(jìn)行,具體分為3次,每次干預(yù)時(shí)間為30～40 min。

第1次訪談:體檢結(jié)束后當(dāng)天下午進(jìn)行。發(fā)放《血脂異常防治知識(shí)手冊(cè)》《慢性病健康知識(shí)手冊(cè)》,并進(jìn)行講解。本次干預(yù)的目的是確保了解血脂異?；颊叩膶?shí)際情況,與其進(jìn)行深入交談,了解患者的內(nèi)心想法,從而與其構(gòu)建良好的合作關(guān)系。從訪談內(nèi)容這一角度入手,在訪談之前進(jìn)行前期準(zhǔn)備工作,制定詳細(xì)的訪談內(nèi)容,其內(nèi)容緊緊圍繞著患者本身,了解患者的患病情況;此外,對(duì)患者的日常行為習(xí)慣以及在疾病應(yīng)對(duì)過程中存在的問題進(jìn)行調(diào)研,采訪患者本人,了解患者的感受;同時(shí),進(jìn)行精準(zhǔn)測(cè)量,了解患者在過去一段時(shí)間內(nèi)的運(yùn)動(dòng)以及飲食情況,時(shí)間為期1個(gè)月,這是最為基本的調(diào)查內(nèi)容;在訪談過程中,由于已與患者建立了良好的信任關(guān)系,患者也會(huì)主動(dòng)訴說自己在干預(yù)實(shí)施過程中存在的問題,在此需有意識(shí)地對(duì)患者進(jìn)行引導(dǎo),將訪談內(nèi)容鎖定在飲食與運(yùn)動(dòng)兩方面。這有利于幫助患者解決問題,讓患者有意識(shí)地深入了解自己在運(yùn)動(dòng)或飲食過程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤;此外,引導(dǎo)患者主動(dòng)思考。分析高糖高脂飲食及缺乏運(yùn)動(dòng)對(duì)健康所帶來的影響,并告知患者健康飲食和運(yùn)動(dòng)鍛煉所帶來的益處,如堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉和健康飲食可有效改善血脂水平;有氧運(yùn)動(dòng)每周3～5次,每次30～60 min。

第2次訪談:領(lǐng)取體檢報(bào)告當(dāng)天進(jìn)行。訪談的目的是為了幫助血脂異?；颊呓鉀Q問題,與其深入交流,鼓勵(lì)患者說出自己在實(shí)際運(yùn)動(dòng)鍛煉中以及飲食中遇到的問題。這有利于幫助患者改變?cè)械牟唤】敌袨榱?xí)慣,提高患者的認(rèn)知度,利于患者主動(dòng)思考解決問題的方式。在訪談過程中,研究者綜合考慮各方面因素,切實(shí)履行職責(zé),可以提出開放性問題幫助患者去思考。同時(shí),可設(shè)置閉合性問題,兩者相結(jié)合去提問。(1)在日常生活中,想知曉您是否在鍛煉時(shí)遇到問題,實(shí)際遇到的問題是什么?(2)您是否想要改變這種不良行為習(xí)慣,如不想改變是因?yàn)橛惺裁搭檻]嗎?(3)為了實(shí)現(xiàn)最終目的,您的選擇有哪些?(4)為了改變?cè)械牟涣忌盍?xí)慣,您是否想做出努力?具體會(huì)做些什么?(5)您希望達(dá)到什么樣的成效?想知曉您所期望的理想狀況。(6)如果做出了改變,您認(rèn)為這是否有助于疾病的恢復(fù),具體有什么好處?(7)在下一階段中需要切實(shí)解決的問題是什么?這一系列問答有助于患者進(jìn)一步了解自身,能夠深入的權(quán)衡利弊,意識(shí)到改變問題行為的優(yōu)勢(shì),從而下定決心去改變。傾聽患者的內(nèi)心想法,對(duì)患者所呈現(xiàn)的行為給予肯定,讓患者放下內(nèi)心戒備,主動(dòng)訴說自己的實(shí)際想法。此外,研究者與患者深入交流,共同論述行為改變的優(yōu)勢(shì),從而提出最為合適的解決方案?？偠灾?讓患者充分意識(shí)到改變自身行為的好處,只有這樣才能讓患者下定決心去改變。

第3次訪談:領(lǐng)取體檢報(bào)告后3個(gè)月復(fù)查時(shí)進(jìn)行。本次訪談的主要內(nèi)容是與患者確定行為改變的方案,確定最終的執(zhí)行規(guī)劃。對(duì)于患者來說,其依據(jù)最終制定的方案可確立1個(gè)可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo),在此與研究者深入討論,共同制定合適方案。將方案及時(shí)記錄,有助于患者及時(shí)參考,了解情況。同時(shí),訪談?wù)吲c患者保持聯(lián)系,當(dāng)患者存在問題時(shí)為其解除困惑,從而增強(qiáng)患者的信心,這有助于繼續(xù)實(shí)施行動(dòng)方案。本研究對(duì)納入人群的血脂異常患者給予免費(fèi)的血脂檢測(cè),以提高血脂異?；颊叩姆e極性和良好的依從性。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

本研究的干預(yù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)為TG、LDL-C及HDL-C?？崭?fàn)顟B(tài)下取靜脈血送至醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室用羅氏Cobas-702全自動(dòng)生化免疫分析儀進(jìn)行血脂指標(biāo)的檢測(cè),根據(jù)中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版) 將HDL-C值<1.0 mmol·L-1列為降低;將LDL-C值范圍在3.4～4.1 mmol·L-1、TG值范圍在1.70～2.30 mmol·L-1列為邊緣升高;將LDL-C值>4.1 mmol·L-1、TG>2.3 mmol·L-1列為升高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

1.5 資料收集

本研究所收集的資料由2個(gè)經(jīng)過培訓(xùn)的體檢科護(hù)師進(jìn)行收集,分別在干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月收集兩組患者的LDL-C、HDL-C及TG。在患者產(chǎn)生疑問時(shí),護(hù)士及時(shí)給予解答,以保證本研究的順利進(jìn)行。

1.6 質(zhì)量控制

本研究的質(zhì)量控制主要涉及在研究設(shè)計(jì)階段、研究實(shí)施階段及統(tǒng)計(jì)分析階段。(1)研究者在設(shè)計(jì)階段請(qǐng)教具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)的主任護(hù)師,深入臨床發(fā)現(xiàn)血脂異?；颊咚嬖诘纳罘绞絾栴}。(2)研究者在實(shí)施階段與血脂異?；颊哌M(jìn)行深入交流,從而更好地為其進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談,改變其對(duì)不良行為的態(tài)度。(3)研究者在統(tǒng)計(jì)分析階段,請(qǐng)教相關(guān)專家,核實(shí)結(jié)果,從而減少誤差。

2 結(jié)果

干預(yù)前兩組血脂異常患者的TG、LDL-C、HDL-C差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)6個(gè)月后兩組TG、LDL-C、HDL-C比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后TG、LDL-C、HDL-C比較

3 討論

本研究結(jié)果表明,動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)血脂異?；颊吒淖儾涣忌罘绞接行?。分析原因可能為:動(dòng)機(jī)性訪談可以提高血脂異?；颊摺暗刂泻ｏ嬍场钡姆e極性,通過了解高糖高脂飲食對(duì)身體的危害,更容易接受健康的“地中海飲食”,從而使患者血脂水平改善;動(dòng)機(jī)性訪談通過讓患者意識(shí)到有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)身體的益處,增加了血脂異?；颊邔?duì)有氧運(yùn)動(dòng)的積極性,通過有氧運(yùn)動(dòng)消耗體內(nèi)脂肪,從而使患者血脂水平改善。此外,動(dòng)機(jī)性訪談已在國外的戒煙[9]、健康行為[10]、青少年口腔健康[11]、心力衰竭[12]中得到了廣泛應(yīng)用。在國內(nèi)的肝癌、慢性阻塞性肺疾病、抑郁癥、糖尿病中得到了廣泛應(yīng)用,蔣維等[13]對(duì)原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行基于動(dòng)機(jī)性訪談的心理干預(yù),結(jié)果表明其可有效改善不良情緒及創(chuàng)傷后成長水平,提高肝癌患者的心理適應(yīng)水平和生活質(zhì)量;向邱等[14]的研究表明,動(dòng)機(jī)性訪談可以有效提高慢性阻塞性肺疾病患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉依從性,降低其焦慮抑郁的發(fā)生率;劉紅丹等[15]通過對(duì)食管同步Dx-pH檢查患者進(jìn)行基于動(dòng)機(jī)性訪談的干預(yù)措施,有效提高了患者對(duì)監(jiān)測(cè)的依從性;朱淑瑤等[16]對(duì)肺癌化療患者進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談的干預(yù),證實(shí)了動(dòng)機(jī)性訪談可以有效提高肺癌化療患者的自我管理能力。

動(dòng)機(jī)性訪談可以有效降低血脂異常患者的TG、LDL-C水平,提高其HDL-C水平。分析原因可能與以下幾個(gè)方面相關(guān):基于動(dòng)機(jī)性訪談的干預(yù)方案通過一系列的提問,幫助患者思考其在生活方式中存在的問題;基于動(dòng)機(jī)性訪談的干預(yù)方案提高了血脂異?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)鍛煉及健康飲食的依從性,從而改善了患者的血脂水平;基于動(dòng)機(jī)性訪談的干預(yù)方案提高了血脂異?；颊叩慕】狄庾R(shí);研究人員通過在研究過程中對(duì)依從性低的患者進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo),實(shí)現(xiàn)了飲食與運(yùn)動(dòng)鍛煉依從性的最大化。血脂異常由于缺乏明顯的主觀癥狀,往往被患者忽視。血脂異常由于血液變得黏稠,可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化,從而使冠狀動(dòng)脈的血流量劇減,心肌細(xì)胞缺血缺氧,導(dǎo)致冠心病的發(fā)生;其破壞血管彈性,導(dǎo)致患者血壓升高;血脂異常導(dǎo)致肥胖,而肥胖是產(chǎn)生胰島素抵抗的原因,血脂異常間接導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生,危害極大。

4 結(jié)論

基于動(dòng)機(jī)性訪談的干預(yù)方案可以降低血脂異?；颊叩腡G、LDL-C水平,提高其HDL-C水平,對(duì)血脂異?；颊哂行А１狙芯績H在河南省一家醫(yī)院實(shí)施,未來將在多中心應(yīng)用,以驗(yàn)證動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)血脂異?；颊叩淖饔?且本研究參與人群多為漢族,未來將納入有不同飲食習(xí)慣的民族,以驗(yàn)證本研究的可行性。